质量管理鱼刺图案例
材料
人
经营者不自律
经营者在食品安全 投入不高
公司审核机 制不完善
第三方监管不到位
降低门槛
外卖餐品不 卫生
材料不新鲜
商家为了降 低成本，购 买廉价食材
环境
商家投入少
加工环境卫生 差
改善办法
1严格监督检查。 2店主的诚信自律。 3加强学校食品卫生安全知识宣传。 4开展消费者教育，提高消费者卫生安全意
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强 势来袭，席卷各大高校。据了解，饿了么 和美团外卖搞价格优惠大战，吸引了越来 越多的大学生进入网上订餐的行列。但是， 外卖畅销校园的同时，也隐藏着不少隐患， 前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订的 餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖 的小店卫生条件比较差，有的更是墙上蟑 螂“横行霸道”，而有的甚至没有店铺， 只是自己挂一个招牌，在家里做好再送出
识。原因Biblioteka 析引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了
降低成本，购买低廉食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原
因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家
外卖食品不卫生的鱼刺图
消费者 关注度 不高
质量改进七大工具之一——鱼骨图
➢ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出 重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
三、鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
二、三种类型、基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
三、鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
❖ 问题无时无刻不在我们周围。
❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
一、鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的定义:
➢ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析—以40T为例鱼骨图，又称因果分析图，是QC七大工具之一，它将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（特性）与原因（因素）之间的关系。
其形状像鱼骨，所以人称鱼骨图。
下面笔者将曾经参与过的40T项目作为例子，分析其中的质量问题以及出现的原因，并给出建议。
首先将典型的、比较突出的、对生产周期产生影响的质量问题用鱼骨图进行罗列：底座法兰圆度超差不注意产品保护导致变形蓄能器渗漏返厂液压硬管质量差塔身外协附件质量差焊缝外观质量差然后根据5M1E理论（即人Man、机Machine、料Material、法Method、测Measurement、环Environment）进行归类，如下图：机人料测环法设装配干涉在5M1E 的基础上，我们将设计这个因素加进去，因为在质量控制研究领域中，Taguchi 提出了把质量改进从生产过程推前到了设计过程，使得设计在生产和使用环境下，具有强劲应对干扰的能力。
产品质量应是从开始设计进去的，不是检查和过滤出来的。
质量改进应该是在设计阶段，一直到生产阶段，检查和过滤只是在处理一些现象。
质量观念应该要被改变成为预防的哲学。
下面，我们逐个因素去进行分析：设计（Design ）由鱼骨图我们可以看出，归因于设计因素的问题有两个，部件安装孔位不对与装配干涉，这两类问题是我们产品上常见的，而出现该类型问题的原因就是因为设计上的不合理，没有校验部件安装尺寸关系。
而解决问题的建议有：1.推行三维软件设计，在设计中及时检查产品是否有干涉，焊接结构是否合理。
2.在设计选型时与采购部门和供应商沟通，校验外购件的安装尺寸。
人(Man)图中归因于人的问题有焊缝返修率高，机加工尺寸超差和焊缝外观质量差三个类型的问题。
焊缝返修率高和焊缝外观质量差都属于焊接的质量问题，我们一起讨论，首先大家知道，影响焊接质量的因素有很多，焊接材料，焊接设备，焊接工艺，焊工素质等，那么笔者认为这其中最大的因素就是焊工，因为他贯穿于焊接整个生产的过程，一个合格的焊工，应该能够在焊接准备时，检查焊接材料的质量和焊接设备，焊前按照工艺清除表面杂质，预热，焊接过程中根据工艺施焊，焊后根据工艺保温，合理保存焊材。
产品质量分析鱼刺图
开展行之有效的培训活动，并采取适当的奖惩措施，提高员工工作积极性和创造性，提高其自身能动性
1.3
未按照作业流程进行工作
生产中出现本不应有的失误
加强培训和监管力度，并采取相应惩罚措施制定具体的考核标准和奖罚机制，划定机台卫生区域，明确责任人，同时加强5S检查工作
1.4
操作过程中不认真细致， 马虎大意
如：拉物料架时碰到立柱或墙壁，导致产品表面掉尘
