房颤：选用决奈达隆还是胺碘酮
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
2023房颤的抗心律失常治疗常用药物用法
2023房颤的抗心律失常治疗常用药物用法节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物（AADs）是节律控制策略的一线推荐。
《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》主要针对房颤节律控制药物应用规范的指导建议，关于心房颤动常用的抗心律失常药物使用方法，共识主要涉及以下内容。
1、普罗帕酮A用法用量•复律：静脉注射：1~1.5mg∕kg,缓慢静脉注射10mg∕min,必要时10-20min重复一次，总量不超过21Omg/口袋〃用药：一次性口服450~600mg o•维持窦律：口服用药：每日300~600mg,分2~4次服用。
A禁忌证•缺血性心脏病（包括心肌梗死病史）或1VEF≤40%;•左室显著肥厚；-QRS增宽超过基线25%左束支传导阻滞或任何其他传导阻滞＞120ms;•严重的肝肾功能不全（CrCI＜35m1∕min\A注意事项•与CYP2D6抑制剂（如氟西汀或三环类抗抑郁药等）联用，会增加后者血浆浓度；•年龄＞50岁或有明显动脉粥样硬化危险因素的患者使用Ic类药物前,应考虑进行缺血评估（如负荷试3佥）；•长期使用Ic类药物的患者，应每年进行冠心∖病评估，当出现明显冠脉缺血相关症状时，需进一步完善相关检查，以确定是否可以继续使用此类药物；・静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓/房室传导阻滞、QT间期延长、静脉炎等不良反应。
A随访和监测■初次静脉用药需心电监测；•口服用药后1~2周应行心电图检查，排除对传导系统的不良影响。
2胺碘酮A用法用量•复律：静脉注射：负荷量150~300mg（3~5mg∕kg）,静脉滴注方式在30-60min完成;负荷量完成后给予1~1.5mg∕min,静脉滴注6h;然后减量为0.5mg∕min,根据需要持续2~4d;每日最大剂量（包含静脉和口服剂量）不超过2.2g o口服用药：负荷剂量过小将影响起效时间，一般不建议累积剂量少于7.2g（即600mg∕d,用药1周之后4OOmg∕d,用药1周燃后200mg∕d,长期维持），判断胺碘酮疗效前,累积剂量应达到10g。
抗心律失常新药
抗心律失常新药——决奈达隆此博文包含图片(2011-04-08 10:27:18)转载▼标签：健康关键词：林治湖杨东辉心律失常房颤决奈达隆决奈达隆是一种多通道阻滞剂，与胺碘酮一样，它表现出所有4种Vaughan-Williams分类药物的抗心律失常特性。
在药理学研究中显示，决奈达隆的电生理学和血液动力学特性与胺碘酮相似。
在动物模型中显示，决奈达隆可以预防心房颤动或恢复窦性心律，而且可以预防室性心动过速和心室颤动。
一、物理、化学和药理学特性决奈达隆(Dronedarone)是一种苯并呋喃的衍生物，在结构上与胺碘酮相似，没有碘取代基。
化学名称：N-{2-丁基-3-[4-(3-二丁基氨基丙醇) 苯甲酰] 苯并呋喃-5-基}甲基磺酰胺（IUPAC）。
相对分子量593.2（盐酸盐）。
结构式与胺碘酮比较如下：抗心律失常新药——决奈达隆决奈达隆(Dronedarone)抗心律失常新药——决奈达隆胺碘酮（Amiodarone）1．在健康受试者中的药物代谢动力学在进食状态下，决奈达隆的吸收几乎是完全的（70%－100%），其绝对口服生物利用度为15%，这是由于CYP3A4介导的肝脏首过效应所致。
决奈达隆和SR35021在血浆中是不饱和的，表现出高的血浆蛋白结合率（决奈达隆为99.7%，SR35021为98.5%），浓度范围内（25－50000 ng/mL）。
脂肪餐增加决奈达隆的生物利用度，高脂肪餐增加3－4.5倍，低脂肪餐增加2－3倍。
因此，推荐在餐中服用决奈达隆片剂。
在人体中，在口服给药后决奈达隆被广泛代谢，主要是被CYP 3A4代谢的。
主要的循环代谢产物为SR35021（N－去丁基代谢产物）和SR90154（氧化N－去氨基代谢产物）。
SR35021具有与决奈达隆相似的抗心律失常、电生理和血液动力学活性，但SR35021的活性比决奈达隆的活性弱3－10倍。
SR90154几乎有任何活性。
决奈达隆和SR35021的血浆清除特性表现为2相，与终末相相比，在第1相中，血浆药物浓度下降更快。
心房颤动治疗指南
2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读2010年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。
新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。
分型：房颤“五型论”新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。
新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。
