鱼骨刺图分析经典案例
鱼骨图分析法
工件不固定
所以 所以 所以
X
特性：例2
毛刺流向后工程
没有检查毛刺的时间
作业不适应 训练时间短 竭尽全力完成计划台数 不知道是不良品，所以放任自流
支援作业者
中骨【事实】 流向后工程是为什么 事实 不知道是为什么 推定 没有时间是为什么 推定 竭尽全力完成计划台数 没有检查毛刺的时间 所以 所以 作业不适应 不适应是为什么 推定 训练时间短 不知道是不良品，所以放任自流 所以
特性：例1
刹车导管长度不良
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气
夹具夹紧力不够 切断的尺寸混乱
机械・设备
长度不良是为什么 事实 尺寸混乱是为什么 推定 工件不固定是为什么 推定 夹紧力不够是为什么 推定 气压过低是为什么 推定 从汽缸漏气 汽缸气压过低 夹具夹紧力不够 切断尺寸混乱
中骨【事实】 所以 所以
所以
X
案例：A12立车换件准备时间过长
案例：7、A12立车换件准备时间过长
X
所以
竭尽全力是为什么
推定
所以
X
特性：例3
区别针安装不良多
枪的打点方法不好
反手拉设备 皮坐椅上有褶皱 打时身体倾斜 区别针开了
方法
不良过多是为什么 事实 为什么开了 推定 为什打的方法不好 推定 打时身体倾斜 枪的打点方法不好 区别针开了
中骨【事实】 所以
所以
所以 所以 反手拉设备
为什么身体倾斜
推定为什么反手拉设备 推定 皮坐椅上有褶皱
用鱼骨图分析及解决问题_案例[精心整理]
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运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。
总结各采购主任的解释，主要如下：1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
鱼刺图分析火灾事故
鱼刺图分析火灾事故引言火灾是一种常见的灾害，引发的原因多种多样，涉及到生产、生活等多个方面。
火灾在发生后，对人员生命财产造成不可估量的损失。
鱼刺图是用来分析大规模复杂系统和其相关组成部分之间的关系的一种工具。
本文将使用鱼刺图来分析常见的火灾事故的原因和可能的防范措施。
一、鱼刺图是什么？鱼刺图（Ishikawa diagram）也叫鱼骨图，它源自于日本质量专家石川馨博士于1960年开发的因果分析图。
鱼刺图是一种将问题按照不同的类别分层表示的图表，通常这种分层是由问题的直接影响因素组成的。
这种图表的基本结构是在一个中心条上分别画出很多的斜线，每条斜线代表一个潜在的影响因素，这样一幅图看起来就像一条鱼的骨骼。
鱼刺图的设计可以用来分析问题的可能因素，也可以用来进行灾害事故的原因分析。
二、火灾事故的鱼刺图分析1. 环境因素火灾事故的环境因素是火灾发生的直接原因之一。
环境因素包括气候、气温、风向等。
例如，炎热的气候和干燥的天气会增加火灾发生的风险，风向的变化也会影响火势的蔓延方向。
因此，保持环境整洁，加强火灾预警和监测是减少火灾事故发生的关键措施。
2. 设备缺陷火灾事故的设备缺陷是火灾发生的直接原因之一。
设备缺陷指的是设备本身存在缺陷或者使用不当导致的火灾。
例如，电气设备的老化、线路短路、蓄电池故障等都有可能引发火灾。
因此，定期对设备进行检查和维护，及时更换老化设备，是预防火灾事故的重要措施。
3. 人为因素火灾事故中的人为因素是造成火灾发生的主要原因之一。
人为因素包括人员疏忽、无证明使用火源等行为。
例如，在使用明火时未及时关好阀门、未经过专业培训使用明火等都可能导致火灾事故的发生。
因此，开展火灾事故的宣传教育工作，加强对人员的培训和综合素质的提高，是防范火灾事故的关键。
4. 管理因素火灾事故的管理因素是造成火灾发生的重要原因之一。
管理因素包括对火灾预防措施的落实情况、应急预案的制定和实施情况等。
例如，缺乏有效的火灾监测系统、紧急疏散通道设计不合理等都可能导致火灾事故的发生。
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
鱼骨图十大经典案例
鱼骨图十大经典案例
导语：
在我们的日常办公生活中，都会用到鱼骨图，它能够帮助我们做决策分析，甚至很多知名大企业都曾用它来做过商业决策，下面就让我们一起来看看鱼骨图的十大经典案例。
