乳腺癌前哨淋巴结活检-张永辉
乳腺癌前哨淋巴结活检的实践与体会
乳腺癌前哨淋巴结活检的实践与体会张保宁宣立学张涛王仲照易进陈国际刘淋陈盛祖乳腺癌的前哨淋巴结活检(sentinel lymph nodebiopsy，SLNB)自第1篇文献发表以来已有11年，已成为国内外肿瘤外科研究的热点。
中国医学科学院肿瘤医院自1999年3月至2004年6月开展乳腺癌SLNB并同时行腋窝淋巴结清扫(Axillary LymphNode Dissection，ALND)116例，下文将评价该技术的可行性，并探讨有关问题。
一、材料与方法1、一般资料乳腺癌116例，女性，均为住院病人。
左乳癌55例，右乳癌61例。
年龄29～71岁，中位年龄46.9岁。
绝经前70例，绝经后46例。
肿瘤均为单发，无呈多中心分布者。
原发肿瘤位外上象限者79例，占全组病例的68.1%；外下象限者10例；内上象限者22例；内下象限者5例。
临床TNM分期为T1-2N0M0，其中T1 45例，T2 71例。
行乳腺癌保乳手术34例，占全组的29.3%；行乳腺癌改良根治术82例，占全组的70.7%。
病理结果显示，浸润性导管癌106例，导管内癌6例，髓样癌4例。
2、联合应用两种示踪剂(放射性胶体和蓝色染料)(1)放射性胶体：以北京森科医药有限公司提供的99mTc—右旋糖酐(Dx)作为前哨淋巴结的放射性示踪剂，相对分子质量10万，标记率>95%，于肿瘤周围分4点皮内注射，0.4mL(37MBq)，此步骤于术前2小时在核医学科完成。
(2)蓝色染料：美国Sigma公司生产的PatentBlue—V(专利兰)，2.5%，2ml/支，于肿瘤周围皮内分Array 4点注射，总量为2ml(1支)。
或用美国Surgical公司生产Isosulfan B1ue(异硫兰)，1%，5ml/瓶，于肿瘤周围皮内分4点注射，总量1ml(10mg)。
此步骤在手术室备皮前完成。
3、核素淋巴显像患者在核医学科注射99mTc—Dx 37MBq后，应用单光子放射断层显像仪Elscint APEX—6HR SPECT仪，配备低能高分辨平行孔准直器，矩阵256×256，放大倍数1，每帧7×105计数。
初诊乳腺癌并单发骨转移治疗1例-张永辉
2013 年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会
4周期EC方案后治疗
•2015.06.16 左乳癌改良根治术 •2015.06.19 术后病理：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，皮肤及乳头 未见癌侵犯，未见血管神经侵犯，左腋窝Ⅰ、 Ⅱ水平淋巴结3/15、Ⅲ水平淋巴结1/2癌转移。 免疫组化：ER(++)，PR(++)，HER(+)， Ki-67（20%阳性）。
治疗经过总结
初诊合并单发骨转移乳腺癌 内分泌治疗+观察
活检、明确病理及免疫组化
内分泌治疗+双膦酸盐
全身治疗（EC×4+双膦酸盐）
骨转移灶放射治疗
原发灶手术（左乳癌改良根治术）
全身治疗（T×4）
思考
• ①晚期转移性乳腺癌是不可治愈的疾病，治疗目标 是减少肿瘤相关症状的维持治疗； • ②一般情况下，全身治疗有效的前提下考虑局部治 疗； • ③特殊情况下如病理性承重骨骨折，可以优先考虑 应急性的局部治疗； • ④高度选择性的患者可能从手术中获益（如ER、PR、 HER-2受体阳性的患者，单转移灶特别是单发骨转移 的患者）； • ⑤多学科协作十分重要，个体化治疗是重要的原则。
Ⅳ期乳腺癌原发病灶的局部处理相关研究
NCDB（美国国家癌症数据库）:1990-1993年间16023例Ⅳ 期,57.2％接受原发病灶切除，总体生存率比未手术者提高 了39％； SEER研究:1998-2003国立癌症研究院，9734例Ⅳ期,47％接 受手术治疗，与未手术相比中位生存期分别为36和21个月， 手术组死亡率降低37%； 原发灶手术切除不会促进转移病灶进展，也不会增加术后 的死亡率。（孙强等, 中华普通外科杂志, 2011,26：706）
Ⅳ期乳腺癌原发病灶的局部处理相关研究
乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义