长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。
呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。
EHRAⅠ：无任何症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。
需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。
房颤相关症状的EHRA 分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。
危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。
马长生教授 房颤转律的药物选择
较有效
无效
•阿齐利特 •地高辛
Heart 2010; 96: 333
不同AADs窦律维持疗效
最有效 •胺碘酮 •多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
较有效
无效
•地高辛
Heart 2010; 96: 333
AAD治疗原则
• 治疗的目的在于减轻房颤相关症状 • AAD维持窦性心律的效果有限 • 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作
DIONYSOS 研究
决奈达隆vs.胺碘酮
主要终点：房颤复发
主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件
JCE 2010;21:597
决奈达隆
2010 ESC 指南
房颤节律控制 IA 类适应证用药 适用范围：合并ACS、稳定性心绞痛、高血压性心脏 病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者 ，不宜服用决奈达隆
数未经严格随机对照研究即获批准药物
至今未批准用于房颤
/drugsatfda_ docs/nda/2004/018972s030_Cordarone.cfm
SAFE-T研究
胺碘酮较索他洛尔更有效，安全性相当
每100人年发生率（%）
P<0.001
房颤复律
窦律维持
预防SCD
Expert Opin Drug Saf 2012;11:191
决奈达隆
结构与胺碘酮类似，不含碘 拮抗α、受体 延长QT，但不发生TdP
多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)
2023年版欧美心房颤动指南
2023年欧美心房颤动指南欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称ESC 指南），并发表在《欧洲心脏病杂志》上。
2011 年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011 指南）。
在《ACC/AHA/ ESC 2006 年房颤治疗指南》的基础上，新的欧美指南在房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面均作出了重要的更新。
1 房颤的抗栓治疗1.1 卒中危险评估在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS2积分（表1）相对简单，便于记忆，但是并未包括所有已知的卒中危险因素。
因此，ESC 新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc 积分（表2），其在CHADS2积分基础上将年龄≥75 岁由1 分改为了2 分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
ESC 新指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素[ 心力衰竭（心衰）、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等]。
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分≥2 分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。
表1 CHADS2积分表2 CHA2DS2VASc积分1.2 抗凝出血危险评估 ESC 新指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3 分时提示“高危”（表3）。
决奈达隆—预防房颤复发更安全有效的武器-心脑血管用药网
决奈达隆—预防房颤复发更安全有效的武器-心脑血管用药网决奈达隆是中等强度的抗心律失常药物，对房颤电复律后患者具有明确预防房颤复发作用，决奈达隆在预防房颤复发治疗方面优于安慰剂，低于胺碘酮，但决奈达隆而无甲状腺和肺毒性，安全性明显高于其他抗心律失常药物。
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，随着年龄的增加发生率增高。
