质量管理鱼刺图案例
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析同时，我们也要培养护士的主动服务意识，避免过度依赖家属呼叫。
XXX：加强健康宣教，让病人了解输液的注意事项和疾病相关知识，提高病人的健康素养。
XXX：可以考虑为病人提供一些娱乐设施，如电视、VCD等，缓解病人的焦虑和不适感。
XXX：保洁工人要加强卫生清洁工作，确保输液室的卫生环境良好。
XXX：除此之外，我们还要加强科室的监管和制度建设，加强培训，提高护士的服务意识和专业素养。
通过大家的讨论，我们已经找到了存在问题的原因，并提出了一些可行的解决措施。
我们将积极采取行动，改进我们的工作，提高输液室的满意度。
XXX提出，在输液前、中、后都应该给病人做健康教育，并且需要加强相关知识的培训。
XXX建议科室可以申请安装有线电视和DVD，让患者在输液时可以看电视等，避免过快输液。
XXX则提出要督促保洁工人打扫卫生，保持环境清洁。
XXX感谢大家的积极发言，认为需要重新制定输液的流程，并将与患者的沟通和健康宣教的细节加入其中。
她将对本次头脑风暴会议纪要进行整理，分门别类上报相关部门汇报，需要整改的问题将立即整改。
今后会加强检查督促，及时反馈检查出的问题。
在提高病人满意度方面，护士需要加强责任心，增加有线电视和DVD的安装，加强健康宣教，并装修输液区。
护士长需要加强检查督查汇报，巡视安装DVD，请求保洁公司督查和后勤部门沟通，重修操作流程，加强专科培训考核，加强卫生保洁，请求领导支持加强督查，重新修订专科制度和后勤保障法。
在输液室护理质控分析中，存在问题是患者满意度不达标。
为此，需要重新修订质量控制标准及相关制度，将护士执行工作制度和工作流程纳入日常质控范围。
护士长需要加强质量控制，发现不达标及时向相关人员部门反映，及时整改。
保洁工人每小时对输液室进行打扫，保洁公司管理人员每天检查保洁工人工作质量。
向上级领导申请增加输液室护理人员，培训研究考核相关制度职责及规范，并加强患者满意的调查。
质量改进七大工具之一——鱼骨图
➢ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出 重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
三、鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
二、三种类型、基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
三、鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
❖ 问题无时无刻不在我们周围。
❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
一、鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的定义:
➢ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
鱼刺图及案例
操作者
缺乏作业技能 情绪
音圈引线焊伤
工作台高度不合适
环境
仪器设备
作业方法
因-果图分析（4）
经过大家对各种原因的进一步评估 分析，初步认定造成此类质量问题 的关键原因包括其中的两个方面共 7点： 作业方法原因：引线出线角度过大、 引线过于绷紧、焊接动作不当、检 验方法不可靠、不良品返修不当、 引线封胶覆盖不完全； 操作者原因：对作业标准的了解不 够清楚。
因-果图分析（1）
召集生产、质量管理、物料、设计部门的相关人员，利用“头脑风暴 法”，层层深入列举出导致该问题的各方面原因，根据问题之间的因 果关系，作出因-果图：
材料
引线烤漆过老 材料认证标准过松 不清楚作业标准 纪律松懈 引线延伸率过低 工资低 积极性不高 采光不良 光线不足 灯光分布不合理 作业场所温度过高 极性仪电源不稳定 引线绷得过紧 不良品返修不当 烙铁嘴过粗 引线封胶覆盖不完全 生产节拍过快 烙铁头运动方向 引线引出角过大 检验方法不够可靠 烙铁头按压线头 焊接动作 加班时间过长 疲劳
测量
编制步骤
明确调查问题的步骤； 由左向右画一箭头，指向质量问题； 分析造成质量问题的可能原因； 在主要原因基础上分析第二、三层
原因； 检查各个原因是否有错误； 标明各个原因的重要程度。
因-果图的三个显著的特征：
对所观察的效应或考察的现象有影响的
原因的直观的表示； 这些可能的原因的内在关系被清晰地显 示出来； 内在关系一般是定性的和假定的。
预防和纠正措施
根据以上分析确定的关键原因，GGEC制定
出预防和纠正措施，这些措施不仅针对被投 诉产品，也包括其他类似产品：
更改引出线角度； 控制绕线的拉力力度和漆包线成形弧度； 焊线动作控制； 增加极性检测要求（即两次检测） ； 锦丝引线走位后的返工控制； 音圈引出线封胶控制； 作业标准培训。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
质量管理鱼刺图案例
1严格监督检查。 2店主的诚信自律。。
原因分析