MindMaster作为简单实用的思维导图软件，同样也是一款专业的鱼骨图制作工具。
使用它来绘制鱼骨图更方便快捷，软件提供大量鱼骨图模板可以直接套用，省去新建的麻烦，而且可以通过快捷键一键增加鱼刺分支，大大提高办公效率。
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MindMaster鱼骨图十大经典案例：
案例一：
案例二：
案例三：
案例四：
案例五：
案例六：
案例七：
案例八：
案例九：
案例十：
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鱼刺图
5.4鱼刺图法
鱼刺图是由原因和结果两部分构成。
一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理着、设计者、操作者等）和物质条件的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中，从大到小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析。
运用鱼刺图法，通过人、物、环、管四方面对白石桥南地铁站伤害事故进行分析得到的鱼骨图如下所示：
通过鱼刺图分析法，可以直观的观察到人的因素和物的因素是人机关系中能量逆流的两大系列，其轨迹交叉点容易构成事故，在人为因素系列中，不安全行为是基于生理、心理、动作几个方面产生的；在机械因素中，各个部件的故障都易造成伤害事故。
通过鱼刺图，可以较为便易的提出具有针对性的安全对策措施或建议。
鱼刺图案例分析
（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒 不足，小事故经常引发大堵车。在西铜高 速浊峪桥坡道，今年有记录的较大事故达 到了11起，坡顶虽设有提醒标志，但有些 司机仍不注意，过往司机希望增设警示标 志或减速设施。有时只是小事故，由于没 有提前告知司机分流，结果造成大堵车。
（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶， 而制动失灵也是重要的原因。由于路况原 因，由陕北下行的大型货车在途中需要多 次长时间刹车，容易造成刹车失灵。
这种超载的大货车对路面本身毁坏极大一些设计年限15年的高速路两三年就会出现严重的车其实主要还有一个原因就是收费公路收费公路是治理超载的拦路虎如果不超载一趟下来就要赔钱我们的综合治理就是在罚钱罚完钱还是照样上路那怎么能不超载全部的取消或者大比重降低收费公路的收费就会遏制住超载谁又愿意拿一家身小去玩命呢
疲劳驾驶
评论
1、就路面状况而言： 铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡 陡的几个地点，这说明这段公路的设计相当不合 理。 铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基 础上改造而成，技术等级偏低。个别路段的路基 出现了沉降变形，部分沥青混凝土路段出现了车 辙、裂缝、脱落、坑槽，部分水泥混凝土路段出 现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、空洞。使路 面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的撞 车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不 合格。
从图中可以看到，列举出来的导致该 交通事故的具体原因确实很多，但是 否每一个原因都同等重要，都要马上 花大力气去解决呢？
——当然不是。我们应当把力量 集中在改进那些关键性的因素上 面，才能达到事半功倍的效果。
疲劳驾驶
路基沉降变形
车辙是车辆在路面上行驶后留下的车轮永 久压痕。
裂缝
脱落
坑槽
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操作未按规程作业品质意识不强
树脂砂不合格时间仓促工作责任心不强
型芯紧实度底而不均浇注时，未引火将没有经过严格的培训
环境潮湿树脂砂和树脂未搅拌均匀型腔内气体燃烧未按操作规程作业
冷铁受潮生锈没有作业指导书
树脂砂的强度不够浇注人员技术不高
浇注时风太大，把型砂吹芯骨、砂箱刚性差浇注铁水流速控制不好
