5Y-2W-2H表单及鱼刺图
鱼骨图与5Why培训
人员 – 程序相互作用
•程序被很好的沟通 •监管 •不适当的表现被纠正 •现场手把手培训
鱼骨模板
类别
问题描述
影响分级
• •
适用于鱼骨根因分析 使用该表格可以对造成事件的原因进行影响分级 以判断制定整改方案的必要性
事件原因影响分级
高
中 低 无
1 2
必须制定改善行动
应当制定改善行动 可能需要改善行动 本次事件不需改善行动
?
这是与人机工程相关伤害吗?
鱼骨示例
类别 1
原因 1 原因 2
二级原因 1
类别 2
原因 1 原因 2 原因 3
二级原因 1
原因 3
二级原因 1
原因 1 原因 2 原因 3 原因 4
原因 1 原因 2
二级原因 1
事件及明显原 因描述
原因 1
类别 4 类别 5 类别 3
类别，原因，次要原因若适用
鱼骨架构
•
时间日期 地点 班次 加班工作 正常的还是非正常的工作 涉及人员 涉及的设备和工艺 环境条件
事故描述应按照时间顺序描述从事故开始至结束
13 2008 Accident Investigation January 2008
根因分析的有效性与“员工失误”
•
人为失误可以没有预期的发生，因此许多管理人员将改 善行动简单的转化为责备员工，这将导致错误发生以及 解决方案失败，这仅仅是一次重复错误的开始。 问题: 你负责区域内是否有重复发生相同或类似事故? 如果答案为yes, 这是一个RCA流程失效的很好提示!
根因分析的有效性与“员工失误”
• •
人为失误可以是一次事件的直接原因，但在大部分案例 中，一个有缺陷的系统（糟糕的任务设计）导致错误发 生或使其更容易发生 (根本原因)…” 案例:
8D实例讲解(包括5Y分析和鱼骨法)
8D
二:5W2H
1.什么是5W2H
what when
何事 何时
5W
where 何地
who
何人
why
为何
How
如何
2H How Mach 几何
8D 2.详细的“5W2H”包括如下内容
（1）What何事：指事情的内容是什么，要抓住实质性的东 西。
（2）When何时：事情发生的时间，有多久，主要强调时间 的因素。
11. 成立小组并确定范围 由接收《8D报告》的责任人填写，成立的小组必须具备解决问题 的技能、知识和权力 。
12. 确定和描述问题 由接收《8D报告》的责任人填写，并确认发出《8D报告》的单位 或人员所描述的状态是否属实。
13. 临时措施 由接收《8D报告》的责任人填写，内容包括：直接的
8D 对策应包括供方、客户及运输中、中间仓库的零件处理及 正常生产的维持 。
8D
2. “8D”的应用方法
（1）描述问题
在写问题报告时要从“5W2H”的角度去描述Leabharlann 问题。When:问题发生的时间
Where:问题发生场所、相关部门
Who:问题发生的当事人
描述问题
What:问题的主要内容是什么
Why:问题为什么发生
How:现在状态怎样
How mach:会导致那些后果和损失
8D
（2）临时措施或紧急措施 问题的当事人或管理者应立即采取紧急措施，并 记录日期和时间。采取紧急措施时应注意下列事 项：
（3）Where何地：事情发生的场所在那里，有无变动和转 移，是否针对了具体的环境和当时的状态。
（4）Who 何人：与事情相关的人，包括责任者、目击者、 协同者等。
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义说课材料
为什么员工穿丝袜 没有理解棉袜的好处 4 为什么员工每天不洗 没有良好的个人习惯
脚
教育员工，告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
为什么员工没有理解 没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 为什么员工在公司里 公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清27 洗
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称 为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次 新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到 问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
精益管理理念课件
执行、C（Check）检查、A（Action）标准化。 对总结检查的结果进行处理, 成
功的经验加以肯定并适当推广、 标准化；失败的教训加以总结, 未解决的问题放到下一个PDCA
P （改善计划）
A （标准化）
D （改善实施）
循环里。
C （效果验证）
四、PDCA
PDCA是一种解决问题，持续改善的工具和
生产过剩带来的危害
△生产过剩会掩盖生产过程中隐藏着的 急待改善的各种问题和不合理成分。
设计 不良
机械 故障
产品 不良
材料 不良
产 不均
资金 占用大
△生产过剩除了会滞留大量资金、产生多 余的利息支出外，还会引发新的连锁性浪 费:
l 原材料、零部件、电能、气能等过早 消耗；
l 工位器具增加；
l 搬运工、搬运设备增加；
项 目 单件生产方式 大批量生产方式
精益生产方式
产品特点
设备和工 装
作业分工 与作业内
容 对操作工
人 要求 库存水平 制造成本
