04-冠状动脉血流储备的测定
冠脉压力测量血流储备分数FFR课件
8
% 87
7.4
Average Annual Hard Events
76
(Death or MI) in > 12000 Patients
冠脉压力测量血流储备分数FFR
12
是否行介入治疗？
什么是FFR？12
PCI / 血运重建
最佳的药物治疗
0
0.75 0.80
1.0
加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；
冠脉压力测量血流储备分数FFR
13
什么是FFR？13
FFR解释了以下的相互关系：
• 心外膜下血管狭窄的严重程度 • 心肌灌注面积的范围 • 心肌血流量 • 是否可诱导心肌缺血
29
为什么FFR？15 50-70%：仅凭造影会有 1/3的缺血病人被忽略
>70%：仅凭造影会有 20%的没有缺血的病人
被过度治疗
Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study Fractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010
•FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。
Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11.
冠脉血流储备和血流储备分数
冠脉血流储备和血流储备分数长期以来冠脉造影一直作为诊断冠心病的“金标准”。
冠脉造影中冠状动脉狭窄的严重程度也是决定是否进行血运重建的主要标准。
但冠脉造影不能提供血管管壁的信息，也无法准确界定狭窄的功能意义。
因此，冠状动脉功能评价在冠心病诊治过程中的重要性愈发受到了重视。
目前临床应用的冠脉功能评价技术有两种，即冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR) 和血流储备分数(Fractional Flow Reserve , FFR)。
冠脉血流担负着为心肌供氧的任务。
当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠状动脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。
这种冠脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)。
冠状动脉血流的阻力来源于三个部分:心外膜血管(R1)、小动脉(R2)以及心肌内毛细血管(R3)。
当冠脉没有动脉粥样硬化时，R1可以忽略不计。
直径在400μm以上动脉产生的阻力很小。
冠脉阻力的调节主要来源于直径400μm以下的小动脉(R2)。
正常情况下，冠脉血流可以增加3倍以上。
在压力和氧需发生改变的情况下冠脉可以通过自我调节(autoregulation)使基础血流保持稳定状态。
在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠脉血流保持不变。
当心外膜冠脉存在着限制血流的病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。
当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠脉储备和自我调节丧失，因而导致了静息状态下冠脉血流的降低。
此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微循环R3阻力，即便冠脉心外膜血管没有狭窄，也使冠脉储备降低。
因此，CFR受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。
正常的冠状动脉灌注压等于主动脉压和左室舒张压或中心静脉压的差值。
在狭窄的冠脉中，血流通过狭窄时由于摩擦力、血流分流、湍流、涡流等造成能量损失以及压力衰减。
冠状动脉血流储备分数(FFR)的临床应用
FAME: 1 year events
Events at 1 year, No (%) Death, MI, CABG, or repeat-PCI Death Death or myocardial infarction CABG or repeat PCI
ANGIO-group FFR-group
% stenosis severity
MLD (mm)
Primary Endpoint: MACE at 1 Year
50-70% narrowing, No (%) 70-90% narrowing, No (%) > 90% narrowing, No (%)
