胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y 式吻合术胆管空肠Roux-Y 式吻合术[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。
2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。
3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。
5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。
6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。
7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
[术前准备]1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。
3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“Y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T 形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5.需注意凝血机制障碍的纠正。
6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8.术晨下胃肠减压管。
[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。
[手术步骤]1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
手术讲解模板：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
注意事项：
4.囊肿空肠Roux-Y吻合术空肠升支要有足 够的长度，一般应为35～40cm，可能减少 食物的反流。但文献报道的意见倾向于认 为单纯增加升支长度虽可减少反流，但旷 置过多上段空肠，将严重影响病儿的消化 及吸收。过长的升支肠袢纡曲在上腹部， 是细菌大量聚积和繁殖的场所，是胆道感 染时细菌的策源
概述：
胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术用于 胆总管囊肿手术治疗。 目前胆总管囊肿 已统称为胆管扩张症，是儿童胆道系统多 见的先天性畸形。扩张的胆管呈球形、梭 形，可以累及肝总管，甚至肝内胆管。关 于本病的病因认识，目前多数专家倾向于 认为胰胆合流异常是本病形成的重要原因。 胆总管与胰管在进
适应证：
3.病儿已进行内引流手术，术后合并囊肿 内感染，持续高热，应用抗生素不能控制 感染时，应及时行外引流术。施行外引流 手术术后损失的胆汁较多，容易引起电解 质紊乱，故一旦条件成熟，应尽快实施二 次手术行囊肿切除，肝管空肠吻合术。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
适应证： 4.囊肿继发穿孔，病儿情况不好，适宜于 穿孔修补加做外引流术。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
注意事项：
3.囊肿肠吻合时要内翻缝合，以防吻合口 瘘。为防止发生吻合口瘘，有人主张内引 流同时加用外引流。近来又有作者报道术 前先经鼻放置胃管，术中将胃管通过十二 指肠与囊肿的吻合口放入囊肿减压，术后 3～5d拔除胃管，既可减轻吻合口承受的 压力，又可克服外引流需较长时间放管的 弊端。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
概述：
入十二指肠壁前提前汇合，由于缺乏Oddi 括约肌的环绕，压力高的胰液向压力低的 胆总管反流，反流的胰液在胰酶的作用下， 使胆总管壁逐渐扩张形成胆管扩张症（图 12.16.2.2.2-0-1，12.16.2.2.2-0-2）。 另外，胆总管下端先天性狭窄或扭曲，胆 总管壁发育缺欠，也可能是胆总管囊肿的 诱因。
胆肠吻合术
就是把空肠上段，也就是十二指肠下来那段空肠，截断（以下称靠近十二指肠端的断端为上端，靠回肠一端为下端）。将下端接入胆管。再取上端，在下端离胆管吻合口处大概10公分处开口，将上端和开口相接，这样就如同“Y”字。
我自己画的，给个简单的图给你。
对了，还有术后并发症，主要是肠道、胆管梗阻，和早期缝合口瘘的发生，如果这些不存在，也没有什么太大的并发症了。
关键词】 Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。
4.2 侧-侧吻合 主张侧-侧吻合者认为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要，利用胆管的侧壁作吻合时，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅，有利于胆汁和胆石的排除。
利用胆管侧壁作胆肠吻合，可以得到最大吻合口，减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。
6.2 反流性胆管炎
6.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。
6.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。
3.2 Roux-en-Y肠袢的处理 Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物反流的主要因素［5］。因而有学者认为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm［6］。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂，明显地影响小肠的吸收功能。
