深圳市新旧医保药品目录及编码切换的步骤及规则doc
深圳市新旧医保药品目录及编码切换的步骤及规则一、学习有关文件和《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》包括劳动和社会保障部文件《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发[2004]23号）和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录凡例》及广东省劳动和社会保障厅文件《关于印发《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》的通知》(粤劳社[2005]72号)等。
经常查阅药品目录。
二、熟悉医保统一编码国家尚无统一的医疗保险标准目录编码。
深圳市医疗保险标准化信息系统使用的医疗保险统一标准目录编码包括以下几个方面—药品目录编码、诊疗项目和医疗服务设施范围目录编码、ICD10疾病目录编码和疾病分型及病人类型编码、门诊类别编码、医院编码和操作员代码。
疾病编码采用ICD10，门诊或入院诊断可用类码和特殊病种编码（可参见最新代码表及说明2003.11.28）。
深圳市医疗保险定点医院（药店）将各自使用的目录编码与市社保机构医疗保险统一标准目录编码对应，社保机构核准对应后的目录编码，社保机构主机接受定点医院（药店）的原始数据，根据准入的目录编码及其结算项目进行记账和结算，未准入的项目作为目录外自费项目处理。
对费用明细项目起到了事先监控的作用。
医院操作员使用自己熟悉的本院的目录编码或套餐录入费用明细项目，定制自己的套餐可减少录入量。
科室和医务人员编码使用定点医院（药店）各自的目录编码。
医嘱及住院病案首页采用国家和省的规范。
（一）深圳市诊疗项目医保统一编码深圳市诊疗项目医保统一编码采用《全国医疗服务价格项目规范（试行2001）》的9位（五级分类）编码，在行上增加4100、4200、4300、4400、4500、4600、4700、4800（中医及民族医诊疗类4位类码）、9901、9902、9903、9904、9908、9909（医用材料费等）、11090000z(超床位费)，在列上增加“特殊标记”和结算项目码。
医院编码与第五级码（9位数字）对应（项目相同或可归入的）；不能与第五级码对应的，与第四级分类码（6位数字）对应；不能与第四级码对应的，与第三级分类码（4位数字）对应；现行单独计价的医用材料、特殊医用材料等的第三级码补充如下：9901-单独计价的一般医用材料9902-手术材料9903-手术用特殊设备、仪器9904-输血9908-单价在1000元以上的一次性医用材料9909-特殊医用材料、人工器官（99091 心脏起搏器99092 人工心脏瓣膜99093 人工关节99094 人工晶体99095 心血管内导管99096 心血管内支架99097 心脏血管内球囊）医院编码与非第五级码（9位数字）对应时—即与第三、四级分类码对应的，同时应标上特殊标记：y-医保z-自费gc-准入的单价在1000元以上的一次性国产医用材料jk-准入的单价在1000元以上的一次性进口医用材料c-国产特材kc-进口特材t-规定的大型医疗设备检查和治疗项目特材包括规定的特殊材料和人工器官:心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节。
如为准入的单价在1000元以上的一次性医用材料、规定的特殊材料和人工器官的项目，需对应统一编码的类码，而不是明细9位码，都需作上特殊标记gc、jk、c或kc。
准入时，9位码的特殊标记以社保统一的特殊标记为准，应用的结算项目码=统一的结算项目码+特殊标记。
医保病人床位费对应时，只需两个统一编码，即医保标准床位费对应110900001、超床位费对应11090000z。
（二）深圳市医保药品目录统一编码根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，深圳市医保药品目录包含国家基本医保药品目录、广东省基本医保药品目录和深圳市地方补充医保药品目录，深圳市医保药品目录统一编码在国家和广东省基本医保药品分类的基础上形成，2003年7月至2005年8月使用的医保药品目录统一编码由12位数字和最后一位小写字母组成，没有字母的为类码；2005年9月1日开始使用的医保药品目录统一编码由一个大写字母、11位数字和最后一位小写字母组成，没有末位小写字母的为类码（祥见《医保药品统一编码规则》）。
各字母意义如下：A-西药的第一位码B-中成药的第一位码C-中药饮片的第一位码末位小写字母：a—国家基本医保甲类药品b—国家基本医保乙类药品c—广东省增加的基本医保乙类药品d—地方补充医保药品g—仅工伤保险使用的药m—民族类药t—仅家属统筹使用的儿科药y—医保记账的中药饮片（国家和广东省目录没有排除的中药饮片），为类码(C03000000000y—医保记账中药饮片)z—自费药品，为类码（A99999999999z—自费西药B99999999999z—自费中成药C99999999999z—自费中草药）三、新旧医保药品及编码切换有关信息系统的调整在新旧医保药品及编码切换前，社保技术保障部需对医保标准化信息系统作下列个别调整或技术准备：1、将准备完整准确的新医保药品及编码倒入系统。