Patients with ≥1 total occlusion (%)
FAME
1005 patients eligible for multivessel PCI
Randomized
FFR-guided PCI (n=509)
Angiographyguided PCI (n=496)
# indicated lesions per patient Reference diameter (mm)
n=496
n=509
91 (18.4) 15 (3.0) 55 (11.1) 47 (9.5)
67 (13.2) 9 (1.8) 37 (7.3) 33 (6.5)
P-value
0.02 0.19 0.04 0.08
Total no. of MACE
113
76
0.02
Myocardial infarction, specified All myocardial infarctions Small periprocedural CK-MB 3-5 x N Other infarctions (“late or large”)
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。
冠状动脉造影对直径狭窄<30%或狭窄≥80%的生理功能严重程度，即狭窄对相应区域心肌血流量的影响程度可作出较为正确的判断，但对于直径狭窄30%~70%的生理功能严重程度评价的准确性受到一定程度的限制。
IVUS能更准确地评价血管直径和管腔截面积，但由于血管重构和微血管床的影响，正确评价狭窄生理功能的严重程度仍受到限制。
多普勒导丝可以测定冠脉内血流的速度，但由于大的冠状动脉狭窄或微循环功能障碍均可以使冠脉内血流速度降低，故多普勒参数亦不能准确评价狭窄本身对心肌血流的影响程度。
冠脉内压力测定是另外一种间接评价冠脉内血流的方法，ACC/AHA2005年PCI指南中已经推荐将冠脉跨狭窄压力参数作为冠脉病变生理功能的评价措施。
一冠脉血流储备的理论基础（一）冠状动脉循环和调节１．冠状动脉血管临床解剖冠状动脉系统由直径及毫米的较大冠脉到直径400um的分支成树枝样的较小冠脉以及直径小于400um的小动脉和毛细血管组成。
正常的心外膜冠状动脉对血流并不产生明显的阻力，称为管道血管，心外膜冠状动脉的这种生理特征是测定冠脉血流的重要条件。
直径小于40um的动脉称为阻力血管，在生理或药物的作用下能够扩张，这对调节不同状态下的心肌血流量至关重要。
人类冠状动脉阻力血管可分为两部分：①直径100-400um的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌源张力的控制，也受自主神经系统和内皮功能的调节；②直径小于100um的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。
毛细血管床是由相互连接的直径约为5um的细小血管组成的网状结构，具有扩张的性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态的影响。
侧枝血管克江可将不同冠脉间的血管网连接起来。
这种未发展的侧枝血管在出生时就已存在，出生后在不同此刺激作用下可以逐渐发展。
心外膜冠脉狭窄时，侧枝血管开放，到心肌的侧枝血流量逐渐增加。
因此，心外膜冠状动脉狭窄时，相应区域心肌的血流量包括狭窄冠脉的前向血流量和来自侧枝血管血流量的总和，即心肌的血流量与狭窄冠状动脉的血流量明显不同。
冠状动脉血流储备分数测量中的护理
理 措 施来 配 合 治疗 【 ｌ ＿ 。
示此人心外膜冠脉存在功能上 的病变或者阻塞 ， 预 示 可 能 有 可 逆 性 心 肌 缺 血 症 状 的存 在 。Ｆ Ｆ Ｒ ＞ ０ ． ７ ５
在 医学 界 被认 定 为狭 窄 无血 流 动 学意 义 。 Ｆ Ｆ Ｒ的检
准， 一 般 正 常 人 的冠 脉 Ｆ Ｆ Ｒ值 为 １ ， Ｆ Ｆ Ｒ ＜ Ｏ ． ７ ５就 表
冠脉的病变程度严重 的需要植入支架 ， 等待手术完 成后的评价能为临床治疗提供有效 的参考数据 ， 这 也 是冠 脉 狭 窄方 面 的公 认 指标 。在 Ｆ Ｆ Ｒ检测 中 ， 严 格使用药物让心肌血管床到达最大程度的扩张 ， 这
能准 确 的定 义 血管 狭 窄 的 功能 和 意 义 ， 在判 断 冠 脉 是否 缺 血上 技 术 还不 够 成熟 有 不 足 之处 ， 这样 能影 ｐ ｌ ａ ｎ治疗 策 略 的实施 ， 所 以必 须选 用 合 理 的治 疗 方
Ｆ Ｆ Ｒ指的是冠脉处 于狭窄的情况下 ， 要使用特 殊 的治疗 方 式来 进 行 冠脉 扩 张 ， 使 用 特定 的压 力 导
