类风湿关节炎病历模板
类风湿性关节炎病例模板
类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加重，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有中断发烧，体温℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在本地医院就医，给予抗炎止痛处置（不祥），症状无明显减缓，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就医，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠不佳，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否定肝炎结核病史，否定高血压，糖尿病病史，否定消化性溃疡及消化道出血史，否定药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重65 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2021/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加重，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有中断发烧，体温℃，自觉全身不适。
类风湿关节炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC: X109/L RBC:L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。
肝内胆管结石胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。
类风湿关节炎首次病程记录内容
类风湿关节炎首次病程记录内容患者：李先生年龄：45岁性别：男初步诊断：类风湿关节炎病程记录：第一次就诊时间：2018年10月15日主诉：双手、腕关节、膝关节肿痛、活动受限半年既往史：无特殊情况个人史：不吸烟，无饮酒史家族史：父亲有高血压和糖尿病史查体：生命体征平稳，皮肤温度对称，双肩压痛，无双下肢水肿，双手、腕关节、膝关节略肿胀，双腕关节活动受限，双膝关节有压痛，未见红斑、鳞屑，生理腱反射存在初步诊断：双侧手、腕、膝关节肿痛、活动受限，符合类风湿关节炎临床表现，需进一步检查明确诊断辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高2. C反应蛋白：2.8mg/L（正常范围 0.8 -3.1mg/L）3. 抗环瓜拉甜肽抗体（anti-CCP）：阳性4. 血清类风湿因子（RF）：阳性诊断：类风湿关节炎治疗方案：1. 激素治疗：泼尼松20mg/日2. 抗风湿药物：甲强龙25mg/周3. 保守治疗：热敷，局部按摩，适当休息，避免受凉4. 给予营养指导，合理膳食，增强身体免疫力复查计划：1. 定期复查血常规，肾功能、肝功能2. 关节炎症指标监测3. 加强心理疏导与康复锻炼4. 逐步减少激素用量，调整用药方案病程观察：2018年10月15日– 2019年01月15日患者按时服药，规律复查，关节肿痛逐渐减轻，活动范围逐渐增加，生活工作能力有明显提高2019年01月15日患者自述关节肿痛得到控制，无恶心、呕吐、腹泻等不适感，无皮疹、头痛、视物模糊等症状，自觉运动能力明显提升2019年03月15日患者自述食欲良好，无胸闷呼吸困难、尿频、尿痛等不适感，正常饮食，大便正常，睡眠良好综上，患者积极配合治疗，病情得到控制，生活质量明显提高。
结语：患者体现了较好的药物依从性，积极治疗态度，查体初步康复，复查计划合理，近期生活质量良好。
需进一步加强心理疏导，加强锻炼，保持良好的治疗状态。
以上病程记录仅供参考，具体治疗还需依据医师实际情况。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。
三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。
九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。
2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。
十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。
早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。
需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
类风湿性关节炎病历书写模板范文
类风湿性关节炎病历书写模板范文Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, swelling, and stiffness, which can lead to joint deformity and disability. As a healthcare professional, documenting accurate and comprehensive medical records is crucial in the management and treatment of patients with RA. In this article, I will provide a template and a sample case study of a patientwith RA, highlighting the key components that should be included in a well-written medical record.Patient Information:Name: John DoeAge: 55 yearsGender: MaleOccupation: AccountantChief Complaint: Joint pain and swelling, fatigueHistory of Present Illness:Mr. Doe presents with a three-month history of symmetrical joint pain and swelling, primarily affecting the small joints of the hands and feet. He reports morning stiffness lasting for more than an hour, which improves with movement. The pain and swelling have progressively worsened over time, limiting his ability to perform daily activities. He also complains of persistent fatigue, which has been affecting his work productivity.Past Medical History:Mr. Doe has a medical history significant for hypertension and hyperlipidemia, both well-controlled with medications. He denies any previous history of joint pain or swelling. There is no family history of autoimmune diseases.Physical Examination:On examination, Mr. Doe appears fatigued. He has tenderness and swelling in multiple joints, including the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints. There is limited range ofmotion due to pain and stiffness. The joints are warm to touch, and there is no evidence of erythema or skin changes. No other abnormalities are noted on systemic examination.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals mild normocytic anemia. Rheumatoid factor (RF) is positive, and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies are elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are elevated, indicating ongoing inflammation. X-rays of the hands and feet show erosions and joint space narrowing.Assessment and Plan:Based on the clinical presentation and laboratory findings, a diagnosis of rheumatoid arthritis is made. The patient will be started on disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), specifically methotrexate, to control disease activity and prevent joint damage. