鱼刺图实例
鱼骨图分析法实际案例
鱼骨图分析法实际案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解为不同的因素，并将这些因素以鱼骨图的形式展现出来，帮助人们找到问题的根本原因。
今天，我们将通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
在某家制造企业中，产品的质量出现了明显的下降，客户投诉数量大幅增加。
为了找到问题的根本原因，该企业决定采用鱼骨图分析法进行分析。
首先，他们确定了产品质量下降的主要问题，包括产品外观缺陷、尺寸不准确、材料问题等。
然后，他们将这些问题作为鱼骨图的鱼刺，分别列在鱼骨图的左侧。
接下来，该企业对每个问题进行了进一步的分析。
他们发现，产品外观缺陷可能是由于生产工艺不当、操作失误、设备故障等原因导致的。
尺寸不准确可能是由于设计问题、测量误差、材料变形等原因导致的。
材料问题可能是由于供应商质量不过关、存储条件不当、加工工艺不合理等原因导致的。
随后，该企业对每个问题的具体原因进行了深入分析，并采取了相应的改进措施。
他们优化了生产工艺流程，加强了员工培训，维护了设备的正常运行；他们优化了产品设计，提高了测量精度，改进了材料的存储和加工工艺；他们与供应商进行了沟通，加强了对原材料的质量控制，优化了采购流程。
经过一段时间的改进和实施，该企业的产品质量得到了明显的提升，客户投诉数量也大幅减少。
通过鱼骨图分析法，他们成功地找到了产品质量下降的根本原因，并采取了有效的改进措施，取得了显著的成效。
通过这个实际案例，我们可以看到，鱼骨图分析法的确是一个非常有效的问题分析工具。
它可以帮助我们系统地分析问题，找到问题的根本原因，并针对性地采取改进措施。
在实际工作中，我们可以借鉴这种方法，对各种问题进行深入分析，从而更好地解决问题，提升工作效率。
总之，鱼骨图分析法不仅在制造业，而且在各个行业都有着广泛的应用前景。
希望大家能够充分利用这个方法，发挥其作用，解决各种问题，提升工作质量，实现更好的发展。
鱼刺图及案例
操作者
缺乏作业技能 情绪
音圈引线焊伤
工作台高度不合适
环境
仪器设备
作业方法
因-果图分析（4）
经过大家对各种原因的进一步评估 分析，初步认定造成此类质量问题 的关键原因包括其中的两个方面共 7点： 作业方法原因：引线出线角度过大、 引线过于绷紧、焊接动作不当、检 验方法不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全； 操作者原因：对作业标准的了解不 够清楚。
因-果图分析（1）
召集生产、质量管理、物料、设计部门的相关人员，利用“头脑风暴 法”，层层深入列举出导致该问题的各方面原因，根据问题之间的因 果关系，作出因-果图：
材料
引线烤漆过老 材料认证标准过松 不清楚作业标准 纪律松懈 引线延伸率过低 工资低 积极性不高 采光不良 光线不足 灯光分布不合理 作业场所温度过高 极性仪电源不稳定 引线绷得过紧 不良品返修不当 烙铁嘴过粗 引线封胶覆盖不完全 生产节拍过快 烙铁头运动方向 引线引出角过大 检验方法不够可靠 烙铁头按压线头 焊接动作 加班时间过长 疲劳
测量
编制步骤
明确调查问题的步骤； 由左向右画一箭头，指向质量问题； 分析造成质量问题的可能原因； 在主要原因基础上分析第二、三层
原因； 检查各个原因是否有错误； 标明各个原因的重要程度。
因-果图的三个显著的特征：
对所观察的效应或考察的现象有影响的
原因的直观的表示； 这些可能的原因的内在关系被清晰地显 示出来； 内在关系一般是定性的和假定的。
预防和纠正措施
根据以上分析确定的关键原因，GGEC制定
出预防和纠正措施，这些措施不仅针对被投 诉产品，也包括其他类似产品：
更改引出线角度； 控制绕线的拉力力度和漆包线成形弧度； 焊线动作控制； 增加极性检测要求（即两次检测） ； 锦丝引线走位后的返工控制； 音圈引出线封胶控制； 作业标准培训。
鱼刺图案例分析
2、驾驶者与汽车性能方面： 此路段高危运输车辆过多，而且超速超载现象严 重，甚至有的驾驶人员为了经济利益，不顾车辆 自身条件，私自改装，严重增大实际载荷，造成 车辆刹车系统提前衰退，下坡过程危险性大增。 这种超载的大货车对路面本身毁坏极大，一些设 计年限15年的高速路，两三年就会出现严重的车 辙。 其实主要还有一个原因就是收费公路，收费公路 是治理超载的拦路虎，如果不超载一趟下来就要 赔钱，我们的综合治理就是在罚钱，罚完钱还是 照样上路，那怎么能不超载，全部的取消或者大 比重降低收费公路的收费就会遏制住超载，谁又 愿意拿一家身小去玩命呢？
