冠状动脉血流储备的测定[40页]
血流储备分数测定用于冠状动脉介入术中的护理配合
血流储备分数测定用于冠状动脉介入术中的护理配合马卉;谭强;侯萍;牛静【摘要】目的：探讨血流储备分数测定应用于冠状动脉介入术中的护理配合。
方法对入选的40例患者采用循证护理配合血流储备分数测定后进行PCI治疗，配合医师顺利完成手术，观察患者的不良反应及需进行PCI人数。
结果入选的40例患者共51支冠脉血管，其中29支冠脉血管病变静态FFR≥75％，应用ATP后仍然有16支血管FFR≥75％，所以未行PCI治疗，22支病变血管静态FFR＜75％，行PCI治疗，接受PCI治疗血管共35支，27例患者，在注射ATP过程中，有2例患者出现一过性低血压，2例患者出现胸痛、胸闷等症状（停药后自行缓解），5例患者出现一过性面色潮红、肠胃不适等症状，总不良反应发生9例，经积极对症处理后均好转。
结论血流储备分数测定可以有效的降低主观血管不良事件的发生，更加直观准确的评估患者心肌缺血程度与冠脉供血状况，护理人员不仅要密切观察患者心电图和生命体征变化，还要有预见性，提醒医师术中可能发生的并发症，及时配合手术的顺利进行。
【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2016(038)016【总页数】3页(P2547-2549)【关键词】循证护理;血流储备分数;冠状动脉介入术【作者】马卉;谭强;侯萍;牛静【作者单位】066000 河北省秦皇岛市第一医院导管室; 066000 河北省秦皇岛市第一医院心内四科;066000 河北省秦皇岛市第一医院导管室; 066000 河北省秦皇岛市第一医院心内四科;066000 河北省秦皇岛市第一医院导管室; 066000 河北省秦皇岛市第一医院心内四科;066000 河北省秦皇岛市第一医院导管室; 066000 河北省秦皇岛市第一医院心内四科【正文语种】中文【中图分类】R473.6冠状动脉介入术，又称经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄或打通闭塞的冠状动脉，从而使心肌细胞血流灌注得到改善的方法[1]。
冠脉血流储备和血流储备分数
冠脉血流储备和血流储备分数长期以来冠脉造影一直作为诊断冠心病的“金标准”。
冠脉造影中冠状动脉狭窄的严重程度也是决定是否进行血运重建的主要标准。
但冠脉造影不能提供血管管壁的信息，也无法准确界定狭窄的功能意义。
因此，冠状动脉功能评价在冠心病诊治过程中的重要性愈发受到了重视。
目前临床应用的冠脉功能评价技术有两种，即冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR) 和血流储备分数(Fractional Flow Reserve , FFR)。
冠脉血流担负着为心肌供氧的任务。
当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠状动脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。
这种冠脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)。
冠状动脉血流的阻力来源于三个部分:心外膜血管(R1)、小动脉(R2)以及心肌内毛细血管(R3)。
当冠脉没有动脉粥样硬化时，R1可以忽略不计。
直径在400μm以上动脉产生的阻力很小。
冠脉阻力的调节主要来源于直径400μm以下的小动脉(R2)。
正常情况下，冠脉血流可以增加3倍以上。
在压力和氧需发生改变的情况下冠脉可以通过自我调节(autoregulation)使基础血流保持稳定状态。
在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠脉血流保持不变。
当心外膜冠脉存在着限制血流的病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。
当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠脉储备和自我调节丧失，因而导致了静息状态下冠脉血流的降低。
此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微循环R3阻力，即便冠脉心外膜血管没有狭窄，也使冠脉储备降低。
因此，CFR受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。
正常的冠状动脉灌注压等于主动脉压和左室舒张压或中心静脉压的差值。
在狭窄的冠脉中，血流通过狭窄时由于摩擦力、血流分流、湍流、涡流等造成能量损失以及压力衰减。
冠状动脉血流储备分数(FFR)的临床应用
FAME: 1 year events
Events at 1 year, No (%) Death, MI, CABG, or repeat-PCI Death Death or myocardial infarction CABG or repeat PCI
ANGIO-group FFR-group
% stenosis severity
MLD (mm)
Primary Endpoint: MACE at 1 Year
50-70% narrowing, No (%) 70-90% narrowing, No (%) > 90% narrowing, No (%)
Patients with ≥1 total occlusion (%)
FAME
1005 patients eligible for multivessel PCI
Randomized
FFR-guided PCI (n=509)
Angiographyguided PCI (n=496)
# indicated lesions per patient Reference diameter (mm)
n=496
n=509
91 (18.4) 15 (3.0) 55 (11.1) 47 (9.5)
67 (13.2) 9 (1.8) 37 (7.3) 33 (6.5)
P-value
0.02 0.19 0.04 0.08
Total no. of MACE
113
76
0.02