胆肠Roux—Y吻合术治疗肝胆管结石41例临床体会
【 摘要 】 目的 总结胆肠 Ｒ ｕ Ｙ吻合 术治疗肝胆 管结石 的临床体会。方法 对 １９ ｏｘ— ９ ３年 ８月至 ２０ ０ ５年 ８月收治 酌 ４ 例行胆肠 Ｒ ｕ ｌ ｏｘ—Ｙ吻合 术的肝胆管鲒石患者资料进 行总 结。结果 发 生术后 并发 症 ７例 （７ １ ） 切 口感染 ２ １ ．％ ：
胆肠 Ｒ ｕ — ｏｘ Ｙ吻合术的临床资料 ， 现分析报告如下。
１ 资 料与方 法
通 畅 。吻合 口的宽 大 通 畅是 预 防胆 道再 发 结 石 和 逆行 感染 的关 键所 在 Ｊ 。我 院 ５例 行 肝 胆管 盆 式 胆 管 空肠
１１ 一 般 资 料 ．
本组肝胆管结石患者 ４ 例 ， １ 男性 １ Ｒ ｕ Ｙ 吻合 ， 果满意 。特别 强 调 的是 胆肠 Ｒ ｕ ８ ｏｘ— 效 ｏ ｘ—Ｙ
・
１７ ・ ３４
Ｊｕｎ ｌｆＣｉｉ ｌ ｎ ｘｅｉ ｎａ ｄｃ ｅＶ１１ Ｎ ．７ Ｓｐ ２ １ ｏｒａ ｌ ｃ ｄＥ ｐｒ ｔｌ ｉｎ ｏ．０， ｏ １ ｅ． ０ １ ｏ ｎ ａａ ｍｅ Ｍｅ ｉ
胆 肠 Ｒ ｕ —Ｙ 吻 合 术 治 疗 Ｂ Ｂ 管 结 石 ４ 例 临 床 体 会 ｏｘ ｑ＿ ： １
【 关键词】 肝胆管 多发 结石
胆肠 Ｒ ｕ Ｙ吻合 ｏｘ—
胆 肠 Ｒ ｕ —Ｙ吻合 ３ 讨 论 ｏｘ
术方式 之一 。早 期 由于对 胆 肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ吻 合术 功 效认
大多数 肝 内胆 管结 石弥 漫分 布于 左右 两 叶 ， 宜手 不
等检查明确诊断。结石位于左肝胆管 ９ ， 例 右肝胆管 ３ 本组有 ３ （３ ２ 采用胆肠 Ｒ ｕ —Ｙ端侧吻 ０例 ７ ． ％） ｏｘ 例， 双侧胆管 ２ ７例 ， 门部胆管 ２ 。其中合并肝外胆 合方式 ， 肝 例 术后随访疗效满意。胆管空肠 Ｒ ｕ — ｏｘ Ｙ端侧吻 管结石 １ ９例 ， 道 狭 窄 １ 胆 ４例 。既 往 有 胆 道 手术 史 １ 合术 ， 胆总 管横 断 后远 端 闭 锁 ， 端 与 空肠 行 端 钡 吻 ３ 将 近 ９ 例（ １７ ， 中单纯胆囊切除 ３ ， ３ ．％）其 例 胆囊切除胆 总管 合 ， 完全元 盲端 ， 消除 了采 用 胆 肠 侧 侧 吻合 术 后 远 端 胆 探 查 Ｔ管引流 ８例 ， 总管 十二指 肠 吻合 ２例 。 胆 管 盲端所 造成 的 “ 盲端 综合 征 ” 。李 海 民等 ＿报 道 胆肠 ５ １２ 手术方 式 本组 术 中探 查 均有 肝 内外 胆管 多发 结 侧侧 吻合 术后 因结石 等 并 发症 再 手 术 率 （４ ２ ） 于 ． １． ％ 高 石 ，４例胆 管狭窄 ： 肝管 ６例 ， １ 左 右肝 管 ３例 ， 右 肝 管 端侧 吻合术 后 的再 手术 率 （ ． ％ ） 黄侠 等 分 析胆 肠 左 ４４ ； ２ ， 例 肝管汇合部 ３例。根据结石或狭窄的分布 ， 采用 侧侧 吻合术后 胆 道感染 、 结石 复发率 （６４ ） ３ ． ％ 明显 高 于 不 同部 位 的狭 窄 胆 管 切 开 整形 、 胆肠 吻合 。３ ０例行 胆 端侧 吻合术后 发生 率 （７９ ）认 为这 可能 与侧侧 吻合 １．％ ， 总管 横断 胆管 空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ端 侧 吻合 ，１例 行 胆 总管 术后盲 端形成 ， 发慢性 感染 、 １ 伴 积存 和滋生 结石等 有关 。 切开 胆管 空肠 Ｒ ｕ —Ｙ侧侧 吻合 ； 中 ５例 于左右 肝管 ｏｘ 其 胆肠 Ｒｕ ｏｘ—Ｙ吻合术 是解 除胆道梗 阻 、 重建胆道 中 结合 部切 开行肝 胆管 盆 式 内引 流 ， 肝 左外 叶 萎缩 同 较 优 良的一种 方 式 ， 无 法 彻 底 解决 胆 道 感 染 、 石 复 ２例 但 结 时行 肝左外 叶 切 除。所 有 病例 均 通 过 胆 肠 吻合 口放 置 发 等 问题 ， 更无 法代 替 ｏｄ 括 约肌 的功 能 ， ｄｉ 因此 对 内引 支撑 管 ， 胆肠 吻合 口周 围 均放 置 引 流 管 ， 防止 膈 下 感 流术 应严 格掌握 适应 征 。 目前使 用逐 步减 少 仅适 用 于 ： 以 染， 及早 发现 胆瘘 和处理 。 ①肝 内胆 管结石 合并难 以用 肝切 除来 解决 的胆 管狭 窄 ； １３ 疗效 判定 标 准 显 效 ： 状 完 全 消 失 ； 效 ： 有 ②术 中认为术 后胆 管结 石复发 可 能性很 大 ， 已因肝 内 ． 症 有 偶 或 上腹 部不 适 或 轻微 疼 痛 ， 需 特 殊 治 疗 ； 效 ： 有 腹 胆管 结石多 次胆道 手术 ， 无 无 仍 且本 次手术 后 仍 有再发 结 石可 痛、 寒战 、 热 等 ， 到 医 院 治 疗 。 总有 效 ＝显 效 ＋有 能者 ； 发 需 ③胆胰 汇合 部 异 常胰 液 直 接 流 入胆 管 ； 胆 管 因 ④
腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术在胆系手术中的应用
中 国微 创 外科 杂 志 ２０１０年 ２月第 ｌＯ卷 第 ２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．２
临 床 论 著 ·
腹腔镜下胆总管空肠 ＲＯＵＸ—ｅｎ—Ｙ吻合术 在 胆 系手 术 中 的应 用
朱 安 东 陈德兴 周金铭①