线长对本线人员加强监督巡查，各位员工自己提高思想意识努力保持严肃认真的工作态度
1.5
未能完全执行5S管理制度
尘点、黑点等
生产各工序岗位每日严格按6S的规定执行，保持各工序岗位的卫生环境。
1.6
印刷过程中的质量控制不足
1、严格按印刷质量要求生产，加强质量意识 。
2、线长起到对本线印刷产品的巡查监督作用。
3、机长、看料员互相增加对印刷中的产品检查的频次，做到及时发现印刷质量问题，并及时控制和纠正。
2.1.1
机台吸风孔过大，对色浅的颜色有影响
变色
按照生产需要重新进行调节，并不得随意调整
2
2.1.3
刮胶力度不够
暗斑，粘花，显油（毛边）
建立设备周期性检查维护制度；对生产员工进行设备保养培训
2.5.1
物料架表面有锈斑，拉动时掉尘
尘点，黑点
对存在问题的物料架翻新改造，并对所有物料架每天进行擦洗
2.5.2
啤刀生锈，变钝
啤切边缘粗糙
定期检查，并及时更换生锈的啤刀
2.6.1
刮胶太利
泛白，透底
更换钝一些的刮胶
2.6.2
刮胶太钝
暗斑、粘花、网点模糊
对策表：
质量管理鱼刺图案例
1严格监督检查。 2店主的诚信自律。。
原因分析
引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了降低成本，购买低廉 食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家投入少） 3.大原因：人 中原因：消费者对这些问题关注度不高； 经营者在食品安全方面投入少（小原因：经营者不自律） 第三方监管不到位（小原因：业务员为完成任务，降低门 槛；公司审核机制不完善）
公司审核机制不完善外卖餐品不卫生材料消费者关注度不高材料不新鲜商家为了降低成本购买廉价食材第三方监管不到位降低门槛环境外卖食品不卫生的鱼刺图加工环境卫生清洗不彻底农药残留劣质饭盒商家投入少经营者在食品安全投入不高经营者不自律公司审核机制不完善改善办法
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强势来袭， 席卷各大高校。据了解，饿了么和美团外卖搞价格 优惠大战，吸引了越来越多的大学生进入网上订餐 的行列。但是，外卖畅销校园的同时，也隐藏着不 少隐患，前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订 的餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖的小店 卫生条件比较差，有的更是墙上蟑螂“横行霸道”， 而有的甚至没有店铺，只是自己挂一个招牌，在家 里做好再送出去，卫生条件更是可想而知。我们虽 然不能以一家看百家，但是外卖中存在的卫生问题 确实是应该重视起来，毕竟食品问题不可小视。
外卖食品不卫生的鱼刺图
人
消费者 关注度 不高 经营者不自律 经营者在食品安全 投入不高 公司审核机 制不完善 第三方监管不到位 降低门槛 清洗不彻 底，农药 残留 劣质饭盒， 含毒不环 保 外卖餐品不 卫生 材料不新鲜 商家投入少 加工环境卫生 差
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
QC七大手法之一鱼刺图
序号时间NC编号产品名称物料号型号序列号供应商故障类型1xx年xx月xx日71000001xxxxTB-2xx供应商1功能缺陷2''3''4''5''6''7''8''9尺寸偏差10''11外观不良12''13包装不良14''15''16其他35887422482432432132102030405060开路不良断路电容不良耐用不良相位不良电阻不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商1表1表2图1图3故障细分数量故障描述原因分析纠正措施反馈人备注断路耐用不良电阻不良电感不良相位不良开路不良电容不良短路不良电路板尺寸偏大电路板尺寸偏小漆包线碰伤电路板碰伤防雨包装不到位logo粘贴位置不对运输防护不到位其他23442222453421321151020304050开路不良耐用不良相位不良断路电阻不良电容不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商2图2鱼机鱼刺图定义：针对柏拉图确定的重点问题，需进行分析原因，制定纠正措施，使用鱼刺图按人、机、料、法、环、测6个维度进行原因细分，找出问题根本原因鱼刺图使用方法：1、按常规表单记录故障信息，在故障信息记录时要包括供应商、故障类别细分项，如表12、根据表1信息对数据进行统计制作表2，得到不同供应商各自的主要故障分布情况3、根据表2制作柏拉图（图1和图2），以清晰显示各供应商的主要故障分布，按照二八原则，进行重点故障分析解决4、针对重点问题进行原因分析，如图1功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小）、外观不良（电路板碰伤）及图2功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小），针对以上故障使用图3进行原因分析5、图3分析可使用团队头脑风暴等方式进行人、，进、电板尺。
质量管理工具鱼骨图和柏拉图课件.ppt
• 9. 收集数据的时间一般为1~3个月比较合适，时 间太长变动比较大，影响数据的可比性，时间 太短则只能反映一时的情况。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
