病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。
医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。
鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。
医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。
重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。
医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。
2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。
以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。
在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。
并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。
手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。
3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。
手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。
手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。
以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。
医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
住院病案首页主要诊断选择(2016年版)
案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断 手术操作：
出院诊断 鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎 鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术
2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
病案首页“主要诊断选择”考题及答案
病案首页“主要诊断选择”考题及答案1.患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院，既往诊断高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
主要诊断应选择: （）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、心功能IV级C、心力衰竭(正确答案)D、高血压2.患者4年前测血糖发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，长期使用优泌乐25R胰岛素（早20u晚20u皮下注射）、消渴丸治疗，未正规监测血糖。
2月余前患者无明显诱因出现口干，时有肢端麻木、刺痛感不适，为求进一步诊治入院。
入院后下肢血管超声示:双下肢动脉粥样硬化、双下肢静脉未见明显异常。
24小时尿蛋白无异常。
周围神经感觉阈值测定示双下肢神经感觉正常。
治疗上给予降糖（胰岛素泵诺和灵R针持续皮下泵入、其他短效胰岛素难以控制予以优泌乐25针、阿卡波糖餐）、治疗周围神经、营养神经、抗动脉硬化、治疗糖尿病下肢病变（中药熏洗）等对症支持治疗。
现好转出院。
主要诊断应选择:（）A、2型糖尿病B、2型糖尿病性周围神经病(正确答案)C、下肢动脉粥样硬化3.患者女性，66岁，因车祸后头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右颧骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断应选择（）A、右眼视神经挫伤B、右颧骨骨折(正确答案)C、头部外伤D、车祸4.患者女性，胸痛入院，10年前确诊乳腺癌，既往诊断冠心病、高血压，入院后确诊急性前壁心肌梗死，经抢救无效死亡。
主要诊断应选择:（）A、乳腺恶性肿瘤B、乳房恶性肿瘤个人史C、急性前壁心肌梗死(正确答案)D、冠状动脉粥样硬化性心脏病5.患者男性，60岁，以肺炎收入院。
既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级。
入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，抗炎治疗好转，后出现急性前壁心肌梗死，家属拒绝介入治疗，经保守治疗无好转，患者死亡。
主要诊断应选择:（）A、葡萄球菌性肺炎(正确答案)B、冠状动脉粥样硬化性心脏病C、急性前壁心肌梗死D、高血压3级6.患者男性，63岁，30余年前诊断乙型肝炎，原发性肝癌7年余，肝癌术后5年，复发2年余，本次为行阶段化疗栓塞治疗入院。
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病案首页主要诊断的选择
焦建军
［摘要］介绍并分析了病案首页主要诊断数据采集现状，阐述了正确选择和填写病案首页主要诊断的重要性。
同时还介绍了如何正确选择主要诊断，明确了主要诊断的定义，主要诊断选择的原则。
此外，还介绍了一些在正确选择主要诊断方面的一些体会。
这些内容旨在针对目前主要诊断的状况及存在的问题进行分析，以帮助医务人员在工作中正确填写主要诊断。
病案首页； 主要诊断； 诊断相关组预定额付费； 医院评价
Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓＪＩＡＯ Ｊｉａｎ－ｊｕｎＦｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４ ，Ｃｈｉｎａ．
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄａｔａ ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ， ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｉｌｌｉｎｇ ｏｕｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｆｒｏｍ ｐａｇｅ ｗｅｒｅ ｅｘｐｏｕｎｄｅｄ． Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ， ｈｏｗ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ， ｃｌｅａｒ ａｎｄ ｄｅｆｉｎｉｔｅ ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｒｕｌｅ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ． Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｓｏｍｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｎ ｈｏｗ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ． Ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｓｅ， ｔｈａｔ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｓｓｉｓｔｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ．
Ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ； Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ＤＲＧｓ－ＰＰＳ３３； Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １０００－６６７２． ２０１１．１１． ００８
北京大学医学部“９８５工程”二期建设项目（９８５２０５９８９）
１０００３４ 北京大学第一医院
・８３３・
＠＠［１］卫生部医政司．卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 ［Ｚ］．２００１．
＠＠［２］卫生部医政司．病历书写基本规范（试行）［Ｚ］．２００２．＠＠［３］王文达，达汉玲，秦安京．主要诊断选择与编码的分析［Ｊ口］．中 国病案，２００８，９（１２）： ２１－２２．
＠＠［４］杨杰，张静，彭清连．国际疾病分类ＩＣＤ－１０编码与病案首页主 要疾病诊断［Ｊ］．中国医学工程，２００６，１４（１）： １０９－１１１．＠＠［５］吕茹玲，叶雪存．病案首页中疾病诊断选择存在的问题［Ｊ］．中 国病案，２００６，７（１２）： ２４－２６．
＠＠［６］陶春莲，陈丹霞，林甦儿，等．病案首页填写中主要诊断选择存 在的问题及对策［Ｊ］．中国病案，２００４，５（２）： ３７－３９．
＠＠［７］简伟研，胡牧，崔涛．运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效 评价初探［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００６，２２（１１）： ７３６－７３９．＠＠［８］澳大利亚健康与福利协会．国家健康数据字典［Ｍ］．第十五 版．北京：中国标准出版社，２０１０．
＠＠［９］美国医疗保险和医疗补助服务中心（ＣＭＳ）及美国国家健康统计 中心（ＮＣＨＳ）．ＩＣＤ－１０－ＣＭ编码与报告的官方指南［Ｒ］．２０１１．
２０１１－０７－１７。