胆肠吻合
胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y 式吻合术胆管空肠Roux-Y 式吻合术[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。
2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。
3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。
5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。
6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。
7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
[术前准备]1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。
3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“Y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T 形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5.需注意凝血机制障碍的纠正。
6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8.术晨下胃肠减压管。
[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。
[手术步骤]1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
胆总管空肠吻合术
ห้องสมุดไป่ตู้
仰卧位，全麻生效后，右季肋部垫高，留置导尿，手术区常规消毒铺单。
择右上腹经腹直肌切口长15厘米。逐层切开腹壁各层，进入腹腔探查：腹腔内有约200毫升胆汁性渗液，以胆囊周围为多；肝脏淤胆；胰腺头、体无异常，胰尾有部分坏死，其周围有皂化斑，胆囊增大约15.0×8.0厘米大小，胆囊壁增厚0.8厘米，充血水肿，胆囊腔内触及泥沙样结石；自Winslow孔探查胆总管，证实胆总管内无结石及新生物，但胆总管直径1.5厘米，壁厚0.5厘米；阑尾尖端有慢性炎症，盆腔无异常。术中诊断：急性化脓性胆管炎，胆囊结石，阑尾炎，决定行胆囊切除、胆总管空肠Rouy-en-X吻合，阑尾切除术。常规顺行切除胆囊，胆囊床氩气刀严密止血；切断胆总管下段，远端缝合闭锁，近端与距Treitz韧带20厘米处空肠远端行结肠后端侧吻合，内置胶管支架；距该吻合口30厘米处行近端空肠空肠端侧吻合，吻合口通畅；关闭横结肠系膜裂孔。常规切除阑尾。于胆肠吻合口下及胰腺上缘置胶管引流各一枚于右上腹另戳孔引出，于胰腺下缘及胰尾处置胶管引流各一枚于左上腹另戳孔引出。清拭腹腔，摆好肠位，清点器械纱布如数，按层缝闭腹壁切口，术终。
胆肠吻合术
就是把空肠上段，也就是十二指肠下来那段空肠，截断（以下称靠近十二指肠端的断端为上端，靠回肠一端为下端）。将下端接入胆管。再取上端，在下端离胆管吻合口处大概10公分处开口，将上端和开口相接，这样就如同“Y”字。
我自己画的，给个简单的图给你。
对了，还有术后并发症，主要是肠道、胆管梗阻，和早期缝合口瘘的发生，如果这些不存在，也没有什么太大的并发症了。
关键词】 Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。
4.2 侧-侧吻合 主张侧-侧吻合者认为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要，利用胆管的侧壁作吻合时，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅，有利于胆汁和胆石的排除。
利用胆管侧壁作胆肠吻合，可以得到最大吻合口，减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。
6.2 反流性胆管炎
6.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。
6.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。
3.2 Roux-en-Y肠袢的处理 Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物反流的主要因素［5］。因而有学者认为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm［6］。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂，明显地影响小肠的吸收功能。
202X年胆肠Roux-en-y吻合有关问题
（二）、胆肠吻合(wěnhé)口的要点（原则）
➢ 1、吻合口要大 ➢ 2、胆管、空肠血运要好 ➢ 3、吻合口无张力(zhānglì) ➢ 4、粘膜对粘膜一层吻合 只要达到上述要求，胆肠吻合效果满意。
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（三）、胆肠吻合(wěnhé)的优缺点
➢ 1、优点：胆肠吻合后，吻合口比较宽大，可把胆汁能顺利 引流到肠道，在临床应用较普遍，手术方法比较定型，一般 医生可掌握。特别(tèbié)对胆道闭锁、高位胆管肿瘤切除等手 术，是一种不可比拟的方法。
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2、拔引流管：要根据病变和吻合的情况拔管。 引流作用，吻合口通畅，3-4周可拔管； 支撑作用，3-6月考虑拔管； 肿瘤阻塞要根据情况拔管。
3、拔管前行(qián xínɡ)引流管造影，观察吻合口情况 及胆管内情况，决定拔管。造影方法略。
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1、预防瘢痕形成可用激素(jī sù)：经过多次手术，胆管瘢痕增生。为 预防瘢痕形成使吻合口狭窄，可用激素，其方法：术后第一天氢化 可的松100mg，静脉给药；第二天50mg；第三天25mg。胃肠功能 恢复，强的松5mg，口服，每日三次；一周后5mg，每日两次；再一 周后5mg，每日一次；再一周后2.5mg，每日一次，3-4天后停用。
胆管断端缝线牵引：分出胆管断端不可用血管钳钳夹，应用(yìngyòng)小针细线 缝合牵引，钳夹使胆管坏死，发生吻合口狭窄。
胆管不用电刀：切断胆管或靠近胆管分离不用电刀，免烧灼伤使胆 管烧灼坏死，以后瘢痕形成，使吻合口狭窄。
分离胆管时应细心，防止门静脉损伤。
第二十二页，共二十六页。
五、术后处理(chǔlǐ)
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术后观察要点
引流管：胆漏、出血、肠液返流
腹部体检：视、触、叩、听
胃肠减压管：颜色、量、性状 皮肤、巩膜、体表淋巴结
引流管：胆漏、出血、肠液返流
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murphy征
既往史、过去史、药敏史、主诉、院外检查、院内检查
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内科黄疸：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸
