电子病历
电子病历的查阅和使用流程
电子病历的查阅和使用流程1. 什么是电子病历电子病历是指使用电子设备记录、存储、查阅和使用患者医疗信息的一种健康信息技术。
它取代了传统的纸质病历，提高了医疗机构的效率和患者的就诊体验。
2. 电子病历的优势•便捷性：电子病历可以在医疗机构内部网络中实现快速查阅和共享，避免了传统病历的纸质传递和寻找的过程。
•安全性：电子病历可以通过权限设置，只允许授权人员查阅和修改，确保信息的保密性。
•准确性：电子病历的信息录入可以通过自动化的方式进行，减少了人为错误的发生。
•可搜索：电子病历可以通过关键词搜索功能快速定位到需要的信息，提高了医疗工作的效率。
3. 电子病历的查阅流程电子病历的查阅流程一般分为以下几个步骤：3.1 登录系统首先，使用授权账号和密码登录医疗机构的电子病历系统。
不同的医疗机构可能有不同的登录方式，例如使用智能医疗卡、指纹识别等。
3.2 选择患者在登录后的系统界面上，可以通过患者的基本信息（如姓名、身份证号码等）或者就诊号等方式，选择需要查阅的患者。
3.3 查看病历信息一旦选择了患者，系统会显示该患者的病历信息。
病历信息通常包括患者的个人信息、就诊记录、诊断信息、用药信息等。
3.4 深入了解病历信息在查看病历信息的过程中，可以点击相应的记录进行深入的了解和查看，如查看具体的检查报告、检验结果、医嘱等。
4. 电子病历的使用流程除了查阅病历信息外，电子病历还具备其他功能，例如录入新的病历信息、修改更新患者信息等。
下面是电子病历的使用流程：4.1 录入新的病历信息在系统中，医生可以根据患者来访的目的，点击相应的按钮开始录入新的病历信息。
录入过程中，要按照系统规定的格式和要求填写相应的内容，如主诉、现病史、既往史等。
4.2 修改更新患者信息若患者的基本信息发生变化，如地址、电话等，医疗人员可以在系统中修改和更新患者的信息。
4.3 签署和审核病历信息医疗人员在录入或修改完患者的病历信息后，需要对其进行审核和签署，以确保信息的准确性和合规性。
电子病历系统介绍
电子病历系统介绍电子病历系统是指将传统纸质病历转化为电子形式的一种信息化管理系统。
它通过随时随地的数据记录、查询、共享、传递等功能，提高了医疗机构的工作效率、信息安全性和医疗质量，对于实现医疗信息化建设具有重要意义。
以下将详细介绍电子病历系统的优势、结构和应用等方面信息。
首先，电子病历系统的优势显而易见。
一方面，电子化的记录和查询方式方便快捷，不仅减少了病历的查阅时间，提高了医疗机构工作效率，还有效避免了传统纸质病历易于丢失、损坏等问题。
另一方面，电子病历系统能够对病历进行多角度、多维度的分析和评估，促进医疗机构的质量管理，提高医疗质量和安全。
其次，电子病历系统通常包括三部分结构，即前端数据采集、中间数据存储和后端数据查询与分析。
前端数据采集是指医护人员通过电子设备（例如电脑、平板电脑、智能手机等）将患者的各项信息输入到系统中。
中间数据存储是指将患者的病历数据存储在数据库中，确保数据的安全性和完整性。
后端数据查询与分析是指医护人员通过系统查询和分析患者的病历信息，从而做出诊断和治疗决策。
这三部分结构的合理设计和协同工作，是电子病历系统能够高效运行和发挥作用的关键。
此外，电子病历系统还有多种应用。
首先，它可以实现医疗信息共享。
不同医生和医疗机构之间可以共享患者的病历信息，便于协作诊疗和知识分享。
在紧急情况下，也可以方便地查看患者的过往病历，提供更准确的救治措施。
其次，电子病历系统还可以为医疗机构的决策提供数据支持。
通过对大量病历数据进行分析，可以发现疾病的流行规律和趋势，为医疗机构的管理和规划提供科学依据。
另外，电子病历系统还能够为患者提供便利的就诊服务。
患者可以通过在线预约、在线查看诊断结果等功能，优化就诊流程，提高就诊体验。
然而，电子病历系统也存在一些挑战和问题。
首先，尽管有大量的病历数据输入和存储，但是系统的一些功能和界面设计仍有待改进。
一些医护人员可能需要时间来适应电子化工作环境，这可能会带来一定的阻力。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
电子病历系统介绍
电子病历系统介绍随着科技的快速发展，医疗信息化已经成为医疗行业的主流趋势。
而电子病历系统作为医疗信息化的重要组成部分，其在现代医疗系统中具有不可替代的作用。
本文将从以下几个方面来介绍电子病历系统的特点、用途及其带来的好处。
一、电子病历系统介绍1. 定义电子病历系统是通过计算机技术将医疗机构中患者病历、诊断、治疗等信息电子化，以便于医生诊治、管理及患者卫生档案建立、查询、管理的全电子化信息管理系统。
2. 特点电子病历系统具有如下特点：（1）电子化：病历、诊断、治疗等信息全部电子化。
（2）全面性：包括患者病历、诊断、检查、治疗等全部信息。
（3）实时性：医务人员能够随时查看患者记录的信息。
（4）安全性：电子病历系统依靠密码等技术来保证患者信息的保密性。
（5）互联网化：多个医院之间可以共享患者病历信息。
3. 用途电子病历系统主要用于以下方面：（1）存储患者信息：病历、检查报告、检验报告等信息全部存储在电子病历系统中。
（2）医生查看患者信息：医生可以随时查看患者的病历信息、检查报告和检验报告，并据此为患者开具处方。
（3）流程管理：电子病历系统可以为医院内部流程管理提供支持，如挂号、预约、检查等。
（4）决策支持：电子病历系统可以依据患者信息提供科学的医疗决策支持，提高医疗水平和效率。
（5）管理与分析：电子病历系统可以对医院内部数据进行统计、分析和报告，为医院管理者提供决策支持。
