生儿科护理记录单和填写说明
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单之欧侯瑞魂创作科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断时间：二O二一年七月二十九日第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目.时间：二O二一年七月二十九日护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者.（二）病情发生变动、需要监护的患者.二、眉栏部份楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断.三、填写内容（一）意识.根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.（二）体温.单元为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（三）脉搏.单元为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（四）呼吸.单元为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（五）血压.单元为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单元为升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单元,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等.（八）收支量.：单元为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2.出量：单元为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状.（九）皮肤情况.根据患者皮肤呈现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等.（十）管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等.（十一）病情观察及办法.简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变动采用的办法.四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓水平,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采用的护理办法写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况.记录完另起一行右首签全名.（2）护理病程记录中,要防止反复屡次记录雷同的护理问题,而没有护理办法效果评价.要多体现护理手段,而不是只执行医嘱.（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变动,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中.另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录.（4）护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短时间的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因.（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有收支,以免引起法律纠纷.（6）初写护理病历,护士长要统筹安插,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量.（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录.一级护理每天记录,二级护理2～3天记录,三级护理3～5天记录.。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单之袁州冬雪创作科别姓名春秋性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目.护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者.（二）病情发生变更、需要监护的患者.二、眉栏部分楣栏项目包含：科别、姓名、春秋、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断.三、填写内容（一）意识.根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识恍惚、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.（二）体温.单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（四）呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（五）血压.单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等.（八）出入量.：单位为毫升（ml），入量项目包含：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包含：尿、便、吐逆物、引流物等，需要时，写明颜色、性状.（九）皮肤情况.根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等.（十）管路护理.根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等.（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变更采纳的措施.四、书写护理记录像关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开端写患者入院第一天的情况、描述患者一般情况，包含心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所采纳的护理措施写上，包含心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况.记录完另起一行右首签全名.（2）护理病程记录中，要防止反复多次记录类似的护理问题，而没有护理措施效果评价.要多体现护理手段，而不是只执行医嘱.（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变更，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中.别的，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录. （4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，能够是短期的，能够是长期的，要根据情况停止交待其原因.（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不克不及有出入，以免引起法律胶葛.（6）初写护理病历，护士长要统筹安插，合理分工，选择有经历的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，包管病历质量.（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录.一级护理天天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录.。
儿科一般护理记录单内容
儿科一般护理记录单内容儿科护理记录单是在儿科病房或儿科门诊中记录儿童护理情况的重要文件。
以下是一般儿科护理记录单的内容：1.儿童基本信息：包括儿童的姓名、性别、年龄、住院号等。
2.体征记录：记录儿童的体温、心率、呼吸等生命体征，包括儿童每日的朝觐、脉搏、呼吸次数、血压、体重、身高、头围等。
3.记录治疗情况：包括儿童所接受的各种医疗护理措施，如输液、给药、换药等。
4.描述儿童健康状况：记录儿童的合并症状、主诉、就诊经过等。
5.进食情况：记录儿童的饮食情况，包括进食的种类、量、频率以及是否有过敏反应等。
6.排泄情况：记录儿童的排尿和排便情况，包括排尿次数、大小便情况、排便质地、颜色等。
7.睡眠情况：记录儿童的睡眠时间和质量。
8.洗澡情况：记录儿童的洗澡时间和方式。
9.活动情况：记录儿童的活动情况，包括体力活动、娱乐、康复训练等。
10.心理状况：记录儿童的情绪、行为等心理状况。
11.家属配合情况：记录家属与医护人员的沟通和配合情况。
12.护理措施：记录儿童所接受的各种护理措施，如病情观察、皮肤护理等。
13.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、途径、剂量等。
14.护理评估：记录儿童的护理评估结果，包括自理能力、疼痛评估等。
15.护理记录：护士对儿童护理过程中的一切操作和观察的记录，如疼痛评估、皮肤观察、特殊护理操作等。
以上内容是常见的儿科护理记录单内容，但实际使用中还可根据具体情况进行调整和补充。
护理记录单的填写要准确、详细、规范，便于医护人员对儿童的护理情况进行了解和分析，并为进一步的诊断和治疗提供数据支持。
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分眉栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谐妄状态。
（二）体温。
单位为龙，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量单位为毫升（ml）,入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量单位为毫升（ml）,出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤岀现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
新生儿科护理记录单书写
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护理记录单的书写
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护理记录单书写内容
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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢 他啶皮试阴性，报告主管医生***。 发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医 嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报 告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患 儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画 降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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护理记录单书写内容
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护理记录单书写内容
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ห้องสมุดไป่ตู้
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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。 出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。 吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口 周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分， 氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观 察。
首次护理记录单(新生儿科)
食欲：□正常□亢进□减退□恶心□呕吐： 次/天 mL/次□其他：
吸吮力：□强□弱□不能吸吮
排尿：□未解□正常□留置尿管□异常：
排便：□未解□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻（1次/ 天，性状）□失禁□造瘘□其他：
心理状况：家属：□平稳□紧张□焦虑□内疚□其他：
告知内容：□住院须知□病区环境□探视制度□主管医生□疾病宣教
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：
新生儿筛查：□未做□G-6PD□PKU□甲状腺功能低下□地中海贫血□听力□不详□其他：
资料来源：□父亲□母亲□医务人员□资料□其他：
一、护理评估
生命体征：T℃HR次/minR次/minBpmmHgWtkg
反应：□正常□激惹□迟钝□全无
外貌：□早产儿貌□足月儿貌
哭声：□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其他：
羊水：□正常□过多□过少□浑浊度□不祥□其他：
Apgar评分：1min分，5min分，10min分□不祥
既往史： □无□有：
家族史：□无□有：；父/母药物依赖/吸毒：□无 □未告知 □有，名称：
过敏史：□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）
预防接种：□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其他：）
二、专科护理评估：
皮肤粘膜：□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮疹：□无□胎记□出血点□淤斑□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□其他：部位：
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。
20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。
将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。
可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。
二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。
积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。
四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。
儿科护理记录书写范文
一份完整的儿科护理病历怎样写？儿科住院病程书写技巧【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化（1）原有（2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。
（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】**教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“***”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。
注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。
（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。
注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。
【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。
5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于*年*月*日*时至*年*月*日*时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。
儿科住院病历规范化书写1一般情况：准确、详细。
2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。
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新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 （3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给 氧浓度。 （4）氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧 疗箱浓度记录。 （5）面罩：记录面罩给氧流量。
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新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
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12、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。 因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护 士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补 记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护 理”栏内注明补记时间后签全名。
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
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新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
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新生儿科护理记录单填写说明
二、楣栏： 1、 科别：如果新生儿科有2个以上病区， 则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿 Ⅱ”。 2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名 之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。 3、其它内容同护理记录单
况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。
7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观 察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等
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新生儿科护理记录单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：
如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上正。
学习目标
掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和 应注意的问题;
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
附表: 1、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 2、新生儿科住院患儿护理记录单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
儿科住院患儿护理记录单填写说明
儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记 录单的填写，注意突出专科特点。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
新生儿科护理记录单填写说明
11、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、 特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容 包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、 药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄 物及专科情况。
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。