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凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义作者：周娟来源：《人力资源管理》2015年第08期摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
HMO管控型医疗的来龙去脉
HMO管控型医疗的来龙去脉根据美国人口统计局2018年相关数据，私人商业医疗保险相较于社会保险更受民众拥护与欢迎，私人商业医疗保险直接覆盖了美国67.3%的人口，这其中的64%人口是雇主或家属的雇主提供的私营保险公司，另外3.3%的人口是直接购买私人商业医疗保险。
私人医疗保险在2009年时赔偿额医疗费用就达到了7500亿美元，占全美医疗支出的35.6%。
美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。
1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。
20世纪20年代，出现了住院保险。
二战时期，大量青壮劳动力参军打仗，劳动力缺乏。
政府为了避免通货膨胀，限制工资增长。
很多雇主就用提供医疗福利来吸引员工。
二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭获得医疗保险的主要渠道。
美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。
员工数200人以下的小企业中，大约60％也提供医疗保险福利。
（美国商业健康险到底覆盖了多少？）从空开数据上来看，雇主为单身员工购买医疗保险保费平均花费5000美元/年，有家庭的则为14000美元/年，其中单身员工也要自付费用的16%，有家庭的则要负担27%。
当然员工也有权选择不参加公司的医疗保险，选择其它私人医疗保险配置，目前看大约有65%的人还是选择公司安排的私人医疗保险。
几十年的发展之后，员工医疗福利已经成为了美国企业的巨大负担，也是制造业外逃的因素之一。
保险公司和企业的做法是，如果医疗服务实际发生时个人自付比例高的，则保险费用就便宜，如果个人自付比例低的，则保险费用就贵。
其它手段还包括减少医疗服务的覆盖范围。
（医疗负担越来越沉重！）从最初的发展来看美国传统的医疗保险是补偿型保险，和目前我国的形式类似，也就是医疗费用发生之后，病人先垫付然后保险公司在理赔（当然也有直接理赔简称直付的形式），于是管控型医疗模式（managed care）横空出世，他两头管理，即管控医疗机构又管控患者个体，这个跷跷板的平衡者也就是第三方付费方：保险公司。
了解HMO.
了解HMO
1.介绍和历史
健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上
涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必
要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一
种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！
在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽
造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，
并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
ok第6章第3节管理式医疗
（二）管理式医疗与传统医疗保险的区别
传统医疗保险 对医疗服务提供者 没有限制 的选择 医疗服务提供者收 事后按服务收费 费方式 风险承担者 保险公司 管理式医疗 鼓励或要求使用经过 挑选的医疗服务提供 者 按实现协商的数额支 付 管理式医疗机构与医 疗服务提供者共同分 担 对医疗服务提供者建 立经济上的奖励机制
4.通过经济上的激励机制，引导参保客户 合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制 成本 5.通过健康教育、预防保健等措施，提高 参保人的健康状况，防范和降低疾病风险， 从而控制医疗费用
PPO只和数量有限的符合标准的医疗服务提供者订立医 疗服务合同，标准包括资信、服务范围、成本效率等 PP0往往限制加入网络的医疗服务者数目，医疗服务提 供者必须同意接受PP0的医药服务使用情况审核，同时 按照协商好的折扣标准收费以获得偿付。
医疗服务提供者得到的好处：求医病人数量增加、更为 迅速的获得补偿、减少未受账款和坏账
费用控制手段无来自二、管理式医疗的组织形式
管理式医疗组织往往由保险公司、政府或 者其他发起人通过合同形式网络各种医疗 服务提供者构成。
主要有：健康维护组织、优先医疗服务提 供者组织、专有医疗服务提供者组织、服 务点计划等形式。
(一)健康维护组织（HMO）
HM0是在收取固定保费的基础上，向自愿加入 者提供综合医疗服务的组织。 HM0通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医 院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服 务。
(二)优先医疗服务提供者组织 PPO
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
管理式医疗(Managed Care)的概述
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
全球医疗典范——凯撒医疗
全球医疗典范——凯撒医疗来源：根据凯撒医疗国际交流经理Nnenna Ozobia 在奇点创新医疗大会整理。
历史凯撒集团诞生于1945年，在当时只有2.6万名会员，26名医生，210名员工，但是到今天，凯撒有超过1000万名会员，1.9万名医生，总体员工数量是19万人，其中包括5.1万名护士。
到目前为止，集团已经有71年的历史,集团将所在区域划分为7个区域，其中涉及到美国8个州和华盛顿特区。
集团下面一共有38家医院，而且每一家医院旁边都会有诊所的门诊设施。
在全国范围一共有600多个医学中心，也就是诊所。
凯撒医疗集团诞生的时候是要为美国一个大的工业集团——凯撒工业集团所雇佣的工人提供医疗服务，当时凯撒工业集团有建筑业、造船业、钢铁业，它的老板凯撒先生愿意为员工提供医疗服务，所以从三四十年代开始就起步了。
凯撒工业集团的老板凯撒先生和一位大夫，也就是Garfield大夫一起努力，创建了今天的凯撒医疗模式，是一种预先付费的医疗模式。
凯撒医疗的整合医疗模式凯撒医疗集团一共由三个部分组成，第一个部分叫做凯撒医疗计划，第二个部分是凯撒基金会医院，第三个部分是医疗团体，这是从1955年的时候奠定起来的一个组织架构。
凯撒医疗集团其实不仅提供医疗服务，还是一个医疗保险集团，具体来说，就是一种预付费制度，也就是会员缴纳固定的费用给医疗集团，然后他们就可以享受到一系列医疗服务，包括预防医疗服务、常规医疗服务和部分专科医疗服务。
而且在患者背后不是一个一个的医生，而是一整个的医疗团队。
凯撒非常重视对患者的疾病预防，我们称之为“全面健康”的概念。
凯撒是以人口为基础，而不是以个人为基础为提供患者服务，也就是说，凯撒的大夫一方面要看病、治病，同时还肩负有对患者以及他们所在社的社区进行健康医疗教育这方面的责任。
影响健康的多重要素有一项研究表明，其实人的健康状况是由多种因素所决定的，首先决定一个人健康状况的因素是社会和经济的因素，占了40%。