二、电子病历系统的优点1. 提高医生诊疗水平电子病历系统可以将患者的病历、检查报告和检验报告等信息整合在一起，方便医生查看和分析。
此外，电子病历系统可以自动提示医生可能存在的问题，并提供科学的治疗方案，提高医生的诊疗水平。
2. 提高医院效率电子病历系统可以简化医院内部流程，提高医院的效率。
例如，患者可以通过电子病历系统自行预约挂号，减少了医院的人力投入，提高了医院的效率。
3. 降低医疗成本电子病历系统可以自动进行患者信息录入，避免了人为录入误差。
电子病历功能说明
电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。
它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。
以下是电子病历的功能说明。
1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。
医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。
2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。
电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。
4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。
通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。
5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。
采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。
6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。
同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。
7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。
这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。
总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。
随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。
电子病历流程
电子病历流程电子病历是指利用电子信息技术手段记录、存储、传输和利用患者的临床医疗信息的一种电子化记录方式。
它的出现不仅提高了医疗信息的准确性和完整性，也方便了医务人员对患者的管理和治疗。
电子病历流程是指在医疗机构中，从患者就诊到病历录入、管理和利用的全过程。
下面我们就来详细了解一下电子病历的流程。
首先，患者就诊。
患者到医疗机构就诊时，工作人员会为患者建立电子病历档案。
这个过程包括患者的基本信息录入，如姓名、性别、年龄、联系方式等，以及患者的病情描述和病史记录。
这些信息的录入可以通过医疗信息系统进行，也可以由医务人员手动录入。
在这一步，要确保患者信息的准确性和完整性，以便后续的诊疗和管理。
其次，医生诊断。
当患者的基本信息和病史记录完成后，医生会进行初步的诊断和治疗。
在这个过程中，医生会根据患者的症状和体征，结合实验室检查和影像学检查等结果，对患者的病情进行进一步的评估和诊断。
在这一步，电子病历起到了记录和辅助诊断的作用，医生可以通过电子病历系统查阅患者的历史病历和检查结果，为诊断和治疗提供参考依据。
然后，医生开具处方。
在完成诊断后，医生会根据患者的病情开具相应的处方。
这些处方包括药物的名称、用量、用法和注意事项等。
在电子病历系统中，医生可以直接开具电子处方，并将其与患者的病历信息关联起来，方便药房和患者进行后续的取药和用药管理。
接着，药房发药。
患者拿着医生开具的处方到药房取药。
在电子病历系统中，药房工作人员可以根据患者的电子处方，为患者配药。
在这个过程中，药房会将配药的信息录入到电子病历系统中，以便医生和患者进行后续的用药管理和跟踪。
最后，病历管理和利用。
在患者就诊和治疗完成后，电子病历会被归档和管理起来。
医疗机构会对电子病历进行定期的整理和归档，以便日后的查阅和利用。
同时，电子病历也可以作为医疗质量管理和医疗信息统计的重要依据，为医疗机构的管理和决策提供支持。
总之，电子病历流程涵盖了患者就诊、医生诊断、处方开具、药房发药以及病历管理和利用等多个环节。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。
电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。
目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。
患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。
二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。
电子病历标准
电子病历标准电子病历是指利用计算机技术和电子信息技术对患者的临床医疗信息进行采集、存储、传输和处理的一种电子化医疗记录。
随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为现代医疗信息化建设的重要组成部分。