引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了降低成本，购买低廉 食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家投入少） 3.大原因：人 中原因：消费者对这些问题关注度不高； 经营者在食品安全方面投入少（小原因：经营者不自律） 第三方监管不到位（小原因：业务员为完成任务，降低门 槛；公司审核机制不完善）
公司审核机制不完善外卖餐品不卫生材料消费者关注度不高材料不新鲜商家为了降低成本购买廉价食材第三方监管不到位降低门槛环境外卖食品不卫生的鱼刺图加工环境卫生清洗不彻底农药残留劣质饭盒商家投入少经营者在食品安全投入不高经营者不自律公司审核机制不完善改善办法
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强势来袭， 席卷各大高校。据了解，饿了么和美团外卖搞价格 优惠大战，吸引了越来越多的大学生进入网上订餐 的行列。但是，外卖畅销校园的同时，也隐藏着不 少隐患，前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订 的餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖的小店 卫生条件比较差，有的更是墙上蟑螂“横行霸道”， 而有的甚至没有店铺，只是自己挂一个招牌，在家 里做好再送出去，卫生条件更是可想而知。我们虽 然不能以一家看百家，但是外卖中存在的卫生问题 确实是应该重视起来，毕竟食品问题不可小视。
外卖食品不卫生的鱼刺图
人
消费者 关注度 不高 经营者不自律 经营者在食品安全 投入不高 公司审核机 制不完善 第三方监管不到位 降低门槛 清洗不彻 底，农药 残留 劣质饭盒， 含毒不环 保 外卖餐品不 卫生 材料不新鲜 商家投入少 加工环境卫生 差
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。
质量管理常用方法鱼骨图法
念
问题与原因之间的关系表示出来，是分析影响产品质量（结果）的诸因素（原
因）之间关系的一种工具。
原
问题的特性总是受到一些因素的影响，通过头脑风暴找出这些因素，
因
并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，
因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图。
鱼骨图的 结构
02
02 鱼骨图的结构
原因型鱼骨图（鱼头在右）
的 2、鱼骨图绘图过程
画 A、填写鱼头，画出主骨；
法
B、画出大骨，填写大原因； C、画出中骨、小骨，填写中小原因；
D、用特殊符号标识重要因素。
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
03 鱼骨图的画法
大原因
小原因
鱼
பைடு நூலகம்
骨
图
中原因
的
问题
画
法
习题练习
04
04 习题练习
车轴颈出现刀痕因果分析图
试归纳出该鱼骨图的问题与各 个原因。
问题：车轴颈出现刀痕 大原因：分为“人、机、料、法、环” 中小原因：一一列举出中小原因
谢谢
制作者：
《质量管理》质量管理常用方法
——鱼骨图法
CONTENTS
01 鱼骨图的概念
02 鱼骨图的结构
03 鱼骨图的画法
04 习题练习
鱼骨图的 概念
01
01 鱼骨图的概念
鱼骨图分析法又叫因果图分析法、也叫特性要因图、石川图，它是日本东
概
京大学教授石川馨提出的一种简单而有效的方法。它通过带箭头的线，将质量
决策树法使用的前提条件是？
鱼骨图的 画法
03
03 鱼骨图的画法
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
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1严格监督检查。 2店主的诚信自律。 3加强学校食品卫生安全知识宣传。 4开展消费者教育，提高消费者卫生安全意 识。
餐品外卖中的问题
案例
近期，各大外卖APP如饿了么、美团外卖强势来袭， 席卷各大高校。据了解，饿了么和美团外卖搞价格 优惠大战，吸引了越来越多的大学生进入网上订餐 的行列。但是，外卖畅销校园的同时，也隐藏着不 少隐患，前段时间，从央视新闻爆出《外卖APP订 的餐，你敢吃吗》消息了解到，不少送外卖的小店 卫生条件比较差，有的更是墙上蟑螂“横行霸道”， 而有的甚至没有店铺，只是自己挂一个招牌，在家 里做好再送出去，卫生条件更是可想而知。我们虽 然不能以一家看百家，但是外卖中存在的卫生问题 确实是应该重视起来，毕竟人
消费者 关注度 不高 经营者不自律 经营者在食品安全 投入不高 公司审核机 制不完善 第三方监管不到位 降低门槛 清洗不彻 底，农药 残留 劣质饭盒， 含毒不环 保 外卖餐品不 卫生 材料不新鲜 商家投入少 加工环境卫生 差
商家为了降 低成本，购 买廉价食材
材料
环境
改善办法
原因分析
引起外卖不卫生，不安全的原因： 1.大原因：材料 中原因：原料不新鲜（小原因：商家为了降低成本，购买低廉 食材） 清洗不彻底，农药残留 使用劣质饭盒，不环保，含毒性（小原因：商家压缩成本） 2.大原因：环境 中原因：加工环境卫生差（小原因：商家投入少） 3.大原因：人 中原因：消费者对这些问题关注度不高； 经营者在食品安全方面投入少（小原因：经营者不自律） 第三方监管不到位（小原因：业务员为完成任务，降低门 槛；公司审核机制不完善）