图2.1 护士针刺伤原因分析
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
柏拉图的制作步骤
1. 决定数据的分类项目。 2. 选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的
次数（频数、件数）、成本、金额或其它。 3. 选择进行质量分析的数据的时间间隔。
4. 依分类项目类别进行数据整理，并制成统计表。 5. 依数据大小排列画出柱状图，它的高度表示该
项目度量单位的量值，显示出每个项目的影 响大小。
• 鱼骨图的常用类型
• 原因型
•鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
•对策型
•鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
举例：原因型鱼骨图
•敷料、器 械
•途中污染
•消毒不合要求
•制 度
•医护人员
•不健全
•管理不 严
•操作不合 格
•无菌观念差 •学生进修者进出多
Ø 一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能力解 决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意 义，要考虑重新进行项目的分类。
质量管理工具-鱼骨图和柏拉图
应用柏拉图应注意的事项
• 4. 一般而言，柏拉图的前三项往往累计达70~80%， 如能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。
• 5. 因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不 同 的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不 同的分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百 分比分为三类：
鱼刺图制作案例-实例讲解
它利用“头脑风暴
法”，集思广益，寻找 影响质量、时间、成本 等问题的潜在因素，然 后用图形形式来表示的 一种十分有用的方法， 它揭示的的是质量特性 波动与潜在原因的关系。
材料
操作者
引线烤漆过老
缺乏作业技能
材料认证标准过松
不清楚作业标准 纪律松懈
情绪 加班时间过长
引线延伸率过低
工资低
采光不良 光线不足
整改效果
• 从5月份开始实施上述预防和纠正措施，音圈生产 过程返修率明显降低了：
月 份 生产数量（个） 返修数量（个） 返修率（PPM）
3（预防纠正措
338438
806
施实施前）
5（预防纠正措
332816
15是一种在质量管理中非常有 用的工具
引线封胶覆盖不完全
烙铁头按压线头
生产节拍过快
焊接动作
作业方法
烙铁头运动方向
因-果图分析（4）
• 经过大家对各种原因的进 一步评估分析，初步认定 造成此类质量问题的关键 原因包括其中的两个方面 共7点：
• 作业方法原因：引线出线 角度过大、引线过于绷紧、 焊接动作不当、检验方法 不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全；
解剖
• GGEC复核了客户退回的4个不良品样本，确 实出现发声时断时续的现象。进而对样本 进行解剖分析发现，是扬声器的关键部件 音圈（型号：VC14-27-1）在音圈线与锦丝 引线焊接部位音圈引线焊伤，导致接触不 良。
寻找原因
• 事实上，一直以来音圈断线导致的无声问 题（客户投诉以及在扬声器装配生产过程 中被发现）时有发生，必须认真找出原因， 确定预防和纠正措施。
• 可能导致音圈引线焊伤的潜在因素很多， 涉及到作业方法、操作者、仪器设备、材 料、作业环境等诸多方面，如何找出真正 的、关键的因素呢？利用因-果图进行分析 是比较好的方法。
鱼骨分析图
未做好参数验证时补充冷却能力降低
不同材质混装
对发生电流电压变化未引起重视对冷却能力监控不够
（机）（法）
操作水平低
装料过高
行车带病使
用违反规定
新员工未培训操作不熟练
吊运高度不合适
行车带病使用
吊运方式
损坏配件购吊运行走路线选择不当
买不及时
吊运工件不平衡行走速度过快，控制失灵
行走抱闸失灵，维修不及时
（机）（法）
10月份三起磕碰事故鱼刺分析图
（人）（管理）
质量意识淡薄追求数量相关部门管理不到位
沟通协调不够
工作不负责过程控制监管不利
批量生产
违反工艺纪律不遵守操作规程未做验证
巡检力度不够
新员工不熟练生产工作考虑不全面
技术素质低
对员工反映问题未引起重视
操作者未作自检
对导磁体老化未及时更换
技能培训跟不上操作技能差
维护不当淬火件操作凭经验加工
方式不当
台车炉线路维
仪表失控修等待时间长
造成出炉延时工件未晃动
堆积冷却
未能及时发现
冷却不足只打杆部硬度，未做全面检查验证
未作检查挑选轴台大小不一样
机器人无标准定位工装，有些凭感觉控制
轴盘厚度调平难度大放偏
二保焊轴盘放量不正确
轴盘孔与轴台不合适焊接飞溅未作保护
(机)(料)(法)
10月份三起磕碰事故鱼刺分析图
（人）（管理）
质量意识淡薄操作失误负责人教育质量意识不够
工作失职班组安全员未发挥作用
明智故犯，违反规定
技能未培训直接上岗
10月份焊接质量事故鱼刺分析图
(人) (管理)