从图中可以看到，列举出来的导致该 交通事故的具体原因确实很多，但是 否每一个原因都同等重要，都要马上 花大力气去解决呢？
——当然不是。我们应当把力量 集中在改进那些关键性的因素上 面，才能达到事半功倍的效果。
疲劳驾驶
（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒 不足，小事故经常引发大堵车。在西铜高 速浊峪桥坡道，今年有记录的较大事故达 到了11起，坡顶虽设有提醒标志，但有些 司机仍不注意，过往司机希望增设警示标 志或减速设施。有时只是小事故，由于没 有提前告知司机分流，结果造成大堵车。
（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶， 而制动失灵也是重要的原因。由于路况原 因，由陕北下行的大型货车在途中需要多 次长时间刹车，容易造成刹车失灵。
疲劳驾驶
西南科技大学
评论
1、就路面状况而言： 铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡 陡的几个地点，这说明这段公路的设计相当不合 理。 铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基 础上改造而成，技术等级偏低。个别路段的路基 出现了沉降变形，部分沥青混凝土路段出现了车 辙、裂缝、脱落、坑槽，部分水泥混凝土路段出 现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、空洞。使路 面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的撞 车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不 合格。
鱼刺图
作业人员危险意识差
睡觉
不仔细
冬雨季施工、脚手、跳板
不到位
监督
脚手架坠落死亡事故鱼刺图
脚手架坠落死亡事故的原因分析
临1.2m高防护栏和踢脚板
脚手架上物体堆放散乱总分包未能对分包实行全过程
新工人上岗未经三级教育
脚手架拆除不协调
特种作业人员无证上岗
夜间施工照明不够
危险地段未设警示
高空坠物未加防护栏
安全教育培训不到位
劳动组织不合理
上雨浸、霜冻、易滑
脚手架未验收就使用
未按规程交底
突遇大风暴雨天气
或损坏
脚手板未铺满
施工人员在脚手架上
违章指挥
现场安全监督检查
架杆搭设不合要求不合理 脚手板固定不稳
脚下打滑
攀坐不安全位置
脚手架被拆除经验不足
不符合要求 围栏杆、栅栏不结实
思想不集中
或材质有问题
用力过猛
脚手架设计搭设
生理、心理不佳
或有破损
水平兜网不牢固
安全带使用不当或者未系
冒险作业
架杆、扣件材料质量 使用不牢固设施
物的不安全状态
人的不安全行为
安全带质量不好或
使用过久
违章作业
安全网质量不好
忽视警告。
鱼刺图
5.4鱼刺图法
鱼刺图是由原因和结果两部分构成。
一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理着、设计者、操作者等）和物质条件的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中，从大到小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析。
运用鱼刺图法，通过人、物、环、管四方面对白石桥南地铁站伤害事故进行分析得到的鱼骨图如下所示：
通过鱼刺图分析法，可以直观的观察到人的因素和物的因素是人机关系中能量逆流的两大系列，其轨迹交叉点容易构成事故，在人为因素系列中，不安全行为是基于生理、心理、动作几个方面产生的；在机械因素中，各个部件的故障都易造成伤害事故。
通过鱼刺图，可以较为便易的提出具有针对性的安全对策措施或建议。
鱼刺图案例分析
该段路上的蒿庄梁隧道海拔高，南北两侧气温差 别大，比铜川、黄陵平均气温低2℃至3℃，冬季 昼夜温差大，大部分货车的制动轮都加装有洒水 设备，下坡时给刹车轮上洒水，导致夜间路面结 冰，后车制动时易发生侧滑、翻车。
从图中可以看到，列举出来的导致该 交通事故的具体原因确实很多，但是 否每一个原因都同等重要，都要马上 花大力气去解决呢？