2、下载医保药品目录统一编码及标准格式的程序。
3、费用明细查询有关项目改为关联“门诊费用”或“住院费用”表。
4、住院记帐结算增加“门诊限制用药”的控制。
5、限制旧的统一医保药品目录编码的准入，即新准入药品的医保统一编码的首位须为“A”、“B”或“C”。
6、“医保标准化信息系统内部业务”中增加“新旧医保药品及编码切换”的程序。
四、药品编码对应的步骤及规则定点医疗机构（药店）将各自使用的药品目录编码与市社保机构医疗保险统一标准药品目录编码对应时，应遵循以下步骤及规则:1、下载医保药品目录统一编码及标准格式下载步骤为:网上医保标准化信息系统-目录管理-网上申报-标准药品目录统一编码及标准格式下载。
具体网页为：网上医保标准化信息系统：http://192.168.1.18:9080/HIISS_yyWeb/index.html或http://61.144.253.67:9080/HIISS_yyWeb/index.html医疗保险标准化信息系统接口规范发布网页: /szsb/hisi.html2、药品目录编码的对应定点医疗机构（药店）将自己正在使用的所有药品编码，与医保药品目录统一编码进行对应。
（1）应将本院使用的每一个药品对应一个13个字符的医保统一编码（一个大写字母+11个数字+一个小写字母），不能对应没有末位小写字母的类码。
（2）目录对应时，可以一对多（一个统一药品或带字母y、z的类码，对应医院的多个药品）。
医保统一药品的西药以通用名及规定的剂型为准，中成药须与统一目录及其凡例所列的名称剂型完全相同。
有关药名、剂型等说明及注释以国家和广东省基本医保药品目录及其凡例的说明及注释为准。
同一个药品医院可有多个名称（通用名、商品名或别名）、多个剂型及多种规格和价格，医院药品的“多”体现如此。
（3）定点医疗机构要对通用名和商品名（或别名）的一致性负责。
“医疗机构药品别名（名称）”的格式规定如下：①西药录入格式：通用名（商品名或别名）通用名要与目录中的通用名一致，商品名或别名列在括号内。
在对应时“医疗机构药品别名（名称）”只录入商品名的不予审核准入。
例如：在对应社保机构医疗保险统一标准药品目录编码时，以罗氏芬为例，录入药品名格式应为：头孢曲松钠（罗氏芬）。
目录品种是单方的不包括复方。
α－干扰素不包括长效干扰素。
②中成药必须是正式品名与目录中药品名称一致、剂型也一致的中成药才能对应准入。
对有商品名的中成药，录入格式：正式品名（商品名）。
要求同西药。
中成药注射液不包括注射用粉针。
如目录中有药品“丹参注射液（粉针）”（中成药346号）指丹参注射液和丹参粉针都是目录内药品；“冠心宁注射液”（中成药393号）指冠心宁注射液是目录内药品，不包括冠心宁注射用粉针，其粉针属目录外药品。
目录品种是单方的不包括复方。
(4)本院现在没有使用的药品，现在不存在目录对应的问题。
以后要使用时，再按规定对应、审核及准入。
(5)社康服务中心、门诊部等定点单位不能复制所属医院对应的药品目录直接申请准入，必须对应实际使用的药品，有多少对应多少。
(6)有限定使用范围的医保药品，对应统一编码的方法不变，但同一个药医院应有两个码，一个码对应统一的药品码，另一个对应统一的药品类码（A99999999999z—自费西药或B99999999999z—自费中成药），使用时属于限定范围内的才选定这个统一的药品码由医保支付；否则选定统一的药品类码（A99999999999z—自费西药或B99999999999z—自费中成药），由病人自费。
单味使用不予支付费用的中药饮片及药材对应首位为“C”末位为“z”的统一药品编码，在复方中使用时对应类码C03000000000y—医保记账中药饮片。
自费药品对应统一药品编码的类码A99999999999z—自费西药、B99999999999z—自费中成药或C99999999999z—自费中草药。
(7)没有归入基本医保药品目录的地方补充医保药品，统一编码基本保持不变，仅第一位“1”变为“A”或“2”变为“B”。
(8)医院制剂需向社保部门申请，核准后才能使用记账。
申请办法见《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》。
(9)非处方药标志及非处方药规格仅定点药店使用，定点医疗机构可不管此两项。
3、按照标准格式整理对应好以后的Excel文件。
4、上传整理好以后的Excel文件上传步骤为:网上医保标准化信息系统-目录管理-网上申报-目录种类：择文件（Excel）：5、上传问题的解决请先参见目录申报培训材料2005.6.13，必要时再与医保分管人员沟通。
医保分管人员集中技术问题，由社保技术保障部解决，并将解决办法在“深圳市医院接口文档”网页（/szsb/hisi.html）或网上医保标准化信息系统（http://61.144.253.67:9080/HIISS_yyWeb/index.html）- 统计查询-最新通知上发布。
6、需要时若干次重复以上3-5的步骤。