月一 ２ ０ １ ５年 ４月的 １ ８ ０例胸痛 患者进行冠脉检查和 Ｆ Ｆ Ｒ鉴 定 ， 其 中男性 患者有 １ １ ０例 ， 女性 患者 ７ ０例。通过手术 中的护理 配合加上手术后的调养 治疗 ， 形成一套合理的治疗流程 ， 能有 效的配合 冠脉 Ｆ Ｆ Ｒ测量 的手 术护理 和护理 方法。结果 经过合理 的护理措施能很好 的配合手术 ， 减短 了手术的 时间， 患者 对护理舒适度 比较 满意 ， 在所有治
１ 资 料 与方 法
１ ． １ 一般 资 料
探讨血流储备分数测定应用于冠状动脉介入术中的护理配合
探讨血流储备分数测定应用于冠状动脉介入术中的护理配合摘要：目的：探讨血流储备分数测定应用于冠状动脉介入术中的护理配合。
方法：选取我院收治的50例冠心病患者作为研究对象，对所有患者进行血流储备分数测定，根据结果决定是否实行冠状动脉介入术治疗，并在围术期进行护理配合工作，观察护理效果。
结果：50例患者中，血流储备分数测定值大于0.75接受药物保守治疗，未实施冠状动脉介入术治疗的患者15例，血流储备分数测定值小于等于0.75,行冠状动脉介入术治疗的患者为35例，手术过程顺利。
表现出不良反应患者12例，均在第一时间发现并加以处理。
结论：血流储备分数测定将成为指导血运重建的常规手段，能够推动整体冠心病介入治疗水平的提高。
关键词：血流储备分数；冠状动脉介入术；护理配合冠状动脉介入术是一种治疗冠心病的常见方法，通过导管放置在冠状动脉内，将药物或支架等介入器械置入，以扩张狭窄的血管，改善心脏供血，缓解冠心病症状。
冠状动脉介入术是一种高风险的操作，需要专业的医疗团队和精细的护理操作，才能确保手术效果和患者安全。
血流储备分数测定是一种可以在冠状动脉介入手术中应用的技术，它可以帮助医生评估狭窄血管的血流储备能力，判断是否需要进行介入治疗。
血流储备分数测定需要引导导丝放置在狭窄血管内，通过测量最大血流速度和压力梯度，计算出血流储备分数值。
根据临床研究，血流储备分数测定可以有效地减少冠状动脉介入手术的不必要性和并发症，提高手术效果和患者生活质量。
在冠状动脉介入手术中，护士是医疗团队中不可或缺的角色，他们需要负责患者的全程护理和手术过程中的协助工作。
在血流储备分数测定中，护士需要紧密配合医生，协助导丝放置和监测患者的病情变化，确保手术的安全和效果。
一、资料与方法（一）患者资料选取我院收治的50例冠心病患者作为研究对象，其中男性患者为30例，女性患者为20例，最大的患者年龄为75岁，最小的年龄为45岁，所有患者均接受冠状动脉造影+血流储备分数测定。
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。
冠状动脉造影对直径狭窄<30%或狭窄≥80%的生理功能严重程度，即狭窄对相应区域心肌血流量的影响程度可作出较为正确的判断，但对于直径狭窄30%~70%的生理功能严重程度评价的准确性受到一定程度的限制。
IVUS能更准确地评价血管直径和管腔截面积，但由于血管重构和微血管床的影响，正确评价狭窄生理功能的严重程度仍受到限制。
多普勒导丝可以测定冠脉内血流的速度，但由于大的冠状动脉狭窄或微循环功能障碍均可以使冠脉内血流速度降低，故多普勒参数亦不能准确评价狭窄本身对心肌血流的影响程度。
冠脉内压力测定是另外一种间接评价冠脉内血流的方法，ACC/AHA2005年PCI指南中已经推荐将冠脉跨狭窄压力参数作为冠脉病变生理功能的评价措施。
一冠脉血流储备的理论基础（一）冠状动脉循环和调节１．冠状动脉血管临床解剖冠状动脉系统由直径及毫米的较大冠脉到直径400um的分支成树枝样的较小冠脉以及直径小于400um的小动脉和毛细血管组成。
正常的心外膜冠状动脉对血流并不产生明显的阻力，称为管道血管，心外膜冠状动脉的这种生理特征是测定冠脉血流的重要条件。
直径小于40um的动脉称为阻力血管，在生理或药物的作用下能够扩张，这对调节不同状态下的心肌血流量至关重要。
人类冠状动脉阻力血管可分为两部分：①直径100-400um的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌源张力的控制，也受自主神经系统和内皮功能的调节；②直径小于100um的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。
毛细血管床是由相互连接的直径约为5um的细小血管组成的网状结构，具有扩张的性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态的影响。
侧枝血管克江可将不同冠脉间的血管网连接起来。
这种未发展的侧枝血管在出生时就已存在，出生后在不同此刺激作用下可以逐渐发展。
心外膜冠脉狭窄时，侧枝血管开放，到心肌的侧枝血流量逐渐增加。
因此，心外膜冠状动脉狭窄时，相应区域心肌的血流量包括狭窄冠脉的前向血流量和来自侧枝血管血流量的总和，即心肌的血流量与狭窄冠状动脉的血流量明显不同。
04-卫生部冠状动脉血流储备的测定
3.
1. 2. 3. 4.