目前，抗心律失常药物种类繁多，但有效性不高，并存在潜在的促心律失常作用以及治疗相关的毒副作用，在临床应用中明显受限。
因此，迫切需要一种更安全有效的抗房颤药物。
决奈达隆是由赛诺菲-安万特生产的一种新的抗心律失常药物，具有与胺碘酮类似的电生理作用。
决奈达隆由于“去碘化”而无甲状腺和肺毒性，成为目前治疗房扑/房颤的一个新型的更安全有效的武器。
决奈达隆预防房颤复发的疗效研究：DAFNE研究对持续性房颤患者进行了对比研究观察，所有患者在电复律后分别给予决奈达隆400 mg、600 mg、800 mg bid或安慰剂治疗。
通过6个月随访发现，决奈达隆400 mg bid组患者房颤的再发时间显著延长（治疗组房颤复发时间平均为60 d，安慰剂组为5.3 d），600 mg及800 mg bid组，房颤的复发率较400 mg bid组无明显差异。
EURIDIS与ADONIS研究所针对的人群为既往有房颤病史（3个月中至少发作过一次房颤或房扑）的窦性心律患者，采用决奈达隆400 mg bid口服，与安慰剂相比，决奈达隆使12个月内房颤和房扑的再发风险分别下降21.6%（EURIDIS）和27.5%（ADONIS）。
在DIONYSOS研究中，对房颤患者电复律后服用药物对比发现，决奈达隆组房颤复发率高于胺碘酮组（63.5% vs. 42.0%）。
Piccini等对4项决奈达隆与安慰剂、4项胺碘酮与安慰剂及1项决奈达隆与胺碘酮对比的荟萃分析发现，在维持窦性心律治疗方面，胺碘酮优于决奈达隆。
但胺碘酮不良反应明显高于决奈达隆。
抗心律失常新药——决奈达隆
抗心律失常新药——决奈达隆决奈达隆(Dronedarone)是一种苯并呋喃的衍生物，在结构上与胺碘酮相似，没有碘取代基。
与胺碘酮一样，它表现出所有4种Vaughan-Williams分类药物的抗心律失常特性。
Multaq(决奈达隆，dronedarone)片使用说明书（09年FDA 批准）1. 适应证：决奈达隆是抗心律失常药物，适用于阵发性或持续性心房颤动(AF)患者，降低住院风险。
2. 剂量和用法剂量和用法：每天2 次，早和晚餐各 1 片400mg。
3. 禁忌证：1.心衰类别IV 或最近失代偿症状性心衰；2.II-或III-度房室(A V)阻断或病态窦房结综合征(除使用功能性心脏起搏器)；3.心动过缓50 bpm；4.同时用强CYP3A 抑制剂；5. 同时用延长QT 间隔及可诱发尖端扭转型室性心动过速(Torsade de Pointes)药物和草药；6. QTc Bazett 间隔500 ms；7. 严重肝损伤；8.妊娠；9. 哺乳母亲。
WARNING:INCREASED RISK OF DEATH, STROKE AND HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED HEART FAILURE OR PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION In patients with symptomatic heart failure and recent decompensation requiring hospitalization or NYHA Class IV heart failure; MULTAQ doubles the risk of death. MULTAQ is contraindicated in patients with symptomatic heart failure with recent decompensation requiring hospitalization or NYHA Class IV heart failure.In patients with permanent atrial fibrillation, MULTAQ doubles the risk of death, stroke and hospitalization for heart failure. MULTAQ is contraindicated in patients in atrial fibrillation (AF) who will not or cannot be cardioverted into normal sinus rhythm.1、说明书中已经包含一个黑框警告，内容为禁止将该药用于患有NYHA Ⅳ级心力衰竭或是近期曾发生失代偿而需要住院的患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
房颤：选用决奈达隆还是胺碘酮
决奈达隆的适应症
决奈达隆是一种抗心律失常药物，2009年被批准用于过去曾患房颤或现正患有非永久性房颤的成年患者。
2011年开展了决奈达隆改善永久性房颤患者预后的PALLAS研究，入选无复律指征的永久性房颤及房扑患者，并要求受试者至少同时合并1项危险因素（如冠状动脉疾病、既往脑卒中或TIA病史、有症状的心衰、LVEF≤40%、外周动脉阻塞性疾病、年龄≥75岁且同时患有高血压及糖尿病等）。