脑 白 质 疏 松 （ｌｅｕｋｏａｒａｉｏｓｉｓ，ＬＡ），是 一 个 影 像 学 诊断术 语，由 加 拿 大 神 经 病 学 家 Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ于 １９８７ 年首先提出，用以描 述 脑 室 周 围 及 半 卵 圆 中 心 区 脑 白质的斑片状或 斑 点 状 改 变［１］。ＣＴ 表 现 为 边 界 不 清的低密度灶，ＭＲＩ 表 现 为 边 界 不 清 的 Ｔ１ 加 权 为 等 、低 信 号 ，Ｔ２ 加 权 高 信 号 。 众 多 研 究 结 果 表 明 ，脑 白 质 疏 松 和 认 知 功 能 损 害 、步 态 及 平 衡 能 力 损 害 、情 绪改变和抑郁症、尿失禁、日常生活能力下降 等 ［２］ 临 床表现有关。脑白质疏松是发生卒中的独立预测因 素之一，伴严重脑白 质 疏 松 的 首 次 发 生 梗 死 者 再 次 发 生 卒 中 的 风 险 高 于 无 或 伴 轻 度 脑 白 质 疏 松 者 。 ［３］ 缺血性脑 白 质 疏 松 是 脑 白 质 疏 松 的 最 常 见 的 的 类 型 ，目 前 认 为 它 属 于 脑 小 血 管 病 变 的 一 种 特 殊 类 型 ， 本病与年龄、高血 压、炎 症、遗 传 等 危 险 因 素 密 切 相 关。本文针对同型半胱氨酸（ＨＣＹ）、超敏 Ｃ 反应蛋 白（ｈｓ－ＣＲＰ）在 缺 血 性 脑 白 质 疏 松 患 者 的 诊 断 意 义 进行相关分析。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 研 究 对 象
乳腺癌前哨淋巴结活检手术经验总结
乳腺癌前哨淋巴结活检手术经验总结李一鹏;林文;邱炎平【摘要】目的总结早期乳腺癌前哨淋巴结活检的手术经验.方法回顾性分析2012年1月至2016年6月在我院乳腺外科行乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检手术的78例早期乳腺癌病人的临床资料.结果中位年龄54岁(范围32~75岁),其中48例(62%)患者为右乳癌,30例(38%)为左乳癌.同时,46例(59%)患者肿物位于外上象限,13例(17%)肿物位于外下象限,11例(14%)位于内上象限,8例(10%)位于内下象限.55例(70%)患者为浸润性导管癌(IDC),16例(21%)为导管原位癌(DCIS),5例(6%)为浸润性小叶癌(ILC),2例(3%)为其他类型浸润性癌.前哨淋巴结检出率为90%(70/78),其中前哨淋巴结阳性率为34%(24/70),前哨淋巴结阴性率为66%(46/70).前哨淋巴结准确率为93%(65/70),假阴性率为11%(5/46).中位随访时间为12个月,腋窝淋巴结复发1例,余均未见复发事件.结论当前结果符合文献报道,早期乳腺癌腋窝淋巴结活检是一种安全的肿瘤腋窝淋巴结状态评估手段,但需要一定经验的外科医生实施.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2016(016)006【总页数】4页(P684-687)【关键词】前哨淋巴结活检;早期乳腺癌;腋窝手术【作者】李一鹏;林文;邱炎平【作者单位】517000 广东河源河源市妇幼保健院外科;517000 广东河源河源市妇幼保健院外科;517000 广东河源河源市妇幼保健院外科【正文语种】中文【中图分类】R737.9前哨淋巴结活检是应用染料法或核素法或双指示剂法来评估乳腺癌患者腋窝分期的重要临床手段。
而病理腋窝分期则是预测乳腺癌复发及其生存率的重要因素。
同时，亦对术后辅助治疗的选择具有重要参考意义。
上个世纪以来，腋窝淋巴结清扫已被证实会导致一系列术后不良反应，如术后疼痛，术后淋巴水肿，患肢麻木，感染等［1］。
乳腺前哨淋巴结活检技术-乳腺外科的又一个里程碑
目前国内外文献报道其准确性已达95~98% 其中，前哨淋巴结阳性预测率：100% 前哨淋巴结假阴性率：0~13%
大样本随机研究证实了同样的结论
腋窝阳性率
随机研究 病例 数 假阴性率 ALND SLNB 准确性
ALMANAC
NSABPB-32 SNB185
1 031
5 260 516
23
26 32.3
乳腺癌前哨淋巴结活检术
------乳腺外科的又一次"革命"
背景
自1894年Halsted开创乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清 扫术（ALND）一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的一 个重要规范。这不仅使乳腺癌患者腋窝受到了很好的控制， 同时改善生存（ 获益5.4%），也为术后患者的辅助治疗 提供了依据； 但是该术式也有局限性： 1）并发症： 患肢水肿、肩关节运动障碍、前臂内侧麻木、疼痛 2）对腋窝淋巴结阴性（70%）的患者， ALND无治疗作用
乳腺前哨淋巴结活检发展历程（国内）
始于2001年，目前尚处于起步阶段 上海复旦大学—沈坤炜 CBCSG-001 王永胜牵头
乳腺前哨淋巴结活检的临床结果
20世纪90年代10年间的多个研究已证实：乳 腺前哨淋巴结确实是存在的。 假阴性率(漏诊率)波动在0~8%。
贴图vp192
SLN预测腋窝淋巴结的有效性
腋淋巴结转移规律
Veronesi： 单独Ⅱ组 1.2%
单独Ⅲ组 0.4%
Pigott： Ⅰ组（-）， Ⅱ、 Ⅲ组（+） 2.5%
Ⅰ、Ⅱ组（-），Ⅲ组（+）
1.4%
乳腺前哨淋巴结
