病案首页主要诊断的选择原则课件
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病案首页主要诊断的选择PPT精选文档
程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 七、中毒 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，
临床表现为其他诊断。
8
八、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、 且无其他治疗出院的
原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将 影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情 况等）写入其他诊断。
9
九、主要手术及操作
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对 应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、 风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称 栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术 、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主 要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）， 后依时间顺序逐行填写其他操作。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治 目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治
疗时，则该并发症作为主要诊断。
4
二、住院过程中出现比入院诊断更为严重 的并发症或疾病时，按以下原则选择主要 诊断
四、产科的主要诊断
选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应当由
妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数 、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
7
五、多部位损伤 以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主
要诊断。 六、多部位灼伤 以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等
10
THANK YOU
11
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行 确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为 主要诊断。
临床表现为其他诊断。
8
八、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、 且无其他治疗出院的
原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将 影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情 况等）写入其他诊断。
9
九、主要手术及操作
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对 应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、 风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称 栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术 、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主 要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）， 后依时间顺序逐行填写其他操作。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治 目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治
疗时，则该并发症作为主要诊断。
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二、住院过程中出现比入院诊断更为严重 的并发症或疾病时，按以下原则选择主要 诊断
四、产科的主要诊断
选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应当由
妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数 、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
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五、多部位损伤 以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主
要诊断。 六、多部位灼伤 以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等
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THANK YOU
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（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行 确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为 主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则ppt课件
准统一（字段与字典）。病案首页主要 诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、 统计报表、医疗服务监管等重要统计元 素。电子病历病案首页质量标志着一个 医院的管理水平，更能客观、真实、准 确地反映一个医院的医疗质量
.
为什么首页诊疗信息重要
德国DRGs 付费实例
.
病案首页数据常见问题
诊疗信息
2
基本信息
1 漏项 缺项
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
.
三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
不可以笼统填写车祸、外伤等。应. 当填写损伤外部原因、中毒物质名称和 标准分类编码。
手术及操作
.
➢增加了“是否有出院31天内再住院计划”
➢增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项 目.
3.费用信息
.
首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作
.
统计管理信息
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国标
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付 .
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
.
为什么首页诊疗信息重要
德国DRGs 付费实例
.
病案首页数据常见问题
诊疗信息
2
基本信息
1 漏项 缺项
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
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三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
不可以笼统填写车祸、外伤等。应. 当填写损伤外部原因、中毒物质名称和 标准分类编码。
手术及操作
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➢增加了“是否有出院31天内再住院计划”
➢增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项 目.
3.费用信息
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首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作
.
统计管理信息
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国标
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付 .
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
疾病诊断与主要诊断的选择原则医学PPT课件
DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍 疾病诊断与主要诊断的选择原则
1
DRGs，DRGs-PPS 相关情况介绍
2
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院诊断 为基础，综合考虑手术、操作、并发症 （合并症）、年龄、性别以及出院转归 等诸多因素影响，对病例进行分类和组 合。
疾病分类是根据疾病的病因、病 理、临床表现和解剖位置等特征，将 疾病分门别类，使其成为一个有序的 组合。
14
疾病命名与疾病分类的关系
国际疾病分类不是标准的疾病命名：
医师书写疾病诊断可以参照疾病分类中 的分类条目：
15
正确规范的疾病诊断构成： 病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 左上肺 鳞状细胞 癌 部位 病理 临床表现 脑膜 炎 部位 临床表现
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
2.一个名称有不同的几种疾病
例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一是指骨炎
3.以人名或地名命名疾病
例如：唐氏综合症 克山病
4.随意命名疾病
例如：闸门综合征、盆底综合征。
5.与国际上命名有冲突的特定含义命名
例如：颈椎病、乳腺增生。
13
分类
分类是根据事物的某种外部或内在特征将 事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作 ，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行 之有效的手段。
16
3.诊断不完整 医师在填写诊断名称时的要求： 例：肺癌 准确性、完整性和规范性 部位欠具体 应避免不正确的出院诊断 缺少病理 1.诊断不规范 4.（ 缺术后并发症的描述 1）使用英文缩写，例如：TB、DM等 例：术后出血 （ 2）自创疾病名称：功血、单白、单核等 5.缺诊断必要成份的描述 2.诊断欠全面 例：心肌梗死 急性阑尾炎 缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性” （缺：高血压病） 等成份的描述
1
DRGs，DRGs-PPS 相关情况介绍
2
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院诊断 为基础，综合考虑手术、操作、并发症 （合并症）、年龄、性别以及出院转归 等诸多因素影响，对病例进行分类和组 合。
疾病分类是根据疾病的病因、病 理、临床表现和解剖位置等特征，将 疾病分门别类，使其成为一个有序的 组合。
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疾病命名与疾病分类的关系
国际疾病分类不是标准的疾病命名：
医师书写疾病诊断可以参照疾病分类中 的分类条目：
15
正确规范的疾病诊断构成： 病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 左上肺 鳞状细胞 癌 部位 病理 临床表现 脑膜 炎 部位 临床表现
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
2.一个名称有不同的几种疾病
例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一是指骨炎
3.以人名或地名命名疾病
例如：唐氏综合症 克山病
4.随意命名疾病
例如：闸门综合征、盆底综合征。
5.与国际上命名有冲突的特定含义命名
例如：颈椎病、乳腺增生。
13
分类
分类是根据事物的某种外部或内在特征将 事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作 ，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行 之有效的手段。
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3.诊断不完整 医师在填写诊断名称时的要求： 例：肺癌 准确性、完整性和规范性 部位欠具体 应避免不正确的出院诊断 缺少病理 1.诊断不规范 4.（ 缺术后并发症的描述 1）使用英文缩写，例如：TB、DM等 例：术后出血 （ 2）自创疾病名称：功血、单白、单核等 5.缺诊断必要成份的描述 2.诊断欠全面 例：心肌梗死 急性阑尾炎 缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性” （缺：高血压病） 等成份的描述
病历首页数据与主要诊断ppt课件(1)
（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要 依据 ）
14
病案首页诊疗项目填写 指南
15
病案首页主要诊疗项目• 诊断 1、主要诊断2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 • 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作
16
病案首页其它诊疗项目
• 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 • 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医