缩松
检验不准铁补贴设置不当。冒口数量不足尺寸大小、形状不合金杂质过多
铁水成分测量不准合理或冒口与铸件连接不当合金中溶解气体过多阻碍补缩
光谱仪损坏合金各组元成分不好含S、P
测法料
环料人
冷铁未处理好，含水分过多 品质意识不强
型芯含水和发气物质反应 工作责任心不强 工作责任心不强
形成侵入气孔 型砂、芯砂和涂料成分不当没有经过严格的培训
冷铁受潮生锈没有作业指导书
树脂砂的强度不够浇注人员技术不高
浇注时风太大，把型砂吹芯骨、砂箱刚性差浇注铁水流速控制不好
缩孔
入浇注口，进入铁水砂箱的材质不好
新员工多
浇注温度过低
操作人员不浇注系统,冒口,内浇道过厚设置不当
熟悉检验规程冷铁等设置不当.壁厚变化太突然环境潮湿
温度测的值不准铸件结构设计不合理。生铁生锈
入浇注口，进入铁水砂箱的材质不好
新员工多
浇注温度过低
操作人员不浇注系统,冒口,内浇道过厚设置不当
熟悉检验规程冷铁等设置不当.壁厚变化太突然环境潮湿
温度测的值不准铸件结构设计不合理。生铁生锈
操作人员读数有误合金凝固温度过宽合金中没有或缺库存未做好防护措施
凝固时得不到补缩。少晶粒细化元素。
生铁成分浇注系统,冒口,冷
导致敲错位置不够、耐磨性差错将模样定位销当没有作业指导书
作模敲击孔使用
模样配合松动
错箱
金属型铸造时，两半
上、下型合箱时未做标记型未对准或配合松动
检验员质量意识淡薄新员工多，不能定位销结构设计不合理
合箱检验时，未及时掌握装配技巧定位销松动
能检出上下错位员工未按作业指导书作业模样装配错位定位孔与定位销
砂箱合箱错位员工质量意识淡薄配合设计不科学
合箱时定位标记未对准
定位销、套磨损或员工操作不当
合箱后砂型后碰撞，松动起不到定位作用固定在模板上的模样错位或松动
造成上、下型错位
测法机Βιβλιοθήκη 环机人操作未按规程作业品质意识不强
树脂砂不合格时间仓促工作责任心不强
型芯紧实度底而不均浇注时，未引火将没有经过严格的培训
环境潮湿树脂砂和树脂未搅拌均匀型腔内气体燃烧未按操作规程作业
涂料未烘干或含发成分过多 ，与金属液发生界面反形成 未按操作规程作业
气候环境潮湿 皮下气孔。 没有作业指导书
导致炉料、坩埚、型芯 坩埚、熔炼工具和浇包不干 浇注人员技术不高浇注铁水
芯砂等受潮。 金属液成分不当 流速过快，导致卷入气体
气孔
形成反应气孔 新员工多
炉料潮湿、锈蚀、油污
熔炼和浇注过程中未采
光谱仪损坏 浇注温度太低 取有效的精炼和保护措
进入铁水。浇注速度太快，形成冲砂发生塌型、挤箱、掉砂等
砂眼
操作技术不熟练
新员工多
铁水包的出口太大
操作人员技术不熟练浇注速度过快造成冲砂
检验砂型、砂芯的浇注系统设计不合理操作技术不熟练砂型或砂芯膨胀，造成
强度不准确造成砂型（芯）开裂）砂型（芯）开裂、型（芯）
新员工多型（芯）砂脱落，产生树脂砂成分不合格砂脱落，产生冲砂、掉砂
冲砂、掉砂形成铸件内砂芯开裂、膨胀形成铸件内砂眼。
砂眼。树脂不合格，起不到粘合作用涂料不良，或砂型、涂料，不干，浇注
时涂层脱落，在造成涂料结疤的同时，
形成涂料夹杂。
测法料
环料人
品质意识不强
未按作业指导书作业工作责任心不强
定位销易磨损环境光线昏暗，没有经过严格的培训
环境光线昏暗定位销材质硬度看不清楚具体位置未按操作规程作业
溶解在金属液中的气体 施，导致合金氧化。
铁水的成分检测 来不及析出和上浮到冒口中去 操作不当使金属液中含炉体成分不合格与金属液反应
不准有大量气体和产气成分
操作人员不熟悉 浇注系统设计不合理熔炼炉未处理好导致形成反应气孔
检测规程 浇注速度太快卷入气体 未按要求作业
操作不熟练，没经过培训 造型时，出气孔的数量不足 炉体受到二次污染
生铁成分检测不准导致
形成反应气孔。
测法机
环机人
品质意识不强
设备不完善，导致砂时间仓促工作责任心不强
型砂型制造不合格型腔内的浮砂在没有经过严格的培训
合箱前未吹扫干净未按操作规程作业
风太大，在合箱和浇注员工的工作责任心不强没有作业指导书
时把型砂吹入型腔、浇注口铁水包的出口太大，导致造型、下芯、合箱操作不当
操作人员读数有误合金凝固温度过宽合金中没有或缺库存未做好防护措施
凝固时得不到补缩。少晶粒细化元素。
生铁成分浇注系统,冒口,冷
检验不准铁补贴设置不当。冒口数量不足尺寸大小、形状不合金杂质过多
铁水成分测量不准合理或冒口与铸件连接不当合金中溶解气体过多阻碍补缩
光谱仪损坏合金各组元成分不好含S、P
测法料