陈旧性跟腱断裂的诊治进展

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此外，对于瘢痕修复完好但被拉长的陈旧性跟腱断裂病 例，ＭａｆｕＵｉ等…建议可行ｚ形短缩术。一般术后处理，多中 心研究显示：与术后限制活动相比，早期功能锻炼恢复更 佳，且再发断裂率无差别¨。Ｊ。 ３．２经皮及微创手术
目前手术被认为是跟腱断裂主要的治疗手段。常用的开 放手术治疗方法较多，但做开放手术切口大，需要暴露视野 大，端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血 运，术后效果不一，存在较多的并发症，如感染、皮肤坏死、 窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。为了减少对腱周组织及 血运的破坏，早在上个世纪７０年代Ｍａ与Ｇｒｉｆｌｉｔｈ提出经皮缝 合手术方法一Ｊ，采用跟腱断裂水平内外侧共６个切口，由此 采取跟腱缝合，１８例患者中，无复发性跟腱断裂。此法不失 为开放手术与保守治疗的折中措施。一方面兼顾了保守治疗 无腱周组织创伤及血运破坏少的优点，另一方面保证了治疗 效果。
不少学者致力于经皮手术的改进，如切口数目的减少甚 至不做皮肤切口Ｌｌ ｏ｜，缝合线路方法的改进…１以及在关节镜 辅助下¨２１行可视修补和局麻下手术等，均取得满意结果，并 降低了腓肠神经损伤等并发症的发生率。Ｂｒｉｌｅｊ等¨则不作皮 肤切口并改进Ｍａ·Ｇｒｉ侬ｔｈ手术方法（即两断端均行改良的 Ｂｕｎｎｅｌｉ缝合法，线结置于皮下）治疗３８５例病人（其中陈旧 性者２２例），取得满意效果。唐康来等¨２１关节镜辅助下缝合 修复报告２６例，优１８例，良８例，优良率１００％。关节镜监 视下经皮手术，可清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并确 保跟腱断端接触紧密及对合良好。既克服了开放手术创伤大 的缺点，又有效地避免了单纯经皮修复跟键断裂的盲目性和 不确定性。
中图分类号：Ｒ６８６．．１
文献标志码：Ａ
文章编号：１００５—８４７８（２００９）０６—０４４３—０３
跟腱断裂常见于偶尔参加体育活动的中年人群¨。】。而 一些被漏诊４—６周后的急性跟腱断裂病例常表现为陈旧性跟 腱断裂…。根据Ｍａｆｆｕｌｌｉ等…的报道。急性断裂误诊率可达 ２０％一３０％。虽然对于如何处理急性跟腱断裂一直存有很大 争议，但是对于陈旧性跟腱断裂大多数医生同意应该尽可能 的手术…，因为陈旧性断裂与显著的功能受限是相关的。仅 对于功能恢复要求较低或有手术禁忌的陈旧性跟腱断裂患者 行保守治疗。 ｌ病因及病理生理机制
作者简介：张秋强（１９８２一），男，河北邢台人．硕士在读．研究方向：外 科学临床技能训练与研究．（电话）０１０—６３９７４０９１，（电子信箱） ｂｅｉｎｇｖａｎ＠１２６．ＣＯＳ
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陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充 填有纤维组织¨“Ｊ。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可 通过踌长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难 仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专 科检查试验帮助诊断。如Ｔｈｏｍｐｓｏｎ试验、Ｍａｆｌｅｓ试验、０’ Ｂｒｉｅｎ针试验和Ｃｏｐｅｌａｎｄ试验，如果以上试验中有２项为阳
组织工程技术涉及种子细胞的体外培育扩增和再生组织 的体内植入２大步骤。目前的趋势是在体外进行细胞扩增后， 将细胞在手术中注入到支架材料上，在体内构建组织工程产 品，使其在体内的应力及微环境下继续生长，最终修复组织
