如何选择抗感染药物

碳青霉烯暴露 Carbapenem Exposure

既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南
CRAB分离前抗生素使用
72.8％ CRAB感染患者分离 前30天内使用了碳青霉烯
C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.
26
1.8%
2.8%
XDRAB感染：常采用联合治疗方案

以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：
米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖
苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等

以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂
（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、
喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2012 中华医学杂志


适当初始抗菌药物治疗

体外敏感 感染部位能够达到有效浓度
根据PK/PD参数给药
抗菌药物PK/PD分类
分 类 PK/PD 参数 药 物
时间依赖性 %T>MIC （短PAE）
青霉素类、头孢菌素类、氨曲 南、碳青霉烯类、大环内酯类 、克林霉素、恶唑烷酮类、氟 胞嘧啶 链阳霉素、四环素、万古霉素 、替考拉林、氟康唑、阿奇霉 素 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 内酯、甲硝唑、两性霉素B

快速衰减
半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗 效果

CRP价值
半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
碳青霉烯类耐药菌的产生
菌 耐药 机制 大肠 杆菌 KPC 肺炎克 雷伯菌 KPC 产NDM-1耐 药肠杆菌 新德里1型 金属β-内酰 胺酶水解 铜绿假单 胞菌 非金属β内酰胺酶 水解 29% CRAB 金属β-内 酰胺酶水 解及外排 泵 61% 嗜麦芽窄 食单胞菌 天然耐药 MRSA 青霉素 结合蛋 白结合 力下降 47% VRE 青霉素 结合蛋 白结合 力下降
时间依赖性 AUC24h/MIC （长PAE） 浓度依赖性 AUC24h/MIC （长PAE） Cmax/MIC
Pharmacodynamic Principles
做药敏的目的：
预测治疗的效果 敏感：常规剂量 达到较好疗效 中介：较大剂量 达到较好疗效 耐药：较大剂量 一般达不到治疗目的
神经外科医院感染病原学
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
实验室检查必不可少
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
不同的标志物的动力学变化

PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
恰当的初始抗感染治疗

合适的抗菌药物选择

Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）

正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达 到有效浓度

Choose an appropriate initial antibiotic therapy
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
CAP和HAP发病时间及病原体构成
广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加
PDR XDR MDR
广泛耐药
多重耐药 ≥3 类抗菌药物耐药
全耐药 所有抗菌药物均耐药
仅1-2种药物(一般指多
粘菌素和替加环素)敏感
25% 20% 15%
XDR鲍曼不动杆菌 (CHINET监测, 2006 – 2010年)
21.0% 17.0% 10.9%
10% 5% 0% 2006 2007 2008 2009 2010
(起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling)

（合适的剂量，PK/PD）----MIC

Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
抗生素，采用联合治疗
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
肠杆菌科为可能病原体感染
YES 2.病情危重判断
1.产ESBL危险因素判断
NO
三代头孢菌素，喹诺酮类等 轻中度：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 重症感染：碳青霉烯类 降阶梯治疗：头霉素类 氧头孢烯类
1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标变化
耐药率
6.4%
10.4%
100%
• 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC) 耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广 泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降 • 目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他 肠杆菌科细菌及非发酵菌传播

社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗 CAP<48h
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属 48h≤HAP 早期<5天
HAP 天数
HAP 中期≥5天 HAP 晚期
G+菌为主,
多为多重耐药菌株


初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨
基糖苷类、环丙沙星或万古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选 用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴 坦
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物 临床使用指南. 中华血液学杂志 2012
Baidu Nhomakorabea
耐药非发酵菌感染的高危因素

碳青霉烯暴露史 ICU入住史 机械通气病史

肺部感染：铜绿、肺克、不动、金 葡 术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球

菌、不动杆菌、金葡菌
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
神经外科医院感染经验性治疗

HAP 术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、 替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
宿主：免疫受损、屏障破坏
菌群：广谱抗生素使用


非发酵菌分离病史
留置各类装置 晚发院内感染 所在病房非发酵菌流行
环境：医院环境尤其ICU
CID 2010; 51:S48–S53
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
卒中相关性肺炎的抗菌治疗

革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见

β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物

抗假单胞菌头孢菌素亦可选择
病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯


考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺
卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志
尿路感染病原学


最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌（>70％） 变形杆菌 克雷白杆菌 不动杆菌 其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者） 支原体、衣原体、病毒
•
病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 – 绿脓杆菌－尿路器械检查后 – 变形杆菌、克雷白伯菌－尿路结石者 – 凝固酶阴性葡萄球菌－性生活活跃妇女
•
厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI
经验用药， 我们能不覆盖大肠杆菌吗？ 除非有特殊修正因子
粒缺伴发热经验性治疗的调整
经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、 阳性菌、厌氧菌和真菌
XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗 菌治疗

多黏菌素（国内无供应） 替加环素（常需合用）

磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖
苷） （头孢他啶、头孢吡肟）＋克拉维酸（对KPC有一定 的抑制作用）？ 氨曲南＋阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株


仍对此2药敏感）

研发中的新抗菌药
31
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子
碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子
Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22
如何选择抗感染药物
浙江大学医学院附属第一医院 感染科 盛吉芳
细菌感染性疾病治疗

经验性治疗：根据病史、症状、
体征及实验室检查，得出初步诊断 ，评估可能病原体和耐药性后，病 情评估后使用抗菌药物。

目标治疗：感染部位、病原菌及
药敏已明确，有针对性的使用抗菌 药物。
不适当初始抗菌治疗将导致病死率显著提高
G-菌比例较 早发性HAP 低
0
• 多为非多重耐 药菌 • 预后好
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌
不动杆菌属
嗜麦芽窄食假单胞菌
2
3
5
入院时间
10
15
20
ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416
脓毒症指南病情严重程度分级

sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急 性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏 不能改善的持续低血压
血常规及 中性分类 CRP NAP PCT?
区分感染、 非感染 帮助判定病 原体
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感 染严重
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
病死率 (% )
50 P < 0.001 40
33.3 42.0
30
20 10 0
(31/51) (17/51) (71/169)
P < 0.001
17.7
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
呼吸机相关性肺炎指南
1.
VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治 疗 VAP初识经验性抗感染治疗常规选用恰 当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病
2.
原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华内科杂志
HAP VAP经验性治疗策略
NO
YES
CID 2010; 51:S48–S53
铜绿假单胞菌的抗生素耐药率
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
专家共识

非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础 疾病，可给予充分剂量单药治疗 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏

或其他原因不能使用时采用

非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因
素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的