类风湿性关节炎病历模板
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。
现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。
最初症状较轻，但逐渐加重并波动。
患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。
既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。
过去五年内无手术史或重大外伤。
家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。
个人史患者无吸烟或饮酒史。
家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。
辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。
2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。
3. C-反应蛋白（CRP）：升高。
4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。
5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。
病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。
根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。
治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。
3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。
4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。
疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。
体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。
辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。
随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。
定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。
出院记录出院日期患者在（日期）出院。
出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。
2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。
出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。
2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
首次病程记录2021年12月11日 09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎〞，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药〔具体不详〕治疗，病症时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎〞收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎〞、“结核〞病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛〔+〕，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛〔+〕，关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍〞为主症入院，既往有“类风湿性关节炎〞病史多年，属中医“尪痹〞范畴。
老年女患，久病体虚，正气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋.骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛〞相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证〞鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛病症，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。
三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。
九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。
2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。
十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。
早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。
需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告入院记录- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 入院日期：[入院日期]主诉和病史- 主诉：[患者的主要症状]- 现病史：[详细描述患者的病情、症状以及病程]- 既往史：[包括患者过去的疾病史、手术史、用药史等]- 个人史：[包括患者个人生活惯、社会史等]体格检查- 一般情况：[描述患者的一般状况，如面容、精神状态等]- 皮肤：[描述皮肤的状况，如色泽、潮湿度等]- 关节：[描述关节的状况，如肿胀、红肿、疼痛等]- 其他系统检查：[对其他系统进行必要检查并记录所见]辅助检查- 血常规：[记录血液指标的检查结果]- 关节液检查：[如有进行关节穿刺并检查关节液，请记录结果] - 影像学检查：[如有进行X光、MRI等检查，请记录结果]诊断- 主要诊断：[根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，给出类风湿性关节炎的主要诊断]- 次要诊断：[如有其他相关疾病，请列出次要诊断]治疗方案- 药物治疗：[列出针对类风湿性关节炎的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和使用频率]- 物理治疗：[如有进行物理治疗，请描述具体方法和频次]- 手术治疗：[如有进行手术治疗，请描述手术过程和效果]病程报告- [根据患者入院后的变化，描述病情的演变过程和治疗效果] 出院报告- 出院日期：[出院日期]- 出院诊断：[确认患者出院时的主要诊断]- 出院指导：[向患者提供出院后的注意事项和建议]以上为对类风湿性关节炎入院记录、病程报告和出院报告的简要描述。
具体内容需根据实际情况填写，并注意保护患者隐私。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
类风湿性关节炎病例模板
类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。
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患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。
于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
一、病例特点：
1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8 C不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子” 定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎
感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
2. 查体：T36.2 °C P68 次/分R20 次/分
BP130/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率
68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
4. 辅助检查：已开出，待回报。
二.拟诊讨论：
1. 初步诊断：
1. 类风湿性关节炎
2. 上呼吸道感染
2. 诊断依据：
（1）患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。
于2016/08/12 10:05以1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
（2）体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。
双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双手关节梭形样变，双下肢无水肿。
双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
（3）辅助检查：已开出，待回报。
3. 鉴别诊断：
（1）痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性关节炎。
血尿酸增高，常大于416umol/l。
发作时，常伴有发热、多汗、头痛、心悸等症状。
（2）神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因。
受累关节进行性肿
胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳，活动范围异常增大，并有半脱位、脱位及各种畸形。
（3）风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史（咽炎、扁桃体炎等），急性游走性关节炎征，主要侵犯大关节，常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等，抗"O"阳性，关节不遗留强直或变形。
三.诊疗计划：
检查项目：血常规，尿常规，心电图，肝肾功，电解质。
四.治疗方案：
（1）完善相关检查。
（2）请上级医师查房并指导诊治。
（3）向患者及家属交代患者病情。
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
（5）针灸理疗。