绝大部分存在于腋窝淋巴结外侧组
前哨淋巴结活检在乳腺癌外科治疗中的研究进展
前哨淋巴结活检在乳腺癌外科治疗中的研究进展目的：前哨淋巴结是乳腺癌淋巴转移的重要途径，以乳腺癌前哨淋巴结活检评估腋窝淋巴结转移情况为乳腺癌的外科治疗提供了崭新的临床思路。
通过这种方法可以避免不必要的腋窝清扫术，有利于患者的健康康复。
标签：乳腺癌；前哨淋巴结；活检乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，且在部分经济发达地区居女性恶性肿瘤首位[1]。
乳腺癌最常见转移方式是通过淋巴道，所以腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌外科治疗中的重要内容。
然而，ALND影响了腋窝淋巴正常回流会造成上肢水肿、皮下积液甚至患肢肩关节活动障碍、慢性疼痛、麻木等异常感觉[2]。
乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在临床中应用的意义是对SLN阴性的乳腺癌患者可以免去腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection）所带来的相关并发症[3]，指导临床病例分期、治疗方案的制定，使腋窝淋巴结清扫的适应范围更加精准以免除过度医疗，提高患者预后生活质量[4]；也是乳腺外科领域中又一个具有里程碑意义的进展。
乳腺癌前哨淋巴结活检产生的历史背景前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指区域淋巴引流中最先受肿瘤细胞并最先发生转移的第一站淋巴结，可以是一枚淋巴结，或者数枚淋巴结；是暂时阻止肿瘤细胞经淋巴途经转移的第一道天然屏障。
Estourgie等[5]认为乳腺的淋巴引流可分为内在和外在途经，内在途经引流至内乳动静脉旁，外在途经至腋窝，且后者占绝大多数。
Cabanas于1977年进行的阴茎癌淋巴造影研究中最早发现了前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）的存在，且根据病理结果指导阴茎癌的分期。
1992年，Morton等报道在黑色素瘤患者中发现SLN；1993年Krag等[6]首次报道使用99m锝（99mTc）为标记胶体，利用γ探测仪示踪法将SLN技术应用在乳腺癌的治疗上，1994年Giuliano等[7]利用核素和染料监测出前哨淋巴结。
乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展
要点三
人工智能辅助诊断
人工智能辅助诊断技术可以应用于前 哨淋巴结活检，提高检测和诊断的准 确性和效率。
05
结论
前哨淋巴结活检的临床价值
01
提高了乳腺癌的治愈 率
通过前哨淋巴结活检，可以更准确地 确定肿瘤的扩散情况，为治疗提供更 准确的指导，从而提高乳腺癌的治愈 率。
02
降低了不必要的淋巴 结清扫
前哨淋巴结活检的意义
前哨淋巴结是乳腺癌最先发生转移的淋巴结，其状态对患 者的治疗方案和预后具有重要指导意义。
前哨淋巴结活检能够准确评估淋巴结状态，预测乳腺癌转 移情况，有助于制定更加合理的治疗方案。
研究目的和背景
本研究旨在探讨乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展和临床应 用价值。
通过文献综述和实验研究，分析前哨淋巴结活检技术的临床 应用、影响因素、操作规范和预后评估等方面的研究现状和 存在问题，为进一步研究和应用提供参考。
乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展
xx年xx月xx日
目录
• 引言 • 前哨淋巴结活检技术 • 乳腺癌前哨淋巴结活检临床应用 • 前哨淋巴结活检的局限性和未来发展 • 结论
01
引言
乳腺癌概述
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年上升 。
乳腺癌细胞从原发部位向周围组织浸润和转移是导致治疗失 败和死亡的主要原因。
假阴性率
前哨淋巴结活检可能会出现假阴性结果，导致患者接受不必要的全乳切除术或其他过度治疗。
无法评估微小病灶
前哨淋巴结活检无法准确评估肿瘤的微小病灶，可能影响患者的治疗和预后。
前哨淋巴结活检联合其他技术
联合影像学检查
通过将前哨淋巴结活检与影像学检查相结合，可以提高检测 的准确性和灵敏度，降低假阴性率。
中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南解读PPT课件
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中国早期乳腺癌前哨淋巴结 活检手术临床实践指南解读
