肝细胞癌综合影像诊断
肝细胞癌诊断标准病理-概述说明以及解释
肝细胞癌诊断标准病理-概述说明以及解释1.引言1.1 概述肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝细胞，具有高度侵袭性和转移能力。
它是全球第五常见的癌症死亡原因，并且在亚洲地区尤为普遍。
肝细胞癌的发病率与慢性肝病、肝硬化、丙型肝炎病毒感染以及酗酒等因素密切相关。
肝细胞癌的早期症状并不明显，常常因为无症状而延误诊断。
然而，随着病情进展，患者可能会出现乏力、食欲减退、黄疸、腹胀、腹水等症状。
有时候，肝细胞癌还会引起上腹痛或背部不适。
值得注意的是，这些症状并非特异性，易与其他肝病混淆，因此及早明确诊断至关重要。
在肝细胞癌的诊断中，病理学在筛查和鉴别诊断中起着重要作用。
病理学检查可以通过组织活检或术后切片分析，确定肝细胞癌的存在和恶性程度。
肝细胞癌的病理特征主要包括细胞核异型性、细胞核分裂增多、细胞浆丰富以及癌细胞呈现出巢状、结构紊乱等表现。
本文将重点探讨肝细胞癌的诊断标准病理，旨在总结目前肝细胞癌的诊断标准及其病理学特征，并展望未来肝细胞癌诊断的发展方向和面临的挑战。
通过深入了解肝细胞癌的病理学特点和诊断标准，我们可以提高肝细胞癌的早期诊断率，为患者提供更及时、有效的治疗手段，降低肝细胞癌的发病率和死亡率。
1.2 文章结构文章结构部分的内容可以包括以下信息：文章结构指导读者清晰地了解文章的组织和内容安排。
本文将按照以下顺序进行讲述：1. 引言部分（Introduction）：对肝细胞癌诊断标准病理这一主题进行简单概述，并介绍文章的目的和整体结构。
2. 正文部分（Main Body）：包括两个主要内容：肝细胞癌的定义和背景，以及肝细胞癌的临床表现和病理特征。
在这部分，我们会详细探讨肝细胞癌的来源、发病机制、分类、病理变化等方面的知识，并结合临床病例和研究成果进行阐述。
3. 结论部分（Conclusion）：总结肝细胞癌诊断标准病理的关键点，强调其重要性和应用前景，并提出未来发展方向和面临的挑战。
通过以上结构的组织，读者可以逐步了解肝细胞癌诊断标准病理的核心内容，从概述到具体细节，最终形成对该主题的全面认识。
肝细胞癌影像诊断
4、影像表现：CT
平扫：多发低密度结节
动脉期：明显强化
结节性肝Ca
延迟期：密度降低
第36页/共62页
4、影像表现：CT
• 小肝细胞癌：造影剂典型快进快出，假包膜 CT及病理表现
第37页/共62页
弥漫型肝细胞癌
第38页/共62页
CT扫描可以出现如下表现
低—高—低
典型HCC
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第7页/共62页
第8页/共62页
2、肝脏的影像检查
• 检查技术：CT检查 1.CT平扫： （1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML
（2）层厚及层隔：10MM ，小病灶2-5MM （3）范围：肝顶至肝下缘
2.增强扫描：
（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密 度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖 （2）方法：静脉快速注射对比剂后扫描,肝动脉期（2025秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期 （5-7分钟）
SE序列——横断面T1WI、T2WI 冠状面T1WI、T2WI
2. MRI增强扫描：同CT 静脉快速注射对比剂后扫描,肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期 （2-3分钟）延迟期（5-7分钟）
第13页/共62页
• 正常肝脏的MRI表现 • 肝实质
1、信号均匀 2、T1WI像肝为中等信号略高于脾、 T2WI像 肝的信号明显低于脾 • 门静脉主支及肝静脉主干 因流空效应而呈低信号 • 肝动脉、肝内胆管不显示 • 肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信号
不典型HCC
低—高—等
①肝动脉血供丰富的SHCC
等—等—低
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临床教学-肝细胞癌影像诊断
Question
Segmentation of the liver Normal liver imaging finding Imaging and differential diagnosis of HCC
