类风湿性关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC: X109/L RBC:L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。
肝内胆管结石胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。
类风湿关节炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗病症缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT:201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L 心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
类风湿性关节炎病历模板
患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。
于以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
2.查体：T36.2℃P68次/分R20次/分发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。
类风湿性关节炎病例模板
类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史:患者１2年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。
发病以来，神志清,精神差，饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
... 科别: 外科 病房：1 床号：３床门诊号：住院号:0 外 科住院病历(第1 次） 过敏史： 无 姓名: 张建华 性别:女 年龄： 6５岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业:无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 20１4—１0—０9 08:０0 现在住址: 确山县机械厂 邮编：4６３200 病史采取日期: 20１４-10－09 08：00 联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述者:本人 联系人住址: 同上 电话: 可靠程度: 可靠感谢聆听...既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民,无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚,爱人体健.月经生育史:１4岁、3—５/２8—30、48。
孕3产３，无早产、流产史家族史:否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36。
3℃， P：9１次/分， R:19次/分ＢP：100/7０mmHg.发育正常,营养中等，神志清楚,精神可,查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬,轻微抵抗。
气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常；心率:91次/分,律齐，未闻及杂音及额外心音。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
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患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。
于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
2.查体：T36.2℃P68次/分R20次/分
BP130/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
3.专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸
展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
4.辅助检查：已开出，待回报。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
1.类风湿性关节炎
2.上呼吸道感染
2.诊断依据：
(1)患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。
于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
(2)体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双手关节梭形样变，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
(3)辅助检查：已开出，待回报。
3.鉴别诊断：
（1）痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性关节炎。
血尿酸增高，常大于416umol/l。
发作时，常伴有发热、多汗、头痛、心悸等症状。
（2）神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因。
受累关节进行性肿胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳，活动范围异常增大，并有半脱位、脱位及各种畸形。
（3）风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史（咽炎、扁桃体炎等），急性游走性关节炎征，主要侵犯大关节，常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等，抗"O"阳性，关节不遗留强直或变形。
三.诊疗计划：
检查项目：血常规,尿常规,心电图，肝肾功，电解质。
四.治疗方案：
（1）完善相关检查。
（2）请上级医师查房并指导诊治。
（3）向患者及家属交代患者病情。
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
（5）针灸理疗。
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