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2023-12-31
• 指南概述与背景 • 前哨淋巴结活检手术适应症与禁忌
症 • 手术技术操作规范及注意事项
• 术后病理诊断报告解读及意义 • 患者管理与随访建议 • 争议问题与未来发展方向探讨
01
指南概述与背景
指南制定目的与意义
06
争议问题与未来发展方向探讨
前哨淋巴结活检手术在早期乳腺癌中地位争议
手术必要性争议
对于早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检手术是否为必须步骤存在争议。一方面，该手术可以提供准确 的淋巴结状态信息，指导后续治疗；另一方面，手术本身具有一定风险，且并非所有患者都需要进行 该手术。
淋巴结状态评估价值
前哨淋巴结活检手术在评估乳腺癌患者淋巴结状态中的价值受到关注。通过该手术可以了解肿瘤是否 已扩散至淋巴结，从而预测患者预后和制定治疗方案。
乳腺癌改良根治术或保乳手术联合前哨淋巴结活检
在这些手术中，前哨淋巴结活检可以作为评估腋窝淋巴结状态的有效手段。
禁忌症
炎性乳腺癌或乳腺局部有感染的患者
由于存在感染或炎症，进行前哨淋巴结活检手术可能会增加并发症的风险。
既往接受过患侧腋窝手术或腋窝放疗的患者
这些患者的腋窝结构可能已经发生改变，前哨淋巴结活检的准确性可能会受到影 响。
定期随访计划和内容安排
随访时间
一般建议术后2年内每3个月随访一次，2年后每半年随访 一次，5年后每年随访一次。
随访内容
包括体格检查、乳腺X线摄影、B超、肿瘤标志物检测等， 以及评估患者的生活质量和心理状态。
随访意义
定期随访可以及时发现复发或转移的迹象，调整治疗方案 ，提高患者的生存率和生活质量。同时，随访也是对患者 进行持续的心理支持和康复指导的过程。
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Cabanas RM. Cancer. 1977. Alex JC, Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993. Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.
前哨淋巴结的概念
原发肿瘤经淋巴管引流至特定区域的第一站淋巴结 SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative. The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.
SLN组 VS SLN+ALND组， 10年OS、DFS及区域控制无 统计学差异 ASCO 2013
Local-regional recurrence 84 （4.3%）
SLNB阴性免除腋窝清扫
NSABP B-32 randomised phase 3 trial
结论： SLNB(-)组与 SLNB（-）继行ALND组 随访8年、10年的OS、DFS 无统计学差异。
FNR高是新辅助化疗后SLNB是否可行的关键问题
前瞻性、多中心、Ⅱ，N=756 T0-4N1-2M0患者，穿刺病理证实cN1/2后NAT 目的： 确定术前穿刺确诊淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检（SLNB） 的假阴性率（FNR)。
Boughey JC,et al. JAMA. 2013
SLND alone 80.2%(95% CI, 75.6%–84.1%) ALND 78.2% (95% CI, 73.5%–82.2%)
腋清 VS 非腋清， 10年OS及DFS无统计学差异
Giuliano AE, et al. JAMA. 2017
ACSOG Z0011 trail
OS 根据HR分层分析：
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.
ACSOG Z0011 trail
腋清 VS 非腋清，
5年OS及DFS无统计学差异
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.
ACSOG Z0011 trail
SLND alone 86.3% (95% CI, 82.2%–89.5%) ALND 83.6% (95% CI, 79.1%–87.1%)
前哨淋巴结的提出及应用
1977年 Carcinoma of penis
Cabanas RM 开始使用名词：sentinel lymph node
1992年 Malignant melanoma
Alex JC,Krag DN 等将SLNB应用于恶性黑色素瘤治疗
1993年 Breast cancer
Wong J, et al. Ann Surg 1991.