PALLAS 研究在入选3149例患者后，因用药组不良事件发生率升高而被迫提前终止了试验，其中决奈达隆组主要终点事件（脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞及心血管原因死亡）发生率是安慰剂组的2.29倍，故不建议将决奈达隆用于永久性房颤患者心室率的控制。
推荐决奈达隆用于预防阵发性房颤的复发和持续性房颤/房扑患者恢复窦性心律后的维持，患者无严重基础心脏疾病且左心室收缩功能正常，或伴有下列情况：
射血分数保留的心力衰竭；
轻度的非病理性左心室肥厚（超声室壁厚度小于13mm);
稳定性冠心病；
瓣膜性心脏病。
注意：不建议决奈达隆用于合并LVEF 降低心力衰竭的房颤/房扑患者维持窦性心律，也不建议决奈达隆用于长程持续性房颤患者以及永久性房颤患者的心室率控制。
决奈达隆与胺碘酮对比
口服胺碘酮半衰期14-28d，决奈达隆13-19h，决奈达隆清除半衰期明显短于胺碘酮，同时亲脂性也较胺碘酮低，因而较少出现组织蓄积。
胺碘酮主要经胆汁由粪便排泄，而决奈达隆主要经粪便排出（约84%），其次经肾排出（约 6%）。
与胺碘酮相似，决奈达隆为III类抗心律失常药物，但兼具多通道抑制作用，对钠、钾、钙离子通道和β受体等均有抑制作用，其主要作用于心房乙酰胆碱激活钾电流（IK-Ach）通道，对心房的作用大于心室，同时对内向和外向电流的抑制可降低复极化跨膜离散度，故致心律失常风险较低。
决奈达隆不引起甲状腺功能异常，可用于胺碘酮引起的甲状腺功能亢进者。
胺碘酮心脏外不良反应较多。
决奈达隆较胺碘酮的不良反应明显降低，尤其是心脏外不良反应。
决奈达隆如何用
决奈达隆的标准剂量为 400 mg，2 次/d。
对于特殊患者，如高龄等，是否能采用个体化剂量调整暂无研究依据。
建议餐后口服。
因为空腹时生物利用度低，约为 4%。
膳食脂肪可增加其生物利用度，口服生物利用度为15%。
如果之前应用其他抗心律失常药物，用药前必须停用 I 类和 III 类抗心律失常药物，基于目前有限的数据，停用胺碘酮后 48 h 内可换用决奈达隆，但需结合临床实际应用情况进行转换。
特殊病人如何用
心衰患者
合并LVEF降低心力衰竭的房颤/房扑患者：决奈达隆不建议应用，也不建议用于长程持续性房颤者及永久性房颤者的心室率控制；
肾衰患者
决奈达隆经肾排泄较少，针对肾功能不全患者决奈达隆使用剂量无需改变。
决奈达隆可使肌酐轻度升高，用药过程中应监测。
肝衰患者
中度肝损伤患者无需调整剂量，重度肝功能不全患者禁用。
肺病患者
服用决奈达隆片的患者可见间质性肺疾病，包括肺炎和肺纤维化。
如出现呼吸困难或干咳可能与肺毒性有关，须对患者进行临床评估。
若确认肺毒性，须停止给药。
对于因服用胺碘酮出现肺毒性的患者，不建议使用决奈达隆。
常见药物相互作用
非二氢吡啶类钙拮抗剂
维拉帕米、地尔硫䓬为中效CYP3A抑制剂，可使决奈达隆的暴露量增加，联用时决奈达隆应给予较低剂量，并监测心率，如耐受良好可考虑增加剂量。
β受体阻滞剂
与决奈达隆联用时，CYP2D6底物β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰）暴露量增加，建议低剂量起始，仅在心电图证明耐受良好时增加剂量。
他汀类药物
与辛伐他汀合用，可增加后者的暴露量，合用时辛伐他汀避免大于10mg/d。
地高辛
决奈达隆为P-糖蛋白抑制剂，地高辛为P-糖蛋白底物，合用可减少地高辛的肾排泄，增加暴露量，使其血药浓度升高，可引起严重心律失常，建议停用地高辛，若需联用，地高辛剂量减半，并监测血药
浓度，避免其过量甚至中毒。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）
NOAC是P-糖蛋白的底物，决奈达隆可抑制P-糖蛋白而增加NOAC的血药浓度。
目前建议与利伐沙班合用，利伐沙班宜采用较低剂量或酌情减量，并监测出血不良反应，欧洲指南不建议联合；与阿哌沙班合用，后者无需改变剂量；与艾多沙班合用，后者的血药浓度可增加，艾多沙班常规剂量减半，推荐CrCL 50-95ml/min，30mg，1次/d；CrCL15-50ml/min，15mg，1次/d，并监测出血不良反应；不建议与达比加群 150mg联用，联用后者的暴露量增加，但可考虑与达比加群 110mg联用，并严密监测出血不良反应。
同时建议服药时间间隔2h以上。
维生素 K拮抗剂华法林
CYP2C9、CYP3A4、CYP1A2参与华法林的代谢，决奈达隆对CYP2C9无明显抑制作用，但中度抑制CYP3A4，可略微增加S⁃华法林的暴露量，对出血风险无影响，故华法林无需调剂量，需常规监测INR，监测出血不良反应。
总结，胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物，可控制房颤者的心室率，恢复并维持窦性心律，改善房颤者症状，可用于房颤者的治疗。
决奈达隆是III类抗心律失常药物，一种脱碘的苯并呋喃衍生物，为胺碘酮的脱碘衍生物，其抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，主要用于阵发性或持续性房颤/心房扑动（房扑）者的节律控制，维持窦性心律，减少房颤/房扑的复发，并降低再住院风险。
另外，决奈达隆副作用相对胺碘酮小，尤其适用于甲亢患者。