7、非批量的方法不使用医保标准接口的定点医疗机构（药店），在网上医保标准化信息系统上，按照已经熟悉的办法进行药品编码的对应或比对，包括逐个药品的增加和删除。
使用医保标准接口的定点医疗机构，在新旧统一药品编码的过渡期，不得使用该方法。
五、医保药品及药品编码的审核和准入步骤及规则1、分工负责的原则医保处业务人员及各医保科负责各自分管的定点医疗机构（药店）的医保药品及药品编码的审核和准入工作，谁分管谁审核谁准入谁负责（电脑上有准入人的记载）；应以认真负责的精神，把好医保药品的准入关，做好医保药品的事先监控。
2、检查是否遵循《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》及有关文件精神。
医保规则学习
四、病历记录要求
❖ 门诊病历要求： ◆ 初诊病人，时间、主诉、现病史、既往史、体征、必
要的辅助检查结果，诊断及治疗意见（详情内容）和 医生签名。 ◆ 复诊病人，既往史不用。 ❖ 住院病历要求： 诊断按ICD-10 病程记录： 医嘱： 治疗单：
四、病历记录要求
❖ 一、中医病历书写要求： ❖ 1.症状表现：主诉+伴随症状（具有辨证意义的望闻问切四诊体征及
中
西
成药
药
疾病
疾病
限定
限定
阶
梯
联
用
合
药
用
药
二、《药品目录》的管理与控制的基本方法
抗生素使用的限定：
❖ 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效 不佳。头孢克肟、头孢他美酯、莫西沙星，头孢曲松、奈替米星等。
❖ 二、三线抗生素，需要药敏培养，
❖ 二线抗生素如果直接使用要符合以下要求：
主要诊疗：再生障碍性贫血是一种以贫血、出血、感染为主要 症状的疾病，故血色素在6g/L以下者可使用成分输血和目录中规定 的相应诊疗项目和止血药、抗感染药、激素等药品，必要时，可使 用环孢素。
辅助诊疗：目录中规定的抗贫血药。
五、规定病种
（五）慢性肾功能衰竭透析： 主要诊疗：血液透析\腹膜透析。
辅助诊疗：血、尿常规及肝、肾功能常规检查，首 次透析至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用； 三个月以上如病情稳定的，原则上三个月一次的上述检 查费用，肝炎系列、血脂常规、凝血功能测定、钙磷 测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、人免 疫缺陷病毒抗体测定列入“规定病种”门诊医疗费支付。 血色素低于8g/L的，可使用重组人红细胞生成素。 单病种管理: 透析费、透析相关的药品费、临床检验、 检查费。
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
国家医保局人力资源社会保障部印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)
国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知医保发〔2023〕5号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步提高参保人员的用药保障水平，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》要求，国家医保局、人力资源社会保障部组织调整并制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《2022年药品目录》），现予印发，请遵照执行。
现就有关事项通知如下：一、及时做好支付范围调整《2022年药品目录》收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种。
另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。
各地要严格执行《2022年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。
要及时更新信息系统和数据库，将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。
二、规范支付标准协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例。
对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。
鼓励各地医保部门开展探索，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。
协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2022年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，国家医保局将根据协议条款确定支付标准后，在全国执行。
协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。
医保药品目录甲类和乙类的区别