完全按顾客要求 标准化，品种单一 通用、灵活、便宜 专用、高效、昂贵
粗略、丰富 细致、简单、重复
懂设计制造 有较高操作技能
不需要专业技能
高
高
高
低
品种多样化、系列 化
柔性高、效率高
结束
三、快速转换
快速转换是一种调整技术, 它可以在保证质量及 稳定性的前提下, 明显缩短机器安装及调整的转换 时间。通过快速转换, 可以减少库存量, 降低前置时 间, 提高设备使用效率, 使按计划生产的要求更容易 达到。
四、PDCA
PDCA是一种解决问题，持续改善的工具和
手段，其具体含义为: P（Plan）计划、D（Do）
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)课件
1
6
深要究因。)61(
(7)记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。
标注制图人姓名。
名称
特要名的图」「 入记事联项关。)7(
「 ……」的特性要因图
什新为么损衬预垫磨期非会机漏器什为油么？滩地有板上油一
为什么采购的时候只考虑报价呢？
采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
3.经典案例(2)
对策：调整绩效考核指标。
案经典(.低格量考本合质标整率成调策指核绩效降：。
成本降低率
质量合格率
在实际应用当中，有可能将5Why这种提问进一步扩展到六问、 七问，甚至是更多的“为什么”。这么做很可能是合乎实际情况的， 因为“五个为什么”之中所说的“五”并非一成不变的真理；反而， 这个“五”字实际上说的就是，五次反复提出为什么，一般来说足 以找出根本原因。真正的关键所在就是，鼓励解决问题的人要努
5个为什么分析在野创产来始方丰车人生走耐大一式总爱间田有助于解决零星的品质缺陷引发
的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部分 ，即根源调查。
五个为什么
问五次为什么
5
根找什为五则么原到次因：问
什个为五么
1.为什么要学习和使用5Why
顾客需求
1.对已确定的问 题根源做清晰的 沟通； 2.对缺乏的能力 作出说明以便发 现问题； 3.重视潜在的系 统性问题。
步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问：
我需要去哪里？ 我需要看什么？
5why鱼骨图培训PPT课件
１
特性
9
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
10
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
11
①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mothernature
人力 6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
12
②6M方法常规图
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
24
案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐 蚀？
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
重点精益工具运用介绍[1]
需要指出的是虽然这种方法被称作5Y， 需要指出的是虽然这种方法被称作5Y，实际上所问的 为什么可以少于或者多于5 为什么可以少于或者多于5个，一个原则就是直到找到可能的 根本原因为止。 根本原因为止。
精益设计、精益质量、精益生产、精益管理
问题叙述：车门内饰板漏水 问题叙述
2W ：WHERE 在哪儿发现？ 淋雨检测线 WHEN 什么时候发现？ 从投产之初开始
工厂主体计 划
行动的结合
部门主体计划
展开目标
工作小组主体 计划
精益设计、精益质量、精益生产、精益管理
四、PDCA
PDCA是一种解决问题，持续改善的工具和手段， PDCA是一种解决问题，持续改善的工具和手段，其具体 是一种解决问题 含义为：P（Plan）计划、D（Do）执行、C（Check）检查、 Plan）计划、 Do）执行、 Check）检查、 含义为： A（Action）标准化。对总结检查的结果进行处理，成功的经 Action）标准化。对总结检查的结果进行处理， 验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解 验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结， 决的问题放到下一个PDCA循环里 决的问题放到下一个PDCA循环里。 循环里。
意义 防呆法，其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的 人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程 度。 因此，更具体的说“防呆法”是： 1、具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注 意力。 2、具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉。 3、具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需 要专门知识与高度的技能。