近远端血流速度比值<1.7
狭窄远端CFR<2.0 远端平均血流速度降低，通常<20cm/s 近远端血流速度比值>1.7 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) <1.5
冠心病分册 第二版 10
有动力血意义的狭窄：
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的优缺点
临床信息：症状和危险因素 无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等
冠脉造影：定性和定量（QCA）
IVUS：血管壁和管腔的评价 VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价 FFR:病变功能学评价
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冠心病分册
第二版
3
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
1
冠状动脉血流储备的测定
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 马依彤 曲新凯 李为民 沈卫峰 周玉杰 黄 岚 霍 勇 王乐丰 吕树铮 李占全 张 钲 郑 杨 葛 雷 王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪 涛 葛均波
与静息时的流量比值，而流 量等于容积与平均传导时间
（Tmn）的比值，若假设心
外膜冠脉的容积是不变的， 则CFR可用静息时与充血相的 Tmn的比值表示。
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冠心病分册
第二版
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备评价冠脉狭窄的 血液动力学意义
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的测量方法
Dopplar导丝和血流速度测量
经诊断或导引导管将Doppler导丝送入 冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处， 冠脉内注射硝酸甘油100-200μg，测定 基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血 管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。 若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入 狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的 平均峰值流速，再用同样方法测量正常 冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的 比值。
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的优缺点
优点
病变的所有范围均被评价 评价生理参数 可计算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病变
缺点
没有狭窄特异性 对血液动力学变化很敏感 没有确切的正常值和正常与异常的界限值
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冠状动脉血流储备的测定
FFR测量的理论基础
正常状态下，血流经心 外膜血管传导时，压力 恒定；
在阻力血管最大扩张状 态下，心肌血流量与灌 注压成正比
狭窄使冠脉灌注压力 （即狭窄以远的压力） 降低
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明确的缺血界值(<0.75提示狭窄有功能意义的特异性 100%,>0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)
数值中包括了来自侧枝的血流量 通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义 操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的定义和公式假设
FFR被定义为狭窄存在和正常时
心肌最大血流量（ QS ，QN ）
的比值
注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定
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冠状动脉血流储备的测定
压力资料的计算
• 心肌流量储备分数
FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa
③ 神经调节：交感兴奋时心肌血流量往 往增加，副交感兴奋多使心肌血流量 减少
④ 冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管 活性物质，特别是NO，诱发内皮下 平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增 加心肌血流量
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冠状动脉血流储备的测定
压力、流量和阻力的关系
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冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定
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冠状动脉血流储备的测定
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序)
于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯
--
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30-60s 30s 1-2min 20min
Q-T长，T改变 和扭转室速
少见AV阻滞
血压降低1015%；胸痛
较多 * 最常用
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冠状动脉血流储备的测定
静脉腺苷输注
FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量 充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节； 外源性给药可诱发充分的微循环扩张； 充血不依赖于代谢需要； 能产生稳态的充血； 选择股静脉或肘正中静脉； 使用高流量输液泵； 保持给药管路通畅； 可获得pull-back曲线。
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冠状动脉血流储备的测定
冠脉狭窄病变的评价
临床信息：症状和危险因素 无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脉造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的评价 VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价 FFR:病变功能学评价
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导“jailed”分支处理
Adeno 120ug
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冠状动脉血流储备的测定
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导多支病变治疗
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冠状动脉血流储备的测定
FAME研究
MI/死亡
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冠状动脉血流储备的测定
未介入治疗 病变的后果
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• 冠脉流量储备分数
FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）
• 侧枝流量储备分数
Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）
（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的特点
FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标 正常值、血压和心肌收缩力等）
冠脉口部压力重叠
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的临床应用
指导单支血管临界病变介入治疗
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冠状动脉血流储备的测定
临床应用- DEFER研究
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常用的诱发冠脉扩张药物
药物
用法
达峰时间 消失时间
副作用
Papaverine
IC： RCA10mg
LCA15mg
30-60s
Adenosine* 或 ATP
IC：
LCA20120ug
RCA15-60ug IV：140160ug/kg/mi n
5-10s ≤1-2min
Dipyridamol e
0.56mg/kg或 0.75mg/kg, 持续4min
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冠状动脉血流储备的测定
FFR测量的步骤
压力导线-界面连接 冠脉口处压力校对 减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油 压力导丝换能器的位置（血管远
端或远离病变3cm） 获取正常稳定的压力曲线 保证药物剂量和速率 记录药物高峰时段的压力 获得pull-back 曲线 注意压力信号漂移-测量结束时
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冠状动脉血流储备的测定
SYNTAX与FAME比较
• 有研究：LAD近端病变FFR＞0.80的患者，年死亡率为1.63%， 无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导形态学复杂病变PCI
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注意导管过渡深插坎顿冠脉 压力连接管道通畅 注意撤出导引针，关紧Y阀
高估 FFR！！！
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冠状动脉血流储备的测定
Pd 的测量
用压力导丝测量 导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm 记录稳定的压力曲线 在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR
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8
冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备的测量方法
冠脉内热稀释曲线
由于CFR被定义为充血状态下 与静息时的流量比值，而流 量等于容积与平均传导时间 （Tmn）的比值，若假设心 外膜冠脉的容积是不变的， 则CFR可用静息时与充血相的
Tmn的比值表示。
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导单支多个病变治疗
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.75
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.89
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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冠状动脉血流储备的测定
FFR指导系列病变治疗
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FFR=0.90
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冠状动脉血流储备的测定
FFR的测量
准确测量Pa 准确测量Pd R≈“0”
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冠状动脉血流储备的测定
Pa 的测量
用诊断或指引导管通过液压换能 器测量 使用5F或6F导管 尽量不用SH指引导管
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冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉循环和调节
冠状动脉系统由直径几毫米到 400微米的较大冠脉和分支成 树枝样的较小冠脉及直径小于 400微米的小动脉和毛细血管 组成。
冠脉阻力血管： ① 直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠 脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主 神经和内皮功能的调节； ② 直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压 和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接 的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具 有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状 态影响。