医保药品目录甲类和乙类的区别医保药品目录甲类和乙类的区别针对此问题，市医疗保障局的工作人员表示，近年来，特别是通过此次新冠疫情，人们越发重视医疗保障了。
我国的社会医疗保险三大目录，是我国医保政策执行和报销的最基本准则。
当然，这三大目录并不是一成不变的，它们是随着社会的发展和人民群众生活水平的日益提高而调整提高的。
比如说2019年年底，国家医保局通过谈判准入，在医保目录中增加了128个药品。
当时，引发了众人关注，也博得百姓的一致叫好。
生活中，人们说的最多也最为关注的，当属基本医疗保险药品目录。
它是医疗、工商、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，是在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。
纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。
甲类药品是指全国基本统一的，临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，是能够保证临床治疗基本需要的药物。
这类药品的费用纳入“基本医疗保险基金”给付范围，并按照《基本医疗保险的给付标准》支付费用。
参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。
而乙类药品目录也是由国家制定的，是指可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。
参保人使用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担一定比例的(各地规定不同)药品费用，其余部分列入医疗保险基金支付范围。
已经标注个人负担比例的，先由个人按标注的比例负担，其余部分列入医疗保险基金支付范围。
各省市可以自行调整，调整不能超过国家制定的15%。
一般来说，乙类药物的自付比例在10%-30%之间。
不在“甲类”“乙类”药品目录以内的药品，就是“目录外”的，而目录外的就是自费(俗称“丙类”)的药品了。
当然，随着医保政策的不断完善、社会福利的不断进步，每年都会有一些自费类的药品调整到甲类、乙类当中来，还有新品药品的陆续上市，进入到自费类中来。
2020年1月1日，我国实行了2020版的《医保药品目录》。
HIS中的医保目录对照的方法及编程实现
1原因与目的在全国即将全面实行医疗保险的今天,如何将各地医保中心各自独立的医保项目和当地医院的H IS中的诊疗项目有机地关联起来,是各家医院亟待解决的问题。
为了统一费用结算标准,以确定医保支付比例,各地医保中心都建立了《疾病编码库》、《药品数据库》及《诊疗项目数据库》三个目录数据库(以下简称三个目录)。
医保患者在医院就诊且发生费用时,就应该按照医保中心的相关政策对该患者在就诊期间所发生的各项费用进行结算。
而各种药品、诊疗项目和病种的相关信息(如:类别、自付比例、标准价以及特批价等)在结算过程中扮演着重要的角色,因此医院对医保患者进行费用结算时就必须明确的告诉医保中心,自己所用的三个目录中的各个项目分别对应于医保中心目录中的哪一条记录信息。
然而,各个医院都有自己独立的H IS系统,也就有自己独立的药品、诊疗项目及病种目录,并且这三个目录的编码一般都不同于医保中心的对应目录的编码。
所以,为了将医院的三个目录中的各个项目与医保中心目录中的项目相关联起来(而又不需要对医院已有的目录进行改动),就需要将医院的三个目录中的记录和医保中心的相关记录的编码一一进行对照。
目录编码经过对照以后,在医院的每一种药品、诊疗项目以及病种就都可以在医保中心找到一条记录与之相对应,也就使得医院与医保中心的记录统一起来。
这样,医院就能在通过医保接口与医保中心进行对照时,以提供对照码的方式来告诉医保中心医院所用的项目对应与中心的哪一条记录。
即能实现真正的医保信息系统与医院端业务的无缝连接。
由于各个医院的这三个目录(药品、诊疗及病种)的项目一般都在万条以上,如果没有一个专门的软件工具来进行对照,要完成这个工作是比较困难的。
为了解决这个问题,笔者在我院现用的“军字一号”系统上,以Oracle为后台,采用PB6开发出了这个网络版的对照程序。
该程序实现了“军字一号”三个目录(药品、诊疗及病种)与医保中心相应目录的项目任意选择、逐条对照的软件模块,并具有避免了对“军字一号”系统本身的影响,不影响日常工作,简化对照过程,可多人同时或随时进行对照操作等优点。
深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范(第1、2部分)的通知
深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范(第1、2部分)的通知文章属性•【制定机关】深圳市市场监管局•【公布日期】2011.03.09•【字号】深市监标字[2011]15号•【施行日期】2011.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范（第1、2部分）的通知（深市监标字〔2011〕15号）各有关单位：为规范中药处方和中药调剂，保障中医临床治疗疗效和中药用药安全，我局联合深圳市卫生和人口计划生育委员会组织制定了深圳经济特区技术规范《中药处方与中药调剂规范第1部分》（编号：SZJG 37.1-2011）、《中药处方与中药调剂规范第2部分》（编号：SZJG 37.2-2011）。