Myocardial infarction, specified All myocardial infarctions Small periprocedural CK-MB 3-5 x N Other infarctions (“late or large”)
无创冠脉血流储备分数测定标准
无创冠脉血流储备分数测定是一种用于评估冠状动脉血流储备的方法，其标准可能会因不同的测试方法和设备而有所差异。
以下是一些常见的无创冠脉血流储备分数测定标准：
1. 压力-流量关系法：通过测量冠状动脉内的压力和流量，计算出冠脉血流储备分数。
正常情况下，冠脉血流储备分数应大于或等于
2.0。
2. 经胸超声心动图法：通过测量冠状动脉内的血流速度和流量，计算出冠脉血流储备分数。
正常情况下，冠脉血流储备分数应大于或等于2.0。
3. 核磁共振成像法：通过测量冠状动脉内的血流速度和流量，计算出冠脉血流储备分数。
正常情况下，冠脉血流储备分数应大于或等于2.0。
需要注意的是，无创冠脉血流储备分数测定的准确性可能会受到多种因素的影响，如患者的生理状况、测试方法和设备的精度等。
因此，在进行无创冠脉血流储备分数测定时，应选择合适的测试方法和设备，并由专业人员进行操作和解读结果。
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。
冠状动脉造影对直径狭窄<30%或狭窄≥80%的生理功能严重程度，即狭窄对相应区域心肌血流量的影响程度可作出较为正确的判断，但对于直径狭窄30%~70%的生理功能严重程度评价的准确性受到一定程度的限制。
IVUS能更准确地评价血管直径和管腔截面积，但由于血管重构和微血管床的影响，正确评价狭窄生理功能的严重程度仍受到限制。
多普勒导丝可以测定冠脉内血流的速度，但由于大的冠状动脉狭窄或微循环功能障碍均可以使冠脉内血流速度降低，故多普勒参数亦不能准确评价狭窄本身对心肌血流的影响程度。
冠脉内压力测定是另外一种间接评价冠脉内血流的方法，ACC/AHA2005年PCI指南中已经推荐将冠脉跨狭窄压力参数作为冠脉病变生理功能的评价措施。
一冠脉血流储备的理论基础（一）冠状动脉循环和调节１．冠状动脉血管临床解剖冠状动脉系统由直径及毫米的较大冠脉到直径400um的分支成树枝样的较小冠脉以及直径小于400um的小动脉和毛细血管组成。
正常的心外膜冠状动脉对血流并不产生明显的阻力，称为管道血管，心外膜冠状动脉的这种生理特征是测定冠脉血流的重要条件。
直径小于40um的动脉称为阻力血管，在生理或药物的作用下能够扩张，这对调节不同状态下的心肌血流量至关重要。
人类冠状动脉阻力血管可分为两部分：①直径100-400um的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌源张力的控制，也受自主神经系统和内皮功能的调节；②直径小于100um的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。
毛细血管床是由相互连接的直径约为5um的细小血管组成的网状结构，具有扩张的性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态的影响。
侧枝血管克江可将不同冠脉间的血管网连接起来。
这种未发展的侧枝血管在出生时就已存在，出生后在不同此刺激作用下可以逐渐发展。
心外膜冠脉狭窄时，侧枝血管开放，到心肌的侧枝血流量逐渐增加。
因此，心外膜冠状动脉狭窄时，相应区域心肌的血流量包括狭窄冠脉的前向血流量和来自侧枝血管血流量的总和，即心肌的血流量与狭窄冠状动脉的血流量明显不同。
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定
FFR指导多支病变治疗
26
冠状动脉血流储备的测定
FAME研究
MI/死亡
27
冠状动脉血流储备的测定
未介入治疗 病变地后果
28
冠状动脉血流储备的测定
SYNTAX与FAME比较
• 有研究:LAD近端病变FFR＞0.80地患者,年死亡率为1.63%,无明 确冠心病,但有危险因素地患者,年死亡率1.5%。
明显功能学意义地血管或病变,即功能血管重建 l 评价PCI地即刻结果与预测其远,期预后
39
FFR指导单支多个病变治疗
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.75
Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.89
33
冠状动脉血流储备的测定
FFR指导系列病变治疗
34
冠状动脉血流储备的测定
FFR指导"jailed"分支处理
Adeno 120ug
35
Need FFR ~35%
Toninoetal.,JACC2010 38
冠状动脉血流储备的测定
那些患者需要FFR？
l 无客观缺血证据或与无创检查结果不匹配地临界狭窄病变,包括 左主干病变
l 分叉病变主支支架后分支口部DS>70%地分支 l ACS患者有疑问地非罪犯病变 l 多支血管病变或系列与弥散病变时,指导CABG或PCI仅处理有
l 相对冠脉血流储备（rCFR）:最大 充血状态下病变血管平均峰值流 速与临近正常血管平均峰值流速 地比值,正常值为"1"
6
冠状动脉血流储备的测定
冠脉血流储备地测量方法
Dopplar导丝与血流速度测量 经诊断或导引导管将Doppler导 丝送入冠脉,使探头位于狭窄以远 3-4处,冠脉内注射硝酸甘油 100-200μg,测定基线血流参数 后,冠脉内或静脉给予血管扩张药, 记录药物峰作用时血流参数。若 测量rCFR,则应将Doppler导丝 送入狭窄冠脉地远端测量最大充 血状态下地平均峰值流速,再用同 样方法测量正常冠脉地平均峰值 流速,然后计算二者地比值。
冠状动脉血流储备分数测定的技巧