1
漏项 缺项 填写不准 确
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填漏项
诊断及手术操作的正确编 码
10
首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报
编
码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
11
填报病案首页涉及的 部门人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务
准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》
responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核
病历首页数据与主要诊断
1
个人简介
• • • • • • •
副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作13年 北大医院病案统计编目室 管理工作13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所DRGs项目组 专家 联系电话：13701328172
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病案首页诊疗项目填写 指南
15
病案首页主要诊疗项目• 诊断 1、主要诊断2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 • 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作
16
病案首页其它诊疗项目
• 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 • 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医
1
漏项 缺项 填写不准 确
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填漏项
诊断及手术操作的正确编 码
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首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报
编
码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
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填报病案首页涉及的 部门人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务
准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》
responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核
病历首页数据与主要诊断
1
个人简介
• • • • • • •
副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作13年 北大医院病案统计编目室 管理工作13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所DRGs项目组 专家 联系电话：13701328172
正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt
4
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
33
6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
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6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
疾病诊断与主要诊断的选择原则ppt课件(1)
主要诊断的选择原则
细则 一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一 般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某 个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选 择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死
3.诊断不完整 例：肺癌 部位欠具体 缺少病理 4.缺术后并发症的描述 例：术后出血 5.缺诊断必要成份的描述 例：心肌梗死 缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性” 等成份的描述
主要诊断的选择原则
总则： 就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者 健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的 疾病作为主要情况。 例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术 选择:扁桃体腺样体肥大 例2、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞 选择:急性心肌梗塞
影响DRGs分组付费的主要内容
病案首页主要诊断的选择 病案首页主要手术操作的选择 时间消耗（住院日）
费用消耗（住院费）
手术级别（难度指标） 病例分型（难度指标）
DRG组数（专业分布指标）
影响PPS付款最重要的因素
1、疾病种类？并发症和伴随症多少？轻重？ 2、主要诊断选写正确与否？ 3、附加诊断多少？轻重？
DRGs-重要作用
DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为 一类，其分类基础是患者的主要诊断，在此基 础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症 等情况。若进行手术治疗，手术种类又成为分 组的重要因素，伴随疾病、年龄、新生儿体重、 昏迷时间、是否死亡等。因此，疾病诊断和编 码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付 DRGs组别的依据。
病案首页主要诊断的选择原则(PPT37页)【40页】
主要诊断的选择原则
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。
正确例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤 3.尿道的损伤
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
主要诊断的选择原则
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
例二
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
主要诊断的选择原则
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
主要诊断的选择原则
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
主要诊断的选择原则
正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。
正确例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤 3.尿道的损伤
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
主要诊断的选择原则
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
例二
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
主要诊断的选择原则
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
主要诊断的选择原则
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
主要诊断的选择原则
正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
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主要诊断选择顺序
疾病诊断选择顺序： ——危及生命疾病优先 ——治疗情况优先 ——病因优先 ——急性疾病优先 ——特异性情况优先
9
相关概念
其它诊断：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发 症和伴随症等。 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一 种疾病，后者为前者的并发症。 合并症：指一种疾病在发展过程中出现另外一种 或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起 的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院 后新发生或新发现的。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
诊断名称构成要素
病因 +
部位 + 病理 + 临床表现 结核性 胸膜 炎 左上肺 鳞状细胞癌
多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分
医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为 准确编码打基础
详细正确的诊断，才有准确的编码
出院诊断 急性透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 复发性心肌梗死 疾病编码 I21.0 I21.4 I22.9
其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴 随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页 其它诊断栏目内。
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
下列情况应当写入其他诊断
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现 病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生 或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及 预后有影响的既往疾病。
世界卫生组织和我国卫生部规定，当就 诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时， 需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
.标准规范空 缺 .数据口径不 统一 .数据输入错 误 .数据传输错 误 ……
首页质量的高低
决定数据是宝藏还是垃 圾
没有统一的标准，就没有高质量的数据
明确病案首页数据填写人员职责
《病历书写基本规范》中对医疗机构及其临床医 生（第一责任人）、编码员（充当翻译角色）及 信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎
手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术
主要诊断的选择
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，应选择
临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断为主要诊断。 出院诊断
主要诊断
其他诊断
系统性红斑狼疮可能性大
原发性高血压
主要诊断的选择
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍
不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断
抽搐原因待查
主要诊断的选择
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且
本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主 要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断
慢性心力衰竭急性加重
主要诊断的选择
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断。
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住
院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、 中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影 响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断的选择
（一）主要诊断一般是患者的住院理由，原则上应选择本次住院
对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。
例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述， 因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、 “心内膜下”编码不一样。
主要诊断的应用
1、统计分类 （形成疾病、手术谱）
2、医疗管理 （合理用药、临床路径） 3、流行学病 （疾病预防） 4、医疗付费 （DRGs） 提高疾病分类质量是保护医院利益
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医院评审要求
4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效。
首页问题 原因分析