ｏｎ ５７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｒａｃｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ．ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ １ ２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅ ｄｕｅ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｅｎｏｓｉｓ．２０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌ ｃｙｓｔ，４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆ ｌａｍｍ ａｔｏｒ ｙ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｄｉｓａｒｔｉｅｕｌａｔｅｄ ｄｕｅ ｔｏ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｃａｕｓｅｓ， ７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｃａｎｃｅｒ，４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｃａｎｃｅｒ，６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｈｅａｄ ｏｒ ａｍｐｕｌｌａｒ ｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，１ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｄｕｏｄｅｎａｌ ｃａｎｃｅｒ， ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｇｅｒ ｙ ． Ｗ ｅ ｒｅｍｏｖｅｄ ｔｈｅ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓ￡ｅｃｔ０ｍｙ ａｎｄ ｔｈｅｎ ｃｏｎｆ ｉｒｍｅｄ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍ ｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｂｙ ｐｕｎｃｔｕｒｉｎｇ， Ａｆｔｅｒｗａｒｄｓ，ａ １．０－ａｍ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｗａｓ ｍ ａｄｅ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｍ ｍｏｎ ｂｉｌｅ ｔｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅ ａ ｃｈｏｌｅｄ０ｃｈｏｓｃｏｐｅ ｔｏ ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ ｅｘｔｅｎｔ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅｎ ｔｏ ｒｅｓｅｃｔ
胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧和空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“Y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端和空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口和胆管吻合⑾胆管和空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。
2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。
3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。
5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。
6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。
7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
[术前准备]1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术⒀胆管和空肠吻合完毕图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术前宜使用抗菌药物。
3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5.需注意凝血机制障碍的纠正。
6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8.术晨下胃肠减压管。
[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。
[手术步骤]1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查和显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。
外科手术教学资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术讲解模板
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述： 引起的所谓“漏斗综合征”的可能性不大。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
胆总管和空肠端-侧吻合，在肝外胆管损 伤，胆管连续性被破坏时仍然需要应用。 应用胆管断端做吻合，当胆管原来的管径 不够粗时，手术后极容易发生吻合口狭窄， 为了避免后期吻合口狭窄有两点必须注意： 其一，在分离胆总管时，勿损伤胆管断端 的血液供应，否则由于组织缺血，手术后 胆管狭窄的机会增大。通过