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内科黄疸：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸
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腹部体检：视、触、叩、听
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体位：半靠卧位 原因：防止粘连、防止肠液返流
进食：观察有无腹痛、腹胀、胃瘫
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胆肠吻合手术护理查房
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胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧和空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“Y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端和空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口和胆管吻合⑾胆管和空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。
2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。
3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。
5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。
6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。
7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
[术前准备]1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术⒀胆管和空肠吻合完毕图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术前宜使用抗菌药物。
3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5.需注意凝血机制障碍的纠正。
6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8.术晨下胃肠减压管。
[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。
[手术步骤]1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查和显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。
手术记录：胆总管切开取石术、胆肠吻合术
手术记录：胆总管切开取石术、胆肠吻合术
术前及术后诊断：
患者，男性，52岁，因“腹痛、黄疸、发热”等症状入院。
胆道造影及超声检查提示胆总管结石，胆总管扩张。
术前诊断为“胆总管结石，胆总管扩张”。
手术方式：
本次手术采用胆总管切开取石术和胆肠吻合术。
首先，切开胆总管，取出结石；然后，对胆总管进行整形，将胆肠进行吻合。
麻醉方式：
本手术采用全身麻醉，手术过程中患者处于无痛状态。
手术经过：
在全身麻醉下，患者腹部作切口，切开胆总管，取出结石。
在取石过程中，发现结石较大，且数量较多，取出困难。
为避免损伤胆管壁，医生采用碎石器械将大块结石破碎成小块，逐一取出。
然后对胆总管进行整形，使胆肠吻合更加容易。
最后将胆肠进行吻合，缝合切口。
术后注意事项：
1.手术后一般情况较好，次日可以恢复肠道蠕动和进食；
2.在医师的指导下早期活动和预防性的抗感染；
3.在1~3周后需要循序渐进的运动，逐渐恢复到正常的生活和工作；
4.术后1个月需要到医院复查肝功、血常规、腹部B超等检查；
5.术后要保持良好的饮食习惯和生活方式，避免高脂、高热量食物的摄入，适当运动；
6.如果有黄疸、发热等症状，及时就医。
腹腔镜胆肠吻合术手术记录
腹腔镜胆肠吻合术手术记录手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术时长：约x小时患者姓名：x性别：x年龄：x岁住院号：xxxxxx临床诊断：胆管结石并胆肠交界区病变手术医生：x主刀医生助手：x x x麻醉医生：x护士：x x x x手术经过：患者进入手术室后，完成相关手术准备，麻醉医师为患者行全麻醉。
对患者体征进行监测，包括心率、血压等指标，均稳定在正常范围。
首先进行腹腔镜检查，发现胆管结石并胆肠交界区病变。
随后，通过腹腔镜手术入路，对患者进行腹腔镜胆肠吻合术。
切取适当大小的腹腔镜入路切口，插入腹腔镜。
观察腹腔内脏器，发现胆管结石及病变区域。
经过与助手的配合，准确定位病变区域。
在辨认病变区域后，选择适当的治疗方案。
首先，将胆管结石通过胆囊引流管引出，保证胆管通畅。
然后，用特殊器械将病变组织切除，确保肠管与胆管的连接处达到清晰。
在吻合处清洗干净后，医生和助手开始进行胆肠吻合术。
首先用特殊的吻合器夹紧胆管和肠管的连接处，再将吻合器两侧的组织做垂直切口，用吻合器针进行连续吻合。
吻合完成后，用缝线固定吻合部位。
术中，医生和助手与麻醉医生的团队紧密配合，确保手术进行顺利。
监测患者的生命体征，确保患者的心率、血压等指标稳定。
手术结束后，医生仔细检查吻合部位，确认无渗漏。
再次进行腹腔镜检查，确认手术效果良好。
术后处理：手术结束后，将患者转入恢复室，进行密切监护。
观察患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等指标。
根据患者的术后恢复情况，给予适当的镇痛药物和抗生素。
术后第一天，患者逐渐从全麻中苏醒，并开始进行康复训练。
在康复训练中，引导患者逐渐恢复正常的饮食和活动。
术后第二天，患者情况稳定，胸腹部无不适症状，胆囊引流管效果良好。
继续监测患者的生命体征和疼痛程度，根据需要进行适当处理。
术后第三天，患者无明显并发症，无发热、腹胀等异常症状。
早餐后进行彩超检查，提示胆管通畅。
病情良好，予以出院。
术后随访：出院后，患者按照医生的嘱咐定期复诊。
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• 5.横断胆总管 为避免胆总管盲端综合征，建 立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确 定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指 肠上缘为宜。若胆总管壁厚，与周围致密粘连 无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外 的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大 切口，逐步横断胆总管 （分离时应紧贴胆总 管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总 管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉;但若 太低，则易损伤胰腺致较多出血。）
