类风湿关节炎病历模板
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确山县盘龙镇卫生院住院病历
主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月
现病史:患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:无外伤及手术病史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史,无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。
个人史:出生本地,农民,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚姻史:20岁结婚,爱人体健。
月经生育史:14岁、3-5/28-30、48。孕3产3,无早产、流产史
家族史:否认有家族性遗传病史。
体格检查
T:℃,P:91次/分,R:19次/分BP:100/70mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深
按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。
辅助检查
血分析:WBC: X109/L RBC:L HB:101g/l PLT: 201X109/L
空腹血糖:L
心电图示:窦性心律,ST-T段下降。
彩超提示:左房增大,左室舒张功能减低。
肝内胆管结石
胆囊炎
多普勒示:脑动脉硬化,伴脑动脉供血不足。
X片示:双侧肩关节退行性变
双手类风湿性关节炎
初步诊断
类风湿性关节炎
脑动脉硬化
:心肌缺血
肝内胆管结石
胆囊炎
医师:
2014-10-09 08:30 首次病程记录
张建华,女,65岁,以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢
慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化入院查体:℃,P:91次/分,R:19次/分BP:100/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。辅助检查:暂缺。初步诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎。诊断依据:病史+临床表。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗计划:完善相关检查,对症治疗。
2014-10-10 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,余可。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。
2014-05-22 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,饮食差。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。
2014-05-23 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、手关节涨疼减轻,饮食可,仍有时心慌。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予对症治疗。
2014-05-26 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。
2014-05-30 08:00
今日查房,患者神志清,精神可。诉四肢手脚关节疼痛好转,今日出院。
出院记录
住院号:90840