冠状动脉血流储备分数测定的技巧张永珍【摘要】Coronary pressure measurement has emerged as one of the most promising tool to assist interventional cardiologist to make accurate clinical decisions. Fractional flow reserve(FFR) is a simple, fast, and safe method to achieve functional information about the coronary artery stenosis in the catheterization laboratory. The implementation of FFR program in the catheterization laboratory is simple, and the staff can be trained within a few cases. This review outlines the practical set up of FFR in the catheterization laboratory and also discusses the potential pitfalls in the measurement of FFR.%冠状动脉压力测定是辅助心脏介入医师做出正确临床决定最具有前景的方法,冠状动脉血流储备分数(FFR)可在心导管室获得冠状动脉狭窄病变的功能学信息,操作简单、快捷、安全;FFR项目易于实施,只需在数个病变进行短期的培训.本文主要介绍FFR的操作技巧,并对FFR测定过程中易出现的错误加以讨论.【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2012(011)003【总页数】3页(P235-237)【关键词】冠状动脉压力测定;冠状动脉血流储备分数;操作技巧【作者】张永珍【作者单位】北京大学第三医院心血管内科,北京100191【正文语种】中文【中图分类】R540.4随着冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）研究和应用的进展, 功能指导血运重建的时代已经到来。
冠状动脉血流储备的测定
冠状动脉血流储备的测定冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。
冠状动脉造影对直径狭窄<30%或狭窄≥80%的生理功能严重程度，即狭窄对相应区域心肌血流量的影响程度可作出较为正确的判断，但对于直径狭窄30%~70%的生理功能严重程度评价的准确性受到一定程度的限制。
IVUS能更准确地评价血管直径和管腔截面积，但由于血管重构和微血管床的影响，正确评价狭窄生理功能的严重程度仍受到限制。
多普勒导丝可以测定冠脉内血流的速度，但由于大的冠状动脉狭窄或微循环功能障碍均可以使冠脉内血流速度降低，故多普勒参数亦不能准确评价狭窄本身对心肌血流的影响程度。
冠脉内压力测定是另外一种间接评价冠脉内血流的方法，ACC/AHA2005年PCI指南中已经推荐将冠脉跨狭窄压力参数作为冠脉病变生理功能的评价措施。
一冠脉血流储备的理论基础（一）冠状动脉循环和调节１．冠状动脉血管临床解剖冠状动脉系统由直径及毫米的较大冠脉到直径400um的分支成树枝样的较小冠脉以及直径小于400um的小动脉和毛细血管组成。
正常的心外膜冠状动脉对血流并不产生明显的阻力，称为管道血管，心外膜冠状动脉的这种生理特征是测定冠脉血流的重要条件。
直径小于40um的动脉称为阻力血管，在生理或药物的作用下能够扩张，这对调节不同状态下的心肌血流量至关重要。
人类冠状动脉阻力血管可分为两部分：①直径100-400um的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌源张力的控制，也受自主神经系统和内皮功能的调节；②直径小于100um的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。
毛细血管床是由相互连接的直径约为5um的细小血管组成的网状结构，具有扩张的性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态的影响。
侧枝血管克江可将不同冠脉间的血管网连接起来。
这种未发展的侧枝血管在出生时就已存在，出生后在不同此刺激作用下可以逐渐发展。
心外膜冠脉狭窄时，侧枝血管开放，到心肌的侧枝血流量逐渐增加。
因此，心外膜冠状动脉狭窄时，相应区域心肌的血流量包括狭窄冠脉的前向血流量和来自侧枝血管血流量的总和，即心肌的血流量与狭窄冠状动脉的血流量明显不同。
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4
压力、流量和阻力的关系
5
冠脉血流储备
绝对冠脉血流储备（CFR）：最
大充血状态下平均峰值流速与静息平 均峰值流速的比值，正常范围3-6
相对冠脉血流储备（rCFR）：最
大充血状态下病变血管平均峰值流速 与临近正常血管平均峰值流速的比值， 正常值为“1”
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冠脉血流储备的测量方法
Dopplar导丝和血流速度测量
经诊断或导引导管将Doppler导丝送入 冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处， 冠脉内注射硝酸甘油100-200μg，测定 基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血 管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。 若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入 狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的 平均峰值流速，再用同样方法测量正常 冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的 比值。
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诱发最大充血（R≈”0”）
药物的选择 给药途径 药物的剂量 其他药物和物理运动的影响 药物副反应的影响 药物的选择
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常用的诱发冠脉扩张药物
药物
用法
达峰时间 消失时间
副作用CA15mg
30-60s
Adenosine* 或 ATP
IC：
LCA20120ug
FFR被定义为狭窄存在和正常时
心肌最大血流量（ QS ，QN ）
的比值
注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定