为了保障电子病历的质量和安全，制定了一系列的电子病历标准，以规范电子病历的内容、格式、管理和应用。
首先，电子病历标准要求电子病历的内容应当完整、准确、规范。
医疗机构在记录患者的临床信息时，应当按照一定的规范和标准进行，包括患者的基本信息、病史、诊断信息、治疗方案、用药情况等内容。
同时，电子病历的内容应当符合医学术语和表达习惯，便于医务人员之间的交流和理解，避免信息的误解和错误。
其次，电子病历标准要求电子病历的格式应当统一、规范。
电子病历的格式包括文字、图片、影像等多种形式，要求医疗机构在记录和存储电子病历时，应当采用统一的格式和标准，以便于信息的检索和管理。
此外，电子病历的格式还要求符合信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露。
再次，电子病历标准要求电子病历的管理应当规范、安全。
医疗机构在使用电子病历系统时，应当建立健全的电子病历管理制度，包括电子病历的采集、录入、修改、查询、打印、存储等环节，确保电子病历的完整性和安全性。
同时，医疗机构还应当加强对医务人员的电子病历操作培训，提高其对电子病历管理规范的认识和遵守。
最后，电子病历标准要求电子病历的应用应当科学、合理。
电子病历作为临床医疗信息的重要载体，应当在临床医疗实践中得到科学合理的应用，提高医疗质量和效率。
同时，医疗机构还应当加强对电子病历系统的维护和更新，确保其与医疗信息化的发展保持同步。
总之，电子病历标准的制定和执行对于提高医疗信息化水平、保障患者的医疗安全和隐私保护具有重要意义。
医疗机构和医务人员应当严格按照电子病历标准的要求进行操作和管理，确保电子病历的质量和安全，为患者提供更加优质的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3）20世纪60年代，Weed改进了病历 的机构，他提出以问题为中心的病 历结构SOAP。
指定几个问题，每个问题都以S（主
观类，如主诉）O（客观类，临床发 现）A（评估类，检验结果、诊断）P （计划类，治疗和处理）单独表述。 病历更标准化、有序化，且更能反映 医护人员描述疾病的思路。但这种病 历需要通过加强训练才能运用。
1996年3月4日 S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。 A：轻微支气管炎。
问题2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。 O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。无 肺不张现象，轻微心率失常。 A：轻微心率失常。 1996年3月4日 S：轻微呼吸短促。 O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。 A：无呼吸困难。
它们的区别在于记录的时间长度及范围。 a. 时间长度 EMR 和 EPR : 历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录) EHR：一生 (接近于健康档案) b. 范围 EMR: 基于医疗活动 EHR: 医疗摘要，以及非医学因素
电子病历目的 纸质病历: 探索和发现问题 信息的初级利用，最主要的受益人是病人 和医师 电子病历:解决问题
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他 医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从 而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、 护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己 创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年 月顺序记录所有病人的就诊情况。20世 纪初（1907年）创立了以一个病人为一 个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定 的最基本数据。它是现代病历的基本框 架。
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促， 大便颜色正常。 检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg, 脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。 Hg 82g/L。
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率 （ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L， 大便隐血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象， 轻微心率失常。
电子化病历的名称：
EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)
EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record)
CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).