经市政府同意，现予发布，自2011年4月1日起实施。
深圳市市场监督管理局二〇一一年三月九日中药处方与中药调剂规范前言SZJG 37-2011《中药处方与中药调剂规范》分为以下两个部分：--第1部分：中药处方--第2 部分：中药调剂本部分为SZJG 37-2011 的第1 部分。
本部分按照GB/T 1.1-2009给出规则编写。
本部分由深圳市卫生和人口计划生育委员会提出并归口。
本部分负责起草单位：深圳市卫生和人口计划生育委员会、深圳市宝安区中医院、深圳市中医院、深圳市罗湖区中医院、深圳市标准技术研究院、深圳市友和医药有限公司、江西中医学院。
本部分主要起草人：廖利平、林晓生、黎志文、李顺民、吴宗彬、张丽芬、易炳学、曾长龙、肖文康、周哲、孙勇、张颖、苏巍。
第1 部分：中药处方1 范围本部分规范了中药处方的总体要求、内容和书写要求。
同时，对中药处方权、调配资格、调配资格管理；贵重药品处方、毒麻处方和协定处方的管理等进行了规范。
本部分适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
医保审核规则说明 (1)
报销规则--重复超量用药（住院）
说明：此规则针对住院单据，计算住院期间所用同一最小分类下的同一给药途径的 药品（根据药品最大单日用量）使用天数之和，根据是否大于住院天数判定是否违 规。此单据中，地衣芽胞杆菌活菌胶囊与双歧杆菌三联活菌胶囊为同一最小分类下 的微生态制剂，且均为口服药，地衣芽胞杆菌活菌胶囊日最大剂量8粒，2瓶可使用5 天，双歧杆菌三联活菌胶囊日最大剂量16粒，2瓶可使用4.5天，超出该参保人住院5 天需使用的药品量（该参保人住院6天，考虑住院带药问题，最后一天的药量和天数 均不计入审核范围），不符合报销条件，扣除多开的4.5天的药品医保内金额。
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报销规则--提前取药
说明: 该参保人2014-07-23开取奥氮平4盒（28片），每盒7片，该药日最 大用量为2片，4盒可使用14天，下次取药时间可提前5天，即2014-08-1 取药，该参保人在2014-07-29取药，较可取药时间提前2天，不符合报销 条件，扣除提前天数相对应的药品金额。
2020/7/12
报销规则--限定性别
【规则名称】限定性别 【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理 使用，进行审核。 【规则依据】临床常规使用特点 【规则分类】本地区医保报销政策规则
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报销规则--限定性别
说明：妇科微波治疗是限女性使用的项目，该患者为男性，不符合限 定条件。
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报销规则--提前取药
【规则名称】提前取药 【规则描述】根据上次实际处方的开药天数（开药数量除 以用法用量），本次处方时间，必须低于上次处方天数4天 【规则依据】 处方管理办法 【规则分类】本地区医保报销政策规则
12、中药饮片审核
12
本次试运行可用的审核规则 临床规则
配置规则介绍
人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知
人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2017.02.21•【文号】人社部发〔2017〕15号•【施行日期】2017.02.21•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】社会保险综合规定正文人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知人社部发〔2017〕15号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），福建省医保办：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》印发以来，各级人力资源社会保障部门认真贯彻落实药品目录要求，不断规范和完善医保用药管理，对保障参保人员的基本用药需求、维护基金平稳运行、促进医药行业的健康发展等发挥了重要作用。
为贯彻全国卫生与健康大会精神，建立更加公平可持续的社会保障制度，稳步提高基本医疗保障水平，促进医疗服务和药品生产技术进步和创新，逐步建立完善基本医疗保险用药范围动态调整机制，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）等法律法规和文件的规定，我部组织专家进行药品评审，制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称《药品目录》）。