课后要求
1.自己查阅文献了解sHCC的影像诊断。 2.预习下节课内容-胆、胰及脾脏疾病。
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ
肝脏分段 尾叶（Ⅰ段）、左外叶上段（Ⅱ段）、左外叶下段（Ⅲ段）、左内叶（Ⅳ段 ）、右前叶下段（Ⅴ段）、右后叶下段（Ⅵ段）、右后叶上段（Ⅶ段）和右
前叶上段（Ⅷ段）
7
二、正常影像学表现
a c
b
d
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
e
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）
临床与病理 病理学上分三型： 巨块型，直径≥5cm； 结节型，每个癌结节直径＜5cm； 弥漫型，弥漫小结节分布全肝。
原发性肝癌
医技教研室 MR室
1
Outline
肝脏的解剖
01
Anatomy
肝脏的正常影像学表现 02 Normal image
肝细胞癌的影像学表现 03 Imaging findings
04
肝细胞癌的鉴别诊断 Differential diagnosis
二、正常影像学表现
a
b
c
d
二、正常影像学表现
谢谢聆听！
20
小肝癌(sHCC)：直径≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和不 超过3cm的肝细胞癌为小肝癌。
影像学表现
CT：
肝癌CT分
型与病理
a
b
分型相同
增强CT和MRI对肝细胞癌的诊断价值
增强CT和MRI对肝细胞癌的诊断价值摘要：搜集绍兴市人民医院2020年12月～2021年12月期间经CT、MRI检查后手术或穿刺病理证实的HCC共42例，两种检查对比诊断符合率和对肿瘤的主要密度或信号特点及大小检出情况。
结果显示原发性肝细胞癌对脂肪变性、包膜及肿瘤直径≤1.0cm的检出，MRI要高于CT检查。
从而MRI对肝细胞癌的诊断的准确性及检出率，尤其是较小的肝细胞癌，较CT更有优势。
关键词：磁共振成像；CT增强扫描；肝细胞癌；诊断价值肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma ,HCC）是最常见的原发性肝癌，占肝癌病例的75%-85%。
这是世界上最普遍的第五种癌症，也是仅次于其他癌症的主要病因。
肝癌的发生发展是肝癌的关键时期，因此，尽早手术是最好的手术方式。
由于肝癌在初期不能显示特别的临床征象，因此大部分病人在被诊断时已经发展到了较高的级别，因此，在早期通过放射学的方法来诊断肝癌；提高病人的治愈率，改善病人的预后。
近几十年来，包括磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）和电子计算机断层扫描（Computed Tomography,CT）增强在内的无创成像方式在评估HCC方面发挥关键作用。
但两者成像方法不同，其优劣仍存在争议，因此比较不同影像学定性诊断肝癌的效能，能为早期确诊提供参考。
1 资料与方法1.1 研究对象收集2020年12月到2021年12月绍兴市人民医院42例经 CT和 MRI检查并经病理确诊的肝癌患者。
男性32名，女性10名，38~76，平均年纪为（52±3.75）。
症状：23位患者出现上腹胀痛，乏力，消瘦。
22名患者有乙型肝炎、2名丙肝、5名乙醇性肝病、8名肝脏囊肿；6位患者中有胆道结石，7位患者有过高血压，3位患者有过糖尿病。
发病的时间一般在5-3个月之间。
纳入标准：(1)患者均经手术或穿刺病理证实；（2）多层螺旋CT平扫及三期动态增强扫描和MRI检查的完整影像学资料；(3)临床资料完整。
肝脏肿瘤的影像学诊断[1]
![肝脏肿瘤的影像学诊断[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/42fe2a2158fb770bf78a55b3.png)
肝海绵状血管瘤病理 肝海绵状血管瘤病理
大小： 数毫米~数厘米 单发 多发 数厘米 > 5CM称巨大血管瘤 称巨大血管瘤 先天性肝血管畸形中心静脉和门脉系统 发育异常 肝实质中扩张的异常血窦内衬 单层血管内皮细胞 血窦内纤维组织不完 全分隔形成海绵结构 ， 血窦内充满血 血窦内血栓形成 钙化 液化
肝实质发育异常的血窦
低密度肝实质内 正常血管通过
肝脂肪
肝脓肿
均 2、单发或多发 、单房或多房病 3、圆或类圆肿块 边缘多数不 环征（靶征）： ）：肿块周不同 4、环征（靶征）：肿块周不同 的 水肿（外环）、 ）、纤 环形带 —水肿（外环）、纤 芽 组织（中环）、 ）、炎性坏死组 组织（中环）、炎性坏死组 （内环） 内环） 5、脓肿壁强化 6、病灶内气体