精益知识问卷答案
精益知识问卷一、填空：1.精益管理是指通过消除整个业务流程中资源和时间的浪费，以花费最小的资源及时交付高质量的、满足客户要求的产品，实现企业绩效持续改进的管理方法2.CSPS是指立足企业制造系统，以优化配置企业制造资源为目的，以各相关要素和过程为管理对象，以消除一切浪费为精髓，以利用多种现代管理工具为内容，以进行持续改善为实现手段的兵装集团制造管理模式。
3.精益管理七大浪费是指制造返工、生产过剩、多余动作、物料搬运、库存、等待、多余流程。
4.CSPS八大意识是指精益意识、学习意识、危机意识、参与意识、创新意识、集体意识、成本意识、持续改进意识。
5.精益工具主要有(请列举出五项)鱼骨图、5Y-2W-2H、快速转换、防呆防错、标准作业指导书、QC 七大手法、红牌作战、巴雷特分析法、8D(8 Disciplines )、价值流程图、全员生产维护(TPM)、六西格玛(6σ)。
6.SQDCME是CSPS的衡量指标，各个字母的含义分别是：S-安全、Q-质量、D-交付、C-成本、M-士气、E-环境。
7.精益最重要的目的之一是实现准时制（JIT），将必要的零件以必要的数量、在必要的时间送到生产工位。
其关键是使CT=TT，CT(cycle time)的意思是周期时间，指生产一件产品所需要的时间；TT(take time)的意思是节拍时间，指应该用多长时间生产一个或一件产品的时间值。
8.TPM活动的目标是实现四个“0化”，即故障、不良、灾害、浪费“0化”。
9.标准作业是以人的动作为中心，并排除在作业中的浪费，以合理的操作顺序有效的进行生产的作业方法，其三要素包括：作业节拍、作业顺序、标准手持。
10.6S是指整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全。
二、选择：1.以最低的寿命周期成本使产品具有必要的功能，从而提高产品价值的一种有组织的创造活动是（）A 价值工程B JIT准时制 C产品质量先期策划(APQP) D 价值流程图2.表示从卸下原材料到成品发运之间耗用的时间的是（）A LECB DTDC PPMD OIS3.PDCA是一种解决问题，持续改善的工具和手段，其具体含义为（）A 计划-执行-检查-标准化B 执行-检查-计划-标准化C 实施-考核-评估-改进D 考核-评估-实施-改进4.5Y-2W-2H法中，“2W”是指的什么意思（）A where、what(什么地点、什么东西) B where、why(什么地点、为什么)C when、where(什么时间、什么地点)D when、why(什么时间、为什么)5.（）是对管理可视化的一种表现形式，即对数据、情报等状况一目了然的表现，以便任何人都可以及时掌握管理现状和必要的情报。
5why-鱼骨图培训
案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂
2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
27
5个为什么的优点
• 满足顾客的需求
– 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨 小骨 4
孙骨
曾孙骨
中骨
④记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有报警」 「学习不足」 「没有盖子」 「没有干劲」 「注意不足」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」 • 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
⑤深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的 要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 • 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 • 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要 因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
5why-鱼骨图培训
万事皆有因:
•问题无时无刻不在我们周围。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 •我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
•下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
鱼骨图的定义