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
好。肝内胆管有狭窄时应列为胆总管空肠 吻合手术的 禁忌；②使近端空肠与旷置空肠吻合后形 成Y形，这是曾宪久通过临床研究对此术 式的改进，他提出将近端空肠与远端空肠 的横轴切口做端-端吻合，并将二空肠襻 在并行位置缝合6～8cm长，近端空肠的食 糜可以顺蠕动排至远段空肠内。此法简便， 为临床广
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
吻合较其他几种吻合方式为优，利用胆总 管侧壁的吻合受胆总管管腔大小的限制较 小，胆管上的切口可以自左右肝管汇合处 开始直达十二指肠上肝外胆管的全长，这 样大的吻合口有利于胆汁引流，胆石排出， 并保持吻合口长期通畅，减少形成再狭窄 的机会，只要吻合口够大，位置够低，胆 总管下端存留结石或食物残渣
Roux-en-Y胆道空肠 吻合术
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
Roux-en-Y胆道空肠吻合术
科室：普外科 部位：全身 麻醉：全麻和硬膜外麻醉
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
Roux-en-Y胆总管空肠吻合 术用于胆肠内引流。 手术 相关解剖见图1.11.8.4-1。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
完全腹腔镜下Roux—en—Y胆管空肠吻合术在胆系疾病中的应用
中华 腔 镜 外 科杂 志 （ 电子版 ） ２ ０ １ ３年 ６月 第 ６卷 第 ３期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ ６ ， Ｎ ｏ ． ３
・ ９ ・
・Байду номын сангаас
论 著 ・
完全 腹 腔镜 下 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ胆 管空肠 吻 合术 在 胆 系 疾 病 中的应 用
陈德 兴 朱安 东 张 志博
【 摘要 】 目的 报道完全腹腔镜下 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ 吻合术的手术方法 ，探讨腹腔 镜下 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ
Ｃ Ｈ Ｅ Ｎ Ｄ ｅ — ｘ ｉ ｎ ｇ ，Ｚ ＨＵ Ａｎ － ｄ ｏ ｎ ｇ ，Ｚ Ｈ Ａ ＮＧ Ｚ ｈ ｉ － ｂ ｏ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｑ ｉ ａ ｎ ｗ ｅ ｉ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｏ Ｊ ｉ ｌ ｉ ｎ
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｔ ｈ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ Ｒ ｏ ｕ ｘ— — ｅ ｎ— — Ｙ ｃ ｈ ｏ １ ａ ｎ ｇ ｉ ０ ｊ ｅ ｊ ｕ ｎ ０ ｓ ｔ ｏ ｍｙ （ Ｔ Ｌ Ｒ Ｃ Ｊ Ｓ ） ， ａ ｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ Ｔ Ｌ Ｒ Ｃ Ｊ Ｓ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ．
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胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术
⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口
⑵双侧狭窄作“Y”形切开
⑶肝胆管狭窄的成形示意
⑷肝胆管狭窄成形示意
⑸复杂肝胆管狭窄成形
⑹在十二指肠上缘切断胆总管
⑺关闭胆总管的远端
⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合
⑾胆管与空肠作单层外翻缝合
[适应证]
1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。
2.肝内胆管结石，
慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。
3.复发性胆管结
石，胆管明显扩大
者。
⑿T 形管经空肠引出
⒀胆管与空肠吻合完毕
图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。
5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。
6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。
7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
[术前准备]
1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。
3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5.需注意凝血机制障碍的纠正。
6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8.术晨下胃肠减压管。
[麻醉]
一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。
[手术步骤]
1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。