乳腺癌腋窝淋巴结
• 乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窝 • 乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50% 早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴结转移 • 腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分，也产 了患肢水肿、相关疼痛、感觉障碍、关节活动下降等并 发症 • SLNB能否准确的反应腋窝淋巴结状态？是否能替代部分 ALND避免不必要的术后并发症、且不增加复发、不影响生 存？
对于临床检查和SLN阴性的患者，避免ALND是安全、合理的。
B-32与米兰试验10年随访结果一致，SLN阴性免除腋窝清扫是安全的
Veronesi U, et al. Ann Surg. 2010.
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验
ACSOG Z0011 trail
Suami H, et al. Ann Surg Oncol 2008.
意大利米兰试验：第一个乳腺癌前哨淋巴结活检随机对照试验
入组516名原发肿瘤≤2cm,保乳术患者 对照组257例：SLNB+ALND 试验组259例：SLNB，仅阳性者ALND
ALND组：前哨阳性83例，阴性174例，阴性者后续ALND8例淋巴结阳性。 • specificity 100% （阳性者后续ALND状态未提）
IBCSG 23-01 trail
c T1-2,N0,M0 breast cancer BCS+Mastectomy
III multicenter noninferiority Randomized trial
大部分为1-2枚小于2mm微小转移 无结外浸润
SLNB
R
Follow up n=467 ALND n=464
NSABP B-32 randomised phase 3 trial
患者特征 FNR分析
SLN(-),nonSLN（+） 3.9% SLN(+),nonSLN(+) 38.6%
false-negative rate 9.8%
Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.
Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南
2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005 ASCO 乳腺癌治疗指南开始推荐
2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology NCCN临床实践指南推荐
c T1-2,N0,M0 breast cancer 1-2 positive SNs by H&E staining Lumpectomy
III noninferiority Randomized trial
R
1-2个前哨淋巴结阳性
腋窝清扫 vs 非腋窝清扫？
ALND
No further axillary treatment
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071
结果：
腋窝总体pCR 41%（未按分子分型统计） 663个cN1病例中，SLN检出率 92.9%，38个cN2病例中检出率89.5% cN1中当SLN检出 ≥2枚时，FNR 12.6%； cN2 FNR 0% ≥ 3枚时，FNR 9.1% 203例NAT前转移淋巴结放置标记夹，并在SLNB时清除标记淋巴结，FNR为6.8%
ALND vs SLND 差异无统计学意义
Giuliano AE, et al. JAMA. 2017
ACSOG Z0011 trail
结论
接受保乳术+全乳放疗的SLN1-2枚阳性患者（非前哨淋巴结转移30%） ，在接受系统辅助治疗情况下，单独SLNB的生存率不劣于ALND组
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. Giuliano AE, et al. JAMA. 2017
Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2005.
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
SLNB阴性免除腋窝清扫
SLNB阴性免除腋窝清扫
NSABP B-32 randomised phase 3 trial
1999-5-1〜2004-2-29 共5611 名女性乳腺癌患者 入组
Krag DN, et al. Lancet Oncol. 2007.
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检
根据Z1071试验结果，NAT可使多少cN+患者免除腋窝清扫？
接近70%淋巴结阳性患者新辅助化疗后具有SLNB指征。 当前哨示踪失败、获取SLN<3枚及SLNB（+）时实施ALND ALND在48%患者可避免
备：研究未常规使用超声评估；未行转移淋巴结标记夹标记，尚无长期 随访数据。 Mamtani et al.Ann Surg Oncol. 2016
IBCSG 23-01 trail
腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.
IBCSG 23-01 trail
结论
在1-2枚前哨淋巴结微转移（非前哨转移13%）的早期乳腺癌患者中，两 组5年DFS及OS相当，免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响。
NSABP B-32 randomised phase 3 trial
10年随访结果 ASCO 2013
Node negative patient outcomes Overall survival Disease-free survival
SLN+ALND N=1975 85.4% 77.0%
SLN only N=2011 87.5% 81.5% 81 （4.0%）
与Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亚组分析显示这部分患者去除 ALND似乎可行，但样本量小似乎不够充分。
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
SLNB可能改变临床实践的研究
乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检
问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071
Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.
意大利米兰试验：并发症
随访24月，SLNB组具有 更少的疼痛、麻木、水肿， 更好的上肢活动度
Veronesi U, et al. N Engl J Med. 2003.