•Hale Waihona Puke 6.切断空肠上段 提起横结肠，顺其 系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距 十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但 要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动 脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结 扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离 度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为 度。吻合时一般不宜用空肠断端，因其 不一定适合于胆管的口径，手术后容易 发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝 合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合。
特殊用物准备：
• • • • • 1.器械：胆囊包、胆道包和结肠包。 2.T管（适合型号）。 3.敷料包。 4.备中长电刀头和长电刀头 5.男性病人备导尿管（引流袋、20㏕注射 器）
术前访视：
• 1 核对、熟悉环境 • 2 术前进食禁饮的必要性以及要求 • 3 不带易引起烫伤的金属物品及贵重物 品 • 4 注重心理护理 • 5 评估小腿处皮肤
手术的注意事项
1. 胆囊必须切除 内引流术后胆道系统已失去括约肌调节作用， 胆汁由此自由流入肠道，胆囊成了胆道系统的一个憩室，若 不切除，易缝发炎症。 2. 吻合口上方病变要彻底清除 临床实践表明，残余结石、胆 管狭窄等吻合口以上梗阻因素是各种内引流手术后胆道症状 复发的主要原因。因此，手术时要彻底清除肝内外胆管结石， 切除病肝，狭窄胆管要予成形。 3. 安置t形管引流的适用范围 胆管壁一般都因反复感染而增 厚，吻合口以上病变处理较彻底，胆肠吻合时不必再留置t 形管暂时外引流。但是对胆管壁不增厚者，吻合口上方宜置 t形管引流。若如不置引流，胆汁易从缝合针孔中渗出，如 安置t形管，将胆汁外引流两周左右，可减少渗出，避免并 发症。如吻合口以上结石未能彻底清除，术后准备行灌注溶 石者，或有狭窄而未能成形，拟置管灌药及置气囊管扩张者， 亦应安置引流管。 4. 系膜裂孔必须缝合关闭，以防发生内疝。
8.胆管与空肠行端侧吻合 将自横结肠 系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残 端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方 向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆 管口相应，并与之进行吻合。胆管空肠 吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥 式吻合视病情需要，吻合口一般以安置t 形引流管为宜。（空肠切端的系膜可与肝十二指
在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合 将远段空 肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆 管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆 道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。 吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线 间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠 远端上段作浆肌层缝合3～4针，肠内容物由空肠 近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭， 以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。
胆总管空肠吻合术
•
•手术室： 洪 斌
讲课内容
一 胆肠吻合手术适应症 •二 特殊用物准备 三 术前访视 四 手术病人术前准备及注意事项 五 手术步骤及配合 六 术后护理
适 应 症：
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• • • • •
1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄 梗阻者。 2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管 炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二 级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩 大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆
手术病人术前准备
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• • • • • •
1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害， 需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目 前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗 菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡， 术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作治疗，待黄疸减轻，肝功能 改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.术晨下胃肠减压管。
肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。 ）
• 9.引流 在肝下间隙放置香烟引流一支， 与t形管一道自右上腹壁另戳创口引出。 • 10.关腹 分层缝合腹壁切口。
术后护理
• 1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。 • 2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀 气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀 肠麻痹者，术后继续禁食1～2日，必要时作胃 肠减压。禁食期间应静脉输液。 • 3.有黄疸者，继续用大量维生素b1、c、k及高 渗葡萄糖等保肝药物。 • 4.引流一般于术后2～3日拔除。 • 5.香烟引流一般术后3～4日拔除，如引流物多， 还可适当延缓。若渗出多，可随时换双腔管吸 引。
手术步骤及配合要点：
• 1.体位 仰卧位（消毒，铺单）。 • 2.切口 右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中 旁切口。 • 3.探查与显露 进入腹腔，先行探查，确认胆 道病变及有行胆管空肠吻合术的指征后，按胆 总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总 管区。 • 4.切开胆管，处理胆管病变 切开十二指肠肝 韧带，显露胆总管，先穿刺获胆汁后，纵行切 开胆总管，结石应用取石钳钳取，刮匙刮出， 泥砂石用生理盐水冲洗，（用胆道镜伸入察看 肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石 篮套取。）