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) will be prescribed for symptomatic relief. Regular monitoring of disease activity, including joint examination and laboratory investigations, will be conducted to assess treatment response and adjust medications accordingly. The patient will be referred to a rheumatologist for long-term management and follow-up.Patient Education and Counseling:Mr. Doe will be provided with educational materials and counseling regarding the nature of rheumatoid arthritis,its chronicity, and the importance of adhering to the prescribed treatment plan. He will be advised on joint protection techniques, exercise programs, and the use of assistive devices to improve his functional abilities. The patient will also be educated about the potential sideeffects of medications and the need for regular follow-up visits to monitor disease progression and adjust treatment as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with rheumatoid arthritis is essential for effective management and treatment. It should include patient information, history of present illness, past medical history, physical examination findings, laboratory investigations, assessment and plan, as well as patient education and counseling. By maintaining accurate and detailed medical records, healthcare professionals can ensure continuity of care and optimize outcomes forpatients with rheumatoid arthritis.。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
首次病程记录欧阳学文12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，欧阳学文创作无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难欧阳学文创作以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
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类风湿关节炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历
主诉：四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月
现病史:患者１2年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼
痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。
发病以来，神志清,精神差，饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
... 科别: 外科 病房：1 床号：３床
门诊号：
住院号:0 外 科住院病历(第
1 次） 过敏史： 无 姓名: 张建华 性
别:
女 年龄： 6５岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业:
无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 20１4—１0—０9 08:０0 现在住
址: 确山县机械厂 邮编：
4６３200 病史采取日期: 20１４-10－09 08：00 联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述
者:
本人 联系人住
址: 同上 电话: 可靠程度: 可靠
感谢聆听...
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民,无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚,爱人体健.
月经生育史:１4岁、3—５/２8—30、48。
孕3产３，无早产、流产史
家族史:否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36。
3℃， P：9１次/分， R:19次/分ＢP：100/7０mmHg.
发育正常,营养中等，神志清楚,精神可,查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬,轻微抵抗。
气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常；心率:91次/分,律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦,右上腹深按压痛，无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在. ...感谢聆听...
辅助检查
血分析:WＢC：７.3 X1０9/L RBC：3.７7X10１2／ＬHB:101g/ｌ PLT： 201Ｘ109/L
空腹血糖：5.0８mmoｌ/L
心电图示：窦性心律,SＴ－T段下降。
彩超提示：左房增大,左室舒张功能减低。
肝内胆管结石
胆囊炎
多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足.
X片示：双侧肩关节退行性变
双手类风湿性关节炎
初步诊断
类风湿性关节炎
脑动脉硬化
: 心肌缺血
肝内胆管结石
胆囊炎
医师:
2014—1０－09 0８:３0 首次病程记录
张建华,女,65岁，以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月"为主诉入院。
患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常,大小便正常，体重无明显变化入院查体:36.３℃， P：91次／分，
R:19次/分 BＰ：10０/７0mmHｇ.发育正常，营养中等，神志清楚,精神可,查体合作，扶入病房.全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点.浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物；口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤；心浊音界正常;心率:91次／分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳
痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，
活动受限，左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在.辅助检查 :暂缺。
初步诊断:脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎.诊断依据：病史+临床表。
鉴别诊断：诊断明确，
无需鉴别.诊疗计划：完善相关检查,对症治
疗。
...感谢聆听...
2014－１0-10 ０8：00
今日查房，患者神志清,精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼,余可.生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音,双下肢无水肿.给予活血化瘀对症药对症治疗.
２0１４－05-２2 08：0０
今日查房，患者神志清,精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，饮食差。
生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。
手,脚关节畸形，双下肢无水肿.给予活血化瘀药对症治疗.
20１4—０5-23 08:0０
今日查房，患者神志清，精神可,诉头晕、手关节涨疼减轻,饮食可，仍有时心慌。
生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音.手,脚关节畸形，双下肢无水肿。
给予对症治疗.
2014—０5—26 08:00
今日查房,患者神志清，精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼
减轻，心肺听诊未闻及病理性杂音。
手，脚关节畸形,双下肢无水肿。
给予活血化瘀药对症治疗。
2０14-0５－30 0８：00
今日查房，患者神志清，精神可.诉四肢手脚关节疼痛好
转，今日出院。
出院记录
住院号:9084０
姓名：张建华性别:女年龄：6５岁
入院时间:２0１４—05－２０出院时间：2014－05
—30
共住院１0
天
入院情况:以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌２月”为主诉入院。
患者1２年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来,神志清，精神差，饮食、睡眠正常.
入院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎.
治疗经过:1、完善入院相关辅助检查；2、给予抗炎、抗风湿对症治疗。
出院诊断:脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎,肝内胆管结石，胆囊炎。
出院医嘱：１、注意休息;2、不适随诊。
复诊时间:1月．
住院医师：
上级医师：
...谢阅...。