在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。
肝门部的狭窄应该切开整形[图1 ⑴～⑸]。
结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。
如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。
5.横断胆总管为避免胆总管盲端综合征，建立新胆肠通道前必须横断胆总管。
横断前应确定胆总管远端是否通畅。
横断部位以在十二指肠上缘为宜。
胆总管左侧为肝固有动脉，后面为门静脉，相互为邻，其间有疏松结缔组织相连。
横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。
若胆总管无明显炎症水肿，周围无明显疤痕粘连，解剖结构清楚，可从右侧缘开始分离胆总管，有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。
应用钝头止血钳，钳尖朝上，紧贴胆总管壁逐步进行。
随时注意勿损伤门静脉。
胆总管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉；但若太低，则易损伤胰腺致较多出血。
胆总管的分离无需太长，0.5cm即可，以免残端缺血。
若胆总管轻度炎症水肿，周围有粘连，可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水，而后以上法横断胆总管。
若胆总管壁厚，与周围致密粘连无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大切口，逐步横断胆总管[图1 ⑹]。
关闭胆总管远端，如胆总管直径小于1.5cm，其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。
如胆总管直径大，胆总管壁厚，其远端可用丝线作间断或连续缝闭[图1 ⑺]。
如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器，可酌情作俄狄括约肌成形术，或不切断胆总管。
在横断胆总管过程中，若不慎撕裂门静脉，可先提紧肝十二指肠韧带止血带，用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处，吸净手术野积血，捏压门静脉裂孔的近肝门端，用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补，可以止血。
胆总管近端暂用无损伤钳夹住，或用纱布将管腔暂时堵塞，以免胆汁流入腹腔。
6.切断空肠上段提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。
在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。
吻合时一般不宜用空肠断端，因其不一定适合于胆管的口径，手术后容易发生吻合口狭窄。
将游离的空肠远端缝合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合[图1 ⑻]。
7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。
空肠胆管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。
吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线间断浆肌层缝合。
缝合毕后，将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3～4针，使之同步[图1 ⑼]，肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。
空肠系膜孔予以缝闭，以免术后发生内疝。
横结肠系膜裂孔也予缝闭。
8.胆管与空肠行端侧吻合将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆管口相应，并与之进行吻合。
胆管空肠吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥式吻合[图1 ⑽ ⑾]。
视病情需要，吻合口一般以安置T形引流管为宜。
T形管安置的方法是，在吻合口前壁未缝闭前，于距吻合口约12cm处的空肠壁上，行荷包缝合，暂勿扎紧，于中央切一小孔，由此置入T形管，并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。
然后收扎荷包缝合，固定引
流管。
缝闭吻合口前壁[图1 ⑿ ⒀]。
空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。
9.引流在肝下间隙放置香烟引流一支，与T形管一道自右上腹壁另戳创口引出。
10.关腹分层缝合腹壁切口。
[术中注意事项]
1.胆囊必须切除内引流术后胆道系统已失去括约肌调节作用，胆汁由此自由流入肠道，胆囊成了胆道系统的一个憩室，若不切除，易缝发炎症。
2.吻合口上方病变要彻底清除临床实践表明，残余结石、胆管狭窄等吻合口以上梗阻因素是各种内引流手术后胆道症状复发的主要原因。
因此，手术时要彻底清除肝内外胆管结石，切除病肝，狭窄胆管要予成形。
3.安置T形管引流的适用范围胆管壁一般都因反复感染而增厚，吻合口以上病变处理较彻底，胆肠吻合时不必再留置T形管暂时外引流。
但是对胆管壁不增厚者，吻合口上方宜置T形管引流。
若如不置引流，胆汁易从缝合针孔中渗出，如安置T形管，将胆汁外引流两周左右，可减少渗出，避免并发症。
如吻合口以上结石未能彻底清除，术后准备行灌注溶石者，或有狭窄而未能成形，拟置管灌药及置气囊管扩张者，亦应安置引流管。
4.系膜裂孔必须缝合关闭，以防发生内疝。
[术后处理]
1.香烟引流一般术后3～4日拔除，如引流物多，还可适当延缓。
若渗出多，可随时换双腔管吸引。
2.余同胆囊切除术，及胆总管切开探查术。