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中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
鉴于开放手术（单纯缝合技术、自体肌腱移植、自体肌 腱移位等）及经皮手术等方法均有优缺点。而异体肌腱移植 因其抗原性和取材问题未得到彻底解决，至今尚未广泛应用 于临床。人工肌腱不能作为永久性替代，其临床意义尚有争 议。自２０世纪８０年代以来，组织工程技术…蓬勃兴起，为 组织缺损的临床修复提供了新的途径。组织工程肌腱作为有 生命的最理想的永久性替代材料，为跟腱断裂的治疗带来新 的希望。
疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相 关，大多数外科医生主张应当手术治疗．而手术方法亦多种 多样。对于缺损＜２．５ ｅｍ者，可行端一端缝合修补。但陈旧 性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺 损多＞３ ｅｍ。大多数难以用单纯端端缝合完成修补¨“Ｊ，因 而出现了翻转腱瓣、Ｖ—Ｙ修复及移植物修复等多种多样的 手术方法。目前陈旧性跟腱断裂的治疗大致可分为：开放手 术、经皮及微创手术、组织工程等。 ３．１开放手术
合成材料移植物包括蛋白多糖线，碳纤维，杜帮来，聚 乙烯网等人工材料。此法一般适应于因感染和其它因素引起 的，缺损较大的跟腱断裂。人工合成材料的使用虽然解决了 免疫排斥反应，但其在体内难以吸收和褪化，并且随时间的 延长可能会发生崩解或力学性能的降低等。虽然部分作者报 道术后取得了满意的效果，但随访时问较短，例数不多，长 期疗效尚不能肯定。所以，目前多数学者¨“１不主张用同种 异体组织和人工材料等修复缺损。 ．
（４）移植物包括自体移植物、同种异体移植物及人工材 料等。
自体移植物又包括自体肌腱转位和自体游离肌腱移植。 （１）前者即获取周围肌腱行转位修复跟键缺损，通常可用的 肌腱有：腓骨短肌、趾长屈肌、踌长屈肌及腓骨长肌等。不 少学者利用腓骨短肌取得满意效果，但也有报道称腓骨短肌 转位可导致踝关节外翻减弱…。相比之下，足母长屈肌具有肌 腱长、韧性好、肌力强，且收缩力轴与跟腱类似，有利于保
工程细胞植入后的增植和原位修复是非常重要的。目前的支
架材料有多酯类，多糖类及胶原衍生物等¨只１６】。Ａｎｄｒｏｊｎａ
等【ｌ叫以天然的生物材料一预处理后的小肠枯膜下层作为支 架，有利于进一步研究体内机械应力及化学因素的变化对组
织工程肌腱的影响等。复合胶原、生物活性因子及机械应力
刺激等因素”可影响组织工程肌腱的生长，亦是近些年的研
（３）Ｖ—Ｙ修复这种术式第一次由Ａｂｒａｈａｍ、Ｐａｎｋｏｖｉｃｈ 所描述…。即在三头肌腱膜上作一倒Ｖ形切口，将组织瓣向 下拉。凑拢断腱断端，使Ｖ形切口变成Ｙ形旧Ｊ。此手术方法 的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替 游离组织和转位肌健。但自此法设计２０多年来，未能被广泛 采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱 瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可 能受影响。因此，Ｋｕｗａｄａ等…主张，缺损较大时，超过６ ｃｍ时应采用腓肠肌翻转腱瓣或人工材料来修复。
持踝关节肌力平衡；手术操作相对较容易等优点。Ｌｕ一、
ＰａｎｃｈｂｈａｖｉＭｌ分别于内镜辅助下及利用微创小切口法获取晦 长屈肌肌腱作移植物进行修复，获得良好效果。（２）对于较 大的缺损可用游离移植物做修补，如：股薄肌、阔筋膜、腓 肠肌等。ＭａｆｆｕＵｉ等¨’２１报告了获取股薄肌肌腱修补陈旧性跟 腱断裂的方法，术后效果一般。Ｈｅｌａｎｄｅｒ等¨１直接取下腓肠 肌游离腱瓣行修补重建，取得满意效果。自体游离组织法的 缺点有：张力强度不够，容易再次断裂。从目前的资料来 看，这种方法的使用率较低。