肝 脏肿瘤的影像学诊断
广西医科大学 医学影像教研室 黄仲奎
目的与要求
了解各种肝脏肿瘤的影像学检 查意义 掌握常见肝脏肿瘤的影像学 现特别是血管瘤、肝细胞癌 现特别是血管瘤 和MRI特征性表现 特征性表现
肝肿瘤
良性 海绵状血管瘤 肝细胞腺瘤 局灶性结节增生 错构瘤 转移癌 恶性 肝细胞癌 胆管癌 肉瘤
肝细胞癌诊断标准
• （1997年首届全国肝癌防治研究会 年首届全国肝癌防治研究会）
• 1. 病理诊断： 组织学证实 • 2. 临床诊断： 具下列条件之一 无其它 具下列条件之一a 肝癌证据，AFP阳性或放免法 ≥ 500 ug 阳性或放免法 持续1个月或 ≥ 200ug/L 200ug/L持续2个月b. 肝癌 临床表现，ECT CT ANGIOGRAPHY X ECT X-RAY 酶 学检查有3项阳性并在腹水中找到癌细 项阳性并在腹水中找到癌细 胞
肝癌的影像学检查
肝脏疾病影像诊断
3. MRI检查 ①原发性肝癌在T1WI上呈稍低信号，边界常 不清楚。在T2WI上信号稍高于正常肝组织。 ②增强后肝癌实质部分信号增强，边界更为清 楚，其中坏死区无强化。 ③MR门静脉造影可清楚显示有无静脉癌栓形 成。
CT扫描异常征象
低密度改变 造影增强改变 高密度改变 淋巴结肿大 腹水
CT扫描异常征象
低密度病变 肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少 数为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值 介于水和正常肝组织之间 良性：边界清楚整齐 恶性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶， 多为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现 高密度，CT值不同，可以区分出血或钙化
肝脏形态异常 多为先天性发育畸形 后天引起的变化 主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。
肝脏形态异常
常见的有： ①肝局限性性膨出 ②对称肝（symmetric liver）：肝位于两则膈 下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位 心和脾； ③Riedel氏叶：右叶的一种变异，多见女性， 正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角 处局部呈球样增大； ④良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。
胆道扩张为分支状低密度影 肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所 致。 脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三 酯，CT值可下降1.6Hu 正常肝脏CT值比脾高6--12Hu，同脾密 度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的 常用方法。
CT扫描异常征象 造影增强改变 多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效 应 血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大 部分 表现结节状，高密度增强 少血管型肿瘤（胆管ca，儿童型肝ca），始 终为低密度 无血管结构（囊肿、脓肿），无增强效应
肝脏双期、多期扫描
肝细胞癌病理学上分三型：巨块型（直 径≥ 5cm），结节型（直径＜ 5cm）和 弥漫型（多发且病灶直径1cm以下）。 血供特点：正常肝实质20%~25%由肝动 脉供血，75%~80%由门静脉供血 ；大
部分肝细胞癌血供丰富，主要由肝 动脉供血。
临床表现
临床症状多出现在中、晚期，表现肝区 疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60%~90% 肝细胞癌AFP阳性，晚期出现黄疸。 早期发现和确诊是提高疗效的关键，除 甲胎蛋白检测外，影像学检查尤其是CT （Computed Tomography）也是重要的 检查手段。
CT扫描技术