（2）结构化文本输入
• 在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和 良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化 模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。 • 非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号 都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构 中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生 只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的 HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信 号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支 持。
三、EPR模型的结构化
• 符合《病历书写暂行规定》 • 不同科室，病历内容不同，所以模板也 有别。 • 可用通用的EPR模型 • 用表格表示：固定、部分可变、完全动 态
四、EPR的数据录入
（1）自然语言处理 文本数据： 自然语言的自由文本输入。通过自然 语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。 也可通过自然语言识别系统（如OCR、语 音识别）输入。
2、病历描述的格式
1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体 温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目 前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支 气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林 可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h, 血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。
3）以问题为中心类型 问题1：急性支气管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温 39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每 日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便 颜色正常。 检 查 ： 轻 微干罗音 ，血 压 160/95mmHg,脉搏82次/min。每日 服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大 便隐血测试。
2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。 大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体 温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患 急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血 可能是阿司匹林所致。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研
究；治疗与操作的监测。 （3）教育与培训。
（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预
防与治疗、流行病学研究以及人群健康分
析方法。
（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对
已有的和潜在的危害公众健康的因素进行
及时有效的管理和决策。
（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析， 病例组合分析。 （7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理 ，成本管理，报告及出版物，营销战略，企 业风险管理。 （8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府 机构；基金组织。
使用病历的目的 1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研 究，评定医护质量，药品售后监 督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医 保，支持费用管理等）。
（2）病历简史 1）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个 目标： 准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。 着重疾病的描述。
当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
发生什么或将要为病人做什么的信息积累。
二、电子病历内容
• • • • • • • 静态信息：纸质病历的全部信息。 动态信息：疾病发展过程中产生。 门急症电子病历 住院电子病历 个人电子病历 社区电子病历 远程医疗电子病历
第三节 电子病历的实现
一、电子病历相关技术
• • • • • • • 数据库与数据库管理系统 通信与网络技术 数据交换技术与术语标准 安全技术 数据挖掘技术 图像处理技术 与其它系统集成的接口技术
问题3：大便颜色深黑 1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。 O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：大便颜色正常。 O：大便隐血检查。 A：无消化道出血症状。 P：维持每日服用阿司匹林32mg。
（3）电子病历的概括水平具有广泛意义， 也就是说，一些专门的信息，比如图像，
临床指南或支持决策的方法都不是电子病
历本身特定的组成部分；应该能够在标准 的交互界面为其它专门系统提供接口。
（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。
（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统
计机构及其它实体提供临床信息。 （6）电子病历是一个长期的，关于病人将要
二、电子病历的编码及标准化
(一) HL7 医院电子信息交换标准： • HL7 3.0版结合了XML • 病历信息分三级结构:
– 描述病历头部信息一级结构 – 描述病历各组成节二级结构 – 描述具体内容三级结构
（二）DICOM3.0－医学数字化影像通信标 准 （三）HIPAA－安全标准 HIPAA美国健康保险及责任法案 （四）ASTM相关标准 美国材料与实验协会 E3.11、E1238-94 临床与化验检验信息交 换的标准
电子病历特征：
（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的
自身信息，而且要向所有参与医疗保健活 动的人提供相关信息，如社区保健、急诊 服务、远程医疗等。 这一点不同于以医疗机构为中心的历次
就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。
（2）包含的信息：
观测结果-已经发生了什么 处臵-决定应该做些什么 保健计划-将来应该做些什么
（3）电子化病历 在医疗信息系统中病历数据存储在非 纸的电子化介质中称电子化病历。 电子病历（CPR、EMR）应是电子化病 历的高级形式，是有关病人的健康和医 护情况的终身电子信息。是病人完整的、 集成的信息。电子病历不仅信息载体电 子化、多媒体化，且提供超越纸质病历 的服务功能。
纸质病历与电子化病历的各自优点：
•三种病历格式比较： •以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势 •以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病 历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训 练，只在临床记录中有人运用。 •多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。