同种异体移植物通常经深低温处理后改变了腱细胞膜表 面抗原结构，从而降低了抗原性，提高了组织相容性，并保 留了大多腱细胞的活性，移植后存活腱细胞能较早的分裂、 增殖，向成纤维细胞转化，与周围成纤维细胞一起，共同完 成修复和转化过程。Ｌｅｐｏｗ等＂１报道１例缺损达１０ ｃｍ的陈 旧性跟腱断裂患者，应用冻干处理的同种异体肌腱修复１年 后，恢复至伤前效果，但远期疗效有待进一步观察。
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中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｔ．２００９
陈旧性跟腱断裂的诊治进展
张秋强综述。丁立祥审校
（北京大学第九Ｉ临床医院骨科北京世纪坛医院，北京海淀区羊坊店铁医路ｌＯ号１０００３８）
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中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
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腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂３５例，术后进行康复训练，平 均随访１８个月。３２例随访１年以上。结果：优２９例，良２ 例，差ｌ例；优良率９７．１％。但是也有人认为早期研究未如 实报告术后并发症，如：功能障碍、小腿三头肌无力和再次 断裂等；而且使用的腱瓣基本上是从腓肠肌游离下来的，腱 瓣的血运较差。尽管如此，此法仍为国内外用的最多的一种 手术方式。
性 断， …则 。确踝诊关存节在侧跟位腱片断可裂显¨示。姆Ｊ。三此角外扭影曲像及学远检端查肌可腱辅轮助廓诊
变形。高分辨率Ｂ超可显示肌腱的不连续性，而且依据断裂 病史长短，伴有增强或减弱的回声影。ＭＲＩ能显示完全断裂 的肌腱断端的详细情况。 ３治疗
对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒 。绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治
究热点。Ｍｅｌｖｉｎ等¨驯研究了张力刺激因素对体外培养的兔干
细胞一胶原海绵复合物影响作用，发现受到张力作用影响
后，其Ｉ、Ⅲ型胶原的表达分别增加３、４倍，而组织结构强
度和长度分别增加２．５、４倍。体外组织构建时，虽然不少学
跟腱起自小腿中１／３，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌 腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的主要血供为胫后动脉发出 的跟腱动脉深纵支。成年人跟腱的血供两端丰富，中段则 差，且跟骨附着点上方４ ｅｍ处跟腱最窄，故中段最易断裂。 此外，跟腱止点及肌腹肌腱移行处亦为易断裂部位。跟腱断 裂的确切病因迄今尚不清楚，其病理机制长期以来存有争 论。文献报道断裂者均已有跟腱变性存在：肌腱细胞减少， 排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。Ⅲ 型胶原抗张力较差，使得肌腱易发生断裂¨１。而血管内皮生 长因子（ＶＥＧＦ）…表达增高，跟腱组织血管侵入使得正常跟 腱结构减弱，亦容易发生断裂旧Ｊ。因而跟腱血供减少、年龄 增长、反复创伤、炎症免疫及药物作用等引起跟腱组织变性 的因素均与断裂相关。 ２诊断
（１）断端缝合对于缺损＜２．５ ｃｍ的跟腱断裂，可直接 行断端缝合修补。常用的方法有Ｋｅｓｓｌｅｒ缝合法、Ｋ．ｒａｃｋｏｗ缝 合法和Ｂｕｎｎｅｌｌ缝合法等。国内有利用Ｋｅｓｓｌｅｒ跟骨直接缝合 法并取得优良效果者。但通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收 缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补…。