平扫：行全肝扫描，然后设定 增强扫描的范围 增强扫描：采用静脉团注法注 射造影剂，对病变区分别行动 脉期（注药后20~30s）、门 静脉期（50~60s）即双期快 速扫描。 但普通CT扫描时间较长，很 难抓住全肝的动脉期，而螺旋 CT（spiral CT）尤其是多排 螺旋CT（multislice SCT）使 扫描时间大大缩短，能准确的 反映双期扫描强化特点。
CT 诊 断
CT表现
平扫（plain scan）：肝细胞癌肿块多为低密 度病灶。少数表现为等密度和高密度。
增强（contrast enhancement CE）：动脉期 可见病灶不均匀强化，但持续时间短，门静脉 期呈低密度改变，即体现“快进快出”、“速 升速降”的特点。（而正常肝实质动脉期强化 不明显，主要在门静脉明显强化。）
肝血管瘤：强化特点为“早出晚归”。
鉴 别 诊 断
肝转移瘤：有 原发病灶，多 为多发，典型 强化为“牛眼 征”。
病 例 一
病 例 二
病史：男，43岁。上腹隐 痛2月，B超发现肝内占位 病变2个。既往有乙肝病 史。 体查：剑突下似扪及一肿 物，质硬，压痛不明显， 肿物表面光整，未闻及血 管杂音，脾脏未扪及。
肝细胞癌和胆管细胞癌的影像学鉴别要点
肝细胞癌和胆管细胞癌的影像学鉴别要点肝细胞癌（HCC）和胆管细胞癌（CCC）是两种常见的肝脏恶性肿瘤，它们在影像学上有一些鉴别要点，可以帮助医生确定诊断和制定治疗方案。
下面将详细介绍这些鉴别要点。
首先，从影像学的角度来看，HCC和CCC在CT扫描和MRI上表现出不同的特点。
CT扫描中，HCC通常呈现为低密度或等密度的肿块，边缘清晰，有时可见包膜。
而CCC则常常呈现为边缘模糊的高密度肿块，与周围组织难以区分。
在MRI中，HCC通常显示为低信号肿块，而CCC则显示为高信号肿块，这是两者之间一个明显的区别。
因此，CT和MRI可以提供有助于鉴别HCC和CCC的重要信息。
其次，肝内胆管的扩张也是鉴别HCC和CCC的重要指标之一。
CCC通常伴有原发性胆管癌并发症，如胆管扩张、胆管结石等。
因此，在影像学检查中，胆管的扩张程度和位置是判断肝肿瘤是否为CCC的重要依据。
若出现胆管扩张或远离病灶的结石，有助于支持CCC的诊断。
此外，肝内血供的改变也可以帮助鉴别HCC和CCC。
HCC通常具有丰富的血供，并且在动脉期显示明显的强化，随后在门脉期显著减弱。
而CCC则常常伴有胆管的侵犯和梗阻，因此其血供相对较差，不容易在动脉期显示明显的强化。
因此，动态增强扫描在鉴别HCC和CCC中具有重要意义。
此外，超声检查也是常用的影像学手段之一，对于鉴别HCC和CCC 同样具有指导意义。
HCC通常呈现为单个或多个不规则的低回声结节，而CCC则呈现为囊性或实性高回声结节。
超声检查还可以评估胆囊、胆总管和胆管的状态，根据这些结构的改变往往可以推测是否为CCC。
综上所述，通过CT、MRI、超声等影像学技术结合，可以鉴别HCC 和CCC。
应注意影像学上的特征，如肿块的密度、边缘清晰度、信号强度等，胆管的扩张程度和位置，以及肝内血供的改变。
这些鉴别要点对于制定正确的治疗策略和预测病情发展非常重要。
因此，在临床实践中，医生应该充分利用影像学技术，结合临床表现和其他检查，全面评估肝细胞癌和胆管细胞癌的特点和差异，以便做出准确的诊断和治疗决策。
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临床上，要求影像学检查回答：
• 有没有？ • 在哪里？ • 是不是？
三、RN、DN到HCC的血供变化
k3 k4/k3
Higher Lower
Higher ~NL
Higher Higher
男性，59岁，肝S7、8原发性性肝癌，病灶呈等代谢
男性，59岁，肝右叶巨块型肝癌并肝右 叶多发转移，多发淋巴结转移，双肺多 发转移，病灶呈高代谢
PET/CT在肝细胞癌的应用
• 诊断、鉴别诊断及术前临床分期 • 术后肿瘤标志物水平升高而常规检查阴性 • 术后再分期及疗效检测
可重复多次检查
实时性好，可避免时间取样误差 检查过程方便快捷（5分钟左右可完成）
缺点：
视野局限，一次造影只能观察一个或数个病灶 深部病灶及受肠气、肺气干扰时造影效果不佳
（二）CT增强的基本原理
C密 T 度 注射时间 10S 强 化 早
强 化 迟 30S 40S 50S 60S 70S 120S 时间
小肝细胞癌综合影像诊断
中山大学附属第一医院医学影像科 李子平 冯仕庭 王晓燕
一、小肝细胞癌发生
1、我国肝细胞癌发生率高。肝炎
癌（HCC）关系密切
肝硬化
肝细胞
2、肝细胞
节（RN）
肝癌细胞呈渐进性变化：肝炎
不典型增生结节（DN）
再生结
小肝细胞癌
二、RN、DN及HCC的病理
• RN：是对肝组织坏死、血供改变及其它刺激
20S
肿瘤强 化区间