现就有关问题通知如下：一、严格药品目录支付规定。
《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。
凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明，西药部分包括了化学药和生物制品，中成药部分包括了中成药和民族药，中药饮片部分采用排除法规定了基金不予支付费用的饮片。
参保人员使用目录内西药、中成药及目录外中药饮片发生的费用，按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。
国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且在公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。
基本药物制度
基本药物制度目录1. 基本药物制度概述 (2)1.1 制度背景 (3)1.2 制度目标 (4)1.3 制度原则 (5)2. 基本药物目录管理 (6)2.1 目录遴选标准 (7)2.2 目录更新机制 (8)2.3 目录发布与更新流程 (10)3. 基本药物供应保障 (11)3.1 生产与储备 (12)3.2 采购与配送 (14)3.3 供应质量监管 (15)4. 基本药物使用规范 (17)4.1 使用指南与培训 (18)4.2 合理用药政策 (19)4.3 药品监控与评价 (20)5. 基本药物制度实施与效果评估 (21)5.1 实施策略与推进手段 (22)5.2 效果监测与评估体系 (24)5.3 实施案例分析 (25)6. 基本药物制度的法律与政策框架 (28)6.1 相关法律法规 (29)6.2 政策文件与指导原则 (30)6.3 国际经验与比较研究 (31)7. 基本药物制度面临的挑战与对策 (33)7.1 经济性与成本效益分析 (35)7.2 实施中的政策挑战 (36)7.3 应对策略与改革建议 (37)1. 基本药物制度概述基本药物制度是指国家为了保障人民群众的合理用药需求，建设健康中国的卫生政策体系和保障措施。
其核心是建立一整套覆盖药品供应、采购、流通、报销、安全监管等环节的制度架构，以保障广大人民群众能够以最低的经济负担获得必需的药品。
基本药物制度旨在，通过对常用、有效、安全、经济的药品进行精选和推广，降低药品价格，提高全民医用药品的可及性和公平性，从而促进全民健康水平的提升。
该制度并非单纯的药品清单管理，而是涵盖了多方面的建设和完善，包括：基本药物清单的建立和更新：列出国家优先保障的必要药品，并定期更新，以适应临床需求和医药科技发展。
基本药物的采购和供应渠道的建立：建设健全药品流通体系，保障基本药物的稳定供应。
基本药物的价格监管机制：严格控制基本药物价格，确保其价格在合理范围内，减轻患者负担。
深圳市定点医药机构网上医保业务管理制度
附件5深圳市定点医药机构网上医保业务系统目录管理深圳市医疗保险定点医药机构在日常运营中，可根据自身需求在网上医保业务系统对本机构药品、诊疗项目、材料目录及服务设施相关项目进行管理变更，内容包括增加、修改及删除项目等操作。
其中，定点医疗机构可进行本机构前述全部项目目录的管理，定点零售药店只进行本机构药品目录的管理。
一、办理材料定点医药机构在网上医保业务系统直接匹配基础目录录入或导入本机构相关条目对应信息，提交申请即办结，无需提供办理材料。
二、经办流程定点医药机构登录网上医保业务系统后，可在首页通知公告栏相应通知内获取深圳市医疗保险基础目录全量数据。
在业务办理，医疗保险区，定点医药机构管理模块，相应目录的管理功能（机构药品目录管理、机构诊疗项目管理、机构材料管理）页面可对本机构的目录进行管理，管理内容包括新增、修改、删除，管理方式包括单个条目的录入、多个条目使用系统提供的模板导入，提交申请后，系统自动匹配办结。
（一）单个录入：点击新增可进行单个条目新增，录入条目相应信息（带“*”号字段内容为必填项），提交申请即可办理成功。
（二）多个导入：点击导入功能按键，在页面上下载相应模板，根据模板内要求完成本机构导入文件编辑，选择该文件进行导入，提交申请根据提示确定即可办理成功。
过程中如有数据异常无法导入，系统将返回提示告知原因。
三、操作提示（一）管理项目时，以医保目录编码为医保系统主识别编码。
（二）管理项目时，医保目录编码及定点医药机构编码同时相同的条目，根据时间顺序，后管理的将覆盖先管理的属性。
（三）部分目录条目规定限制使用规则，机构无需管理多条项目，要求机构HIS端提供处方医师选择是否限制使用，由HIS及医保系统通过接口识别是否记账使用。
限制使用规则说明：限医疗机构级别：相关条目按定点医疗机构级别进行限制，如“限二级（含）以上”；限机构类别：相关条目按定点医药机构类别进行限制，如“限专科医院”；限特定机构：相关条目限制为特定的某个或某些定点医药机构方可管理；记账途径：相关条目限制记账途径，如“限门诊”；（四）部分目录条目限制价格或规格，机构管理时需按系统要求方可正确匹配项目。