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压力资料的计算
• 心肌流量储备分数
FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa
• 冠脉流量储备分数
FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）
• 侧枝流量储备分数
Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）
冠状动脉血流储备的测定
1
冠脉狭窄病变的评价
临床信息：症状和危险因素 无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脉造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的评价 VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价 FFR:病变功能学评价
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冠状动脉循环和调节
冠状动脉系统由直径几毫米到 400微米的较大冠脉和分支成 树枝样的较小冠脉及直径小于 400微米的小动脉和毛细血管 组成。
3
心肌血流量的调节
冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加
• 影响心肌血流量的因素包括：
① 自动调节：一种当灌注压在一定范围 内变化时维持血流量恒定的内在机制
② 血管外压力调节：心室收缩峰压力、 舒张末期压力、心率和收缩力都可作 为血管外压力来增加冠脉阻力
③ 神经调节：交感兴奋时心肌血流量往 往增加，副交感兴奋多使心肌血流量 减少
7
冠脉血流储备的测量方法
冠脉内热稀释曲线
由于CFR被定义为充血状态下 与静息时的流量比值，而流 量等于容积与平均传导时间 （Tmn）的比值，若假设心 外膜冠脉的容积是不变的， 则CFR可用静息时与充血相的
Tmn的比值表示。
8
冠脉血流储备评价冠脉狭窄的 血液动力学意义
无动力学意义的狭窄：
1. 狭窄远端CFR>2.0；PCI术后>2.5 2. 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) >1.5 3. 近远端血流速度比值<1.7
14
FFR反映：狭窄≠缺血 狭窄相同≠缺血相同
100
85
Normal Myocardium FFR=0.85
100
70
Collateral supply to another area (RCA)
100
90
Normal Myocardium FFR=0.70
Scar
Normal Myocardium
（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数
13
FFR的特点
FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标 正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管） 不受血液动力学变化影响（心率、血压和心肌收缩力等） 明确的缺血界值(<0.75提示狭窄有功能意义的特异性
100%,>0.80提示狭窄无意义的敏感性90%) 数值中包括了来自侧枝的血流量 通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义 操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作
有动力血意义的狭窄：
1. 狭窄远端CFR<2.0 2. 远端平均血流速度降低，通常<20cm/s 3. 近远端血流速度比值>1.7 4. 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) <1.5
9
冠脉血流储备的优缺点
优点
➢ 病变的所有范围均被评价 ➢ 评价生理参数 ➢ 可计算心外膜血管和心肌的阻力 ➢ 可用于研究微血管病变
FFR=0.90
15
FFR的测量
准确测量Pa 准确测量Pd R≈“0”
16
Pa 的测量
用诊断或指引导管通过液压换能 器测量 使用5F或6F导管 尽量不用SH指引导管
注意导管过渡深插坎顿冠脉 压力连接管道通畅 注意撤出导引针，关紧Y阀
高估 FFR！！！
17
Pd 的测量
用压力导丝测量 导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm 记录稳定的压力曲线 在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR
缺点
➢ 没有狭窄特异性 ➢ 对血液动力学变化很敏感 ➢ 没有确切的正常值和正常与异常的界限值
10
FFR测量的理论基础
正常状态下，血流经心 外膜血管传导时，压力 恒定；
在阻力血管最大扩张状 态下，心肌血流量与灌 注压成正比
狭窄使冠脉灌注压力 （即狭窄以远的压力） 降低
11
FFR的定义和公式假设
RCA15-60ug IV：140160ug/kg/mi n
5-10s ≤1-2min
Dipyridamol e
0.56mg/kg或 0.75mg/kg, 持续4min
--
30-60s 30s 1-2min 20min
Q-T长，T改变 和扭转室速
少见AV阻滞
血压降低1015%；胸痛
较多 * 最常用
冠脉阻力血管： ① 直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠 脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主 神经和内皮功能的调节； ② 直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压 和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接 的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具 有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状 态影响。