CT扫 描区间
CT扫描可以出现如下表现
典型HCC
低—高—低
不典型HCC
低—高—等
①肝动脉血供丰富的SHCC
等—等—低
②肝动脉血供不足的SHCC
低—低—低
③肝动脉和门静脉双重血供的 SHCC
优点： 覆盖全肝，数秒内扫完全肝 检查技术容易统一标准
缺点：
有辐射 对比剂副作用 不能实时观察
分化差的肝细胞癌
和血供丰富的肝转移瘤 局灶性结节增生 腺瘤 海绵状血管瘤 高分化的肝细胞癌 乏血供转移瘤 正常
不同病变强化方式不同，诊断依据：观察肝脏病变内是否含有正常பைடு நூலகம்能的肝细胞
FNH
男性，51岁，肝硬化病史。10年前APF升高，小HCC手术 ，术后AFP正常。最近检查AFP又升高，超声检查正常
• 无需过敏试验
2-8μm(气泡)
6-8μm(红细胞)
普通超声未 发现病灶
男/43Y, 肝硬化，AFP持续升 高，两次B超检查及一次MR 未发现肝内占位病变
MRI未显示占位病变
超声造影发现小肝癌 Φ1.1cm
CEUS
普通B超
肝癌
CEUS显示增强较CT明显
声学造影与增强CT/MR比较
优点： 无辐射，无明显肝肾毒性
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
RN
DN
Ⅴ DN或sHCC
HCC
• 各种影像学手段有其各自的优缺点，主要还是通过血供变 化来进行小HCC诊断
• 超声能实时动态观察一个或数个肝细胞癌的血管变化情况
• CT可以在数秒内完成全肝的检查
• MR可以在数秒内完成全肝多期动态增强 • MR肝细胞特异性对比剂应用 • PET-CT对肝细胞癌复发转移灶价值较大
• 正常肝脏双重血供，肝动脉20%~25%，门静脉75%~80% • 肝细胞癌发生过程中，血供变化发生变化：
肝A血流 门V血流
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
RN
DN
Ⅴ DN或sHCC
HCC
四、小肝细胞癌的影像学检查
• 影像学检查，除了发现回声、密度、信号和代谢变化 外，最主要的是通过血供变化来进行诊断 • 超声造影、螺旋CT和MR动态增强扫描，能较好地反 映肝细胞癌的血供变化 • 各种影像手段观察血供变化的原理、优缺点？
（三）MR增强的基本原理
强 化 早 20S 强 化 迟 50S 60S 70S 120S 时间
M信 R号 注射时间 10S
30S 40S
肿瘤强 化区间
MR扫 描区间
MR多序列，多期动态增强
DWI
SWI
PWI
MRS
• Gd-EOB-DTPA （Promovsit，普美显）
动态期MR成像 –病灶强化曲线
男性，74岁，肝硬化病史。
肝脏小结节：HCC？再生结节？厚壁型血管瘤？
优点： 覆盖全肝，数秒内扫完全肝 检查技术容易统一标准 多序列扫描（T1WI、同相位、反相位、T2WI、DWI） 多期动态增强扫描 肝细胞特异性对比剂应用 无辐射 缺点：
空间分辨率稍差 对比剂副作用 患者屏气配合要求高
（四）18F-FDG PET-CT显像原理
（一）超声造影的基本原理
• 通过外周静脉注射超声微泡造影剂 • 微泡增加了血液内散射体，改变了界面声阻抗差异，使 回声增强 • 采用造影剂特异性成像技术 检测微泡信号进行造影成像
超声造影剂：SonoVue
• 主要成分：含SF6及磷脂的微泡 • 微泡平均直径 2.5μm，可通过毛细血管（血池造影剂） • 微泡经肺排出体外，易代谢，体内半衰期6分钟 • 造影剂用量小（2.4ml），无明显肝肾毒副作用
Glucose transporter protein
Glycolysis
葡萄糖
不同种类的肝癌的FDG浓聚情况
高浓聚 中浓聚 低浓聚
Type 1 FDG accumulation Frequency
Type 2
Type 3
Hyperintense Isointense Hypointense 55% 30% 15%
Vascular Tumor Cell
Glycogen
FDG 分子构型 变化
K1
18FDG
18FDG-1-P
Hexokinase
K3
18FDG 18FDG-6P
18FDG-6-
K2
Glucose-6phosphatase
18F-fru-6-P
K4
phosphogluconolactone
HMP shunt
TACE疗效监测
• 男性，62岁，肝移植术后14个月，AFP 升高查因，腹部CT（-），PET-CT提示 肺内多发转移
优点： 覆盖全身 发现小转移病灶
缺点： 有辐射 费用大 原发病灶显示欠佳 空间分辨率低
小 结
• 正常肝细胞 小肝细胞癌的变化过程中，其 肝动脉和门静脉血供发生相应变化
肝A血流 门V血流