（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒 不足，小事故经常引发大堵车。在西铜高 速浊峪桥坡道，今年有记录的较大事故达 到了11起，坡顶虽设有提醒标志，但有些 司机仍不注意，过往司机希望增设警示标 志或减速设施。有时只是小事故，由于没 有提前告知司机分流，结果造成大堵车。
（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶， 而制动失灵也是重要的原因。由于路况原 因，由陕北下行的大型货车在途中需要多 次长时间刹车，容易造成刹车失灵。
疲劳驾驶
西南科技大学
评论
1、就路面状况而言：
➢ 铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡 陡的几个地点，这说明这段公路的设计相当不合 理。
➢ 铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基 础上改造而成，技术等级偏低。个别路段的路基 出现了沉降变形，部分沥青混凝土路段出现了车 辙、裂缝、脱落、坑槽，部分水泥混凝土路段出 现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、空洞。使路 面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的撞 车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不 合格。
■2019年2月18日下午5时30分，一辆装有 24吨汽油的油罐车在包茂高速铜川段侧翻，并 燃起熊熊大火。有关部门立刻紧急施救，包茂 高速因此被临时关闭，事故造成两人受伤。
■2019年6月18日下午3时许，包茂高速铜 川段K108+800M处下行线发生10车连环相撞 事故，造成4人死亡，2人重伤。
鱼刺图法(共9张PPT)
6.2 绘制方法
分析：危险源存在于生产过程的各个环节； 层层深入：从大到小，从粗到细，由表及里。 （3）确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 （6）注明鱼刺图的名称。 （1）确定所分析的特定问题或事故——写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。 1、矿山事故的危险源分析 鱼刺图又称因果分析图、因果图、特征图或树枝图。 着手：生产工艺，生产设备，操作规程， 鱼刺图又称因果分析图、因果图、特征图或树枝图。 （3）确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 （3）确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 （3）确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 因分析图形像一条有骨有刺的鱼，故称鱼刺图。 一条主线：事故内容。 针对结果，分析原因；
针对结果，分析原因； 先主后次，层层深入。
安全系统工程
6.3 应用实例
1、矿山事故的危险源分析 分析：危险源存在于生产过程的各个环节； 人机交界面多，为事故多发场所； 危险物能量聚集，易造成恶性事故 …… 着手：生产工艺，生产设备，操作规程， 人机关系，危险物质…… 分析结果：井下开采生产工艺危险事故鱼刺图 井下开采生产潜在危险事故鱼刺图 井下开采生产爆炸危险事故鱼刺图
安全系统工程
安全系统工程
6.2 绘制方法
具体步骤：
（1）确定所分析的特定问题或事故——写在图的右边，画出主干 ，箭头指向右端。
（2）确定造成事故的因素分类项目，如管理者、操作者、材 料、方法、环境等——画出大枝。
（3）确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 （4）原因层层展开——画出细枝、更细枝…… （5）标明造成事故的主要原因。 （6）注明鱼刺图的名称。
鱼刺图制作案例-实例讲解
它利用“头脑风暴
法”，集思广益，寻找 影响质量、时间、成本 等问题的潜在因素，然 后用图形形式来表示的 一种十分有用的方法， 它揭示的的是质量特性 波动与潜在原因的关系。
材料
操作者
引线烤漆过老
缺乏作业技能
材料认证标准过松
不清楚作业标准 纪律松懈
情绪 加班时间过长