• 是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的， 又称为“石川馨图”。 • 也因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本 原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析 方法，也既称为“鱼骨图”或“鱼刺图”。 • 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通 过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性 值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、 条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性 要因图”“因果图”。 • 特性要因图代表“结果与原因”或“期望与对 策”的关系。
鱼刺图及5Why分析法-上官培训教材
●指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。 生产中，设备是否正常动作，工具的好坏都是影响 生产进度、产品质量的又一要素，一个企业在发展， 除了人的素质有所提高，企业外部形象在提升，公 司内部的设备也在更新。好的设备能提高生产效率， 提高产品质量。
1
鱼刺图及5WHY分析法
5M1E
三、料的分析、
1、是真货吗？ 2、型号对吗？ 3、有保质期吗？ 4、入厂检验了吗？ 5、使用符合规范吗？ 6、料适应环境吗？料与机器适配吗？此料和其它料会 有互相影响吗？
5M1E
五、环的分析
1、在时间轴上环境变了吗？ 2、光线、温度、湿度、海拔、污染度等考虑了吗？ 3、环境是安全的吗？ 4、环境是人为的吗？小环境与大环境兼容吗？
环境的防误和控制措施： 1、工作场所环境 指各种产品、原材料的摆放，工具、设备的布置和个人 5S。 2、对危险品的控制 一是化学物质的堆放，诸如酒精、天那水之类； 二是生产过程中产品对六种化学物质的控制（铅、汞、 镉、六价铬、多溴联苯、多溴二苯醚） 3、生产环境 指具体生产过程中针对生产条件对温度、湿度、无尘度 等要求的控制。
●环，指环境。对于某些产品（电脑、高科技产品）对 环境的要求很高（ISO9001:2000 6.4工作环境：组织 应确定和管理为达到产品符合要求所需的工作环境）。 环境也会影响产品的质量。比如：音响的调试时，周围 环境要求很静；食品行业对环境也有专门的规定，否则， 产品的卫生不能达到国家规定的标准。现在对业制造企 业也有了ISO14000环境体系的标准要求。 所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音、振动、 照明、室内净化和现场污染程度等。 在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的 整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持续稳 定地生产优质产品创造条件。
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分析要点：a 、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b 、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c 、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d 、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e 、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
）
f 、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；注意事项 (1)确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强 (2)原因分析展开不充分，只是依靠少数人“闭门造车” (3)画法不规范
(4)一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张图上
鱼骨图顾名思义象鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊椎骨。
在鱼尾填上问题或现状，鱼头代表了目标，脊椎就是达成过程的所有步骤与影响因素。
好，就可以开始进行要因分析了。
想到一个因素，就用一根鱼刺表达，把能想到的有关项都用不同的鱼刺标出。
之后再细化，对每个因素进行分析，用鱼刺分支表示每个主因相关的元素，还可以继续三级、四级分叉找出相干元素。
——经过反复推敲后，一张鱼骨图就有了大体框架。
针对每个分支、分叉填制解决方案。
最后，把所需工作、动作以及遗留问题进行归类。
这样就很容易发现，哪些是困扰当前关心项的要因，该如何去解决与面对，哪些可以马上解决，需要调动哪些资源等等。
鱼骨图有些类似树状图，都是分析思考、理清思路、找出问题点的工具。
对问题要刨根问底，鱼骨图就是帮助全面系统了解问题、细化问题的利器。
如果有几个相关人员一起来分析填制、或者自己经过几天来制作，效果往往会更好。
鱼刺图分析表
从“人事时地物”层别，应视
如…不良）；
掌控或正在执行的内容。
对至可以直接下对策；
必要时考虑三现主义：即现
题或现状，鱼头代表
析了。
想到一个因
对每个因素进行分
元素。
——经过反复
，把所需工作、动作
如何去解决与面对，
题要刨根问底，鱼骨
析填制、或者自己经。