引线延伸率过低
工资低
采光不良 光线不足
整改效果
• 从5月份开始实施上述预防和纠正措施，音圈生产 过程返修率明显降低了：
月 份 生产数量（个） 返修数量（个） 返修率（PPM）
3（预防纠正措
338438
806
施实施前）
5（预防纠正措
332816
15是一种在质量管理中非常有 用的工具
引线封胶覆盖不完全
烙铁头按压线头
生产节拍过快
焊接动作
作业方法
烙铁头运动方向
因-果图分析（4）
• 经过大家对各种原因的进 一步评估分析，初步认定 造成此类质量问题的关键 原因包括其中的两个方面 共7点：
• 作业方法原因：引线出线 角度过大、引线过于绷紧、 焊接动作不当、检验方法 不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全；
解剖
• GGEC复核了客户退回的4个不良品样本，确 实出现发声时断时续的现象。进而对样本 进行解剖分析发现，是扬声器的关键部件 音圈（型号：VC14-27-1）在音圈线与锦丝 引线焊接部位音圈引线焊伤，导致接触不 良。
寻找原因
• 事实上，一直以来音圈断线导致的无声问 题（客户投诉以及在扬声器装配生产过程 中被发现）时有发生，必须认真找出原因， 确定预防和纠正措施。
• 可能导致音圈引线焊伤的潜在因素很多， 涉及到作业方法、操作者、仪器设备、材 料、作业环境等诸多方面，如何找出真正 的、关键的因素呢？利用因-果图进行分析 是比较好的方法。
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最后，大学生应该努力提升全面素质，加强大学 专业基础课学习，同时重视个性化学习和核心竞 争力的培养，在能力上符合用人单位的要求，转 变传统观念积极迎接市场经济的挑战，转变一次 性就业观念，树立多次择业思想，转变从一而终 的观念树立以专多能的思想，转变就业中狭隘的 地域观念，树立五湖四海的就业思想。
我校大学生就业难的原因分析 • 1.社会角度分析 从当前经济形势看，由于经济危机导致大量企业倒闭， 大学生就业困难成为一个普遍问题。 就业结构性矛盾突出，经济发展水平不均衡。我校地处 兰州，经济相对落后，就业岗位少，而大部分学生喜欢 在相对熟悉的兰州就业。 2.学校角度分析 学校重视程度不够，没有积极主动的为学生联系企业， 扩展就业渠道。 师资力量薄弱，我们学校教师队伍主要以本科、硕士研 究生为主，缺乏高职称的专家教授。 硬件设施不健全，比如说,缺少足够的教学设施，现有 的教学设施陈旧，不能满足正常的教学需求。
课题： 课题：关于兰州商学院就业问 题的分析
引言
• 就业问题关系到民生和经济的发展，就业作为一种 经济活动，无论对劳动者个人还是对经济社会发展， 都有极其重要的作用，就业是民生之本，维系着改 革、发展、稳定的大局，重视就业、促进就业是我 国的一贯方针。保就业是当前应对国际经济危机、 保持经济平稳较快发展的关键所在。因此，在当前 的背景下,关注就业问题显然具有重大现实意义。 • 目前具有领域存在很大的问题：劳动力供求总量矛 盾突出。劳动力结构性矛盾突出。人才和劳动力市 场部规范。职业教育和培训工作相对滞后。 • 与此同时，我们学校的就业一样不容乐观。 .
鱼刺图
专 业 设 置 不 合 理 学校 师 资 力 量 薄 弱 重 视 陆 金 融 危
我 校 学 生 就 业 难
学 学 危 知 识 结 构 不 合 理 学 没 有 好 的 学 习 氛 围 习 态 度 差
改进措施
• 首先，政府应该建立统一完善的劳动力市 场体系，进一步放宽毕业生跨行业流动的 限制。加快劳动力市场的信息网络建设， 为大学生就业提供充分的信息来源。强化 大学生就业的经济社会和法律制度支持， 在全社会形成利于大学生就业的良好社会 环境与舆论氛围。 • 其次，高校应该积极改变管理体制和培养 方式，调整各学科的专业设置，从单一的 计划调节转向计划调节与市场调节相结合。
学校的持续扩招导致人才市场供求错位，专业设 置与市场衔接不够，课程体系陈旧，知识更新转 化率低等等也是造成我校大学生就业难的重要原 因。 3.大学生个人原因分析 大学期间不学无术，将宝贵的时间没有用于对 知识的学习而是用于网络游戏和一些其它的休闲 的生活方式。很多同学在大学期间由于学业压力 不是很重，而放松自己，将许多学习时间荒废， 考试仅仅靠考前的突击式学习，根本没有掌握知 识的要点，更谈不上对专业知识的应用素质。 大学生就业理念滞后，就业准备不足，职业生 涯规划模糊。