执业医师技能考试体格检查完整版

执业医师体格检查完整版来源：于小熊??-的日志

体格检查部分

1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。（18分）

（1）考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应该做什么检查（2分）

考生答：测血压

（2）考官问：动脉血压测量方法有几种？（2分）

考生答：直接测血压法（1分）;间接测血压法（1分）

（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压（12分）

①查体前，爱伤意识：（1分）态度、语言（告知）、动作

②考生操作：测血压（7分）

a.查血压计，安置被检者肘部位置正确。（1分）

先检查水银柱是否在“0”点，被检者肘部置于心脏同一水平。

b.血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；

气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2~3cm.

c.听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）：

胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分）。

d.测量过程流畅（3分）：

向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。

③检查结束爱伤意识（1分）：

态度、语言（告知）、动作

④考官复测血压，读数基本正确（3分）：

考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压后报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）

（4）提问（2分）何谓高血压？

考生答：年龄在18岁以上成人（0.5分），采用标准测量方法，至少3次非同日（0.5分）血压达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过90mmHg(0.5分)，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg谓收缩压高血压。

①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）答：应记录为140－150/80－90mmhg

②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）

答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）

答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

【提醒考生】

（1）注意打开血压计和检查血压计。

（2）病人安静休息5～10分钟。测量右上臂血压。测量两次，间隔1分钟。（3）操作完毕血压计向右倾斜45度关闭血压计。

（4）血压测量方法：间接测量法和直接测量法。

（5）整个操作过程动作流畅。

（6）告知患者不要紧张，减少皮肤暴露时间，温暖听诊器胸件。

第1节血压

1.血压的测量方法有哪些？

血压测量有两种方法：①直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。②间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。

2.血压测量的注意事项是什么？

病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露，

肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg(2．6-4．0kPa)后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压，收缩压与舒张压之差为脉压。

3.高血压、低血压的判定标准及临床意义是什么？

①高血压收缩压达到140mmHg(18．7kPa)或以上，和(或)舒张压≥90mmHg (12．0kPa)，称为高血压。尤其是舒张压，如达到此标准，不论收缩压如何，均为高血压。也有舒张压正常，而收缩压达到上述水平者，称为收缩期高血压。高血压主要见于高血压病即原性高血压，亦可见于其他疾病如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、

颅内压增高等，称继发性高血压。

②低血压血压低于90／60mmHg(12．0／8．0kPa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。

4.正常血压的判定标准有哪些？

理想血压< 120mmHg 及< 80mmHg

正常血压< 130mmHg 及< 85mmHg

正常偏高型血压130 - 139mmHg 或85 - 89mmHg

2号题：患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。（18分）

考试与评分标准：

（1）考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查哪些内容？（3分）

考生答：视力检查（0.5分）；瞳孔检查：瞳孔大小（0.5分）、集合反射（0.5分）：瞳孔对光反射（间接、直接）（1分）：眼球运动等各项检查（0.5分）。

（2）眼球运动检查方法正确（4分）；

检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）

（3）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；

①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（3分）。

（4）眼球震颤检查方法正确（3分）。

告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

（5）眼调节和辐辏反射（3分）。

告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

（6）提问（3分）眼球运动检查的意义是什么？双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人？

考生答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹（1.5分）；双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人（1.5分）。

①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）

答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）

答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。

③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）

答：动眼神经损害。

第3节眼

1.支配眼球运动有哪几种颅神经？

主要是动眼、滑车、外展神经

2.自发眼震见于哪些疾病？

自发的眼球震见于耳源性眩晕、小脑的疾患等。

3.检查对光反射的目的是什么？瞳孔对光反射消失见于什么疾病？

对光反射是检查瞳孔的功能活动的，直接、间接对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人。

4.支配调节反射和辐辏反射的颅神经有哪些？

主要是视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经

3号题：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18分）

(1)颈部淋巴结检查（9分）

①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（3分）

②检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。（3分）

③检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（3分）

(2)腋窝淋巴结检查（7分）

①告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手抓被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分）

②检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（4分）

①检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。

②然后手指掌面转向腋前壁触诊前群。

③转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。

④再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群。

⑤转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。

⑥以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）

③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）

答案：①部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

②肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。

③淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

【提醒考生】

（1）注意顺序：耳前-耳后-乳突区等等。

（2）要用常见物品描述如鸡蛋大小等等。

（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么病?

第2节浅表淋巴结

1.局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？

(一)非特异性淋巴结炎

由相应淋巴结所引流部位的某些急慢性炎症所引起。如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。初肿时柔软，有压痛，表面光滑无粘连，肿到一定程度即停止增大。慢性者较硬，最终可缩小或消退。

(二)淋巴结结核

肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。

(三)恶性肿瘤淋巴结转移

恶性肿瘤淋巴结转移时，淋巴结质地坚硬或有象皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。

（四）恶性淋巴瘤

早期可表现为局部淋巴结肿大，肿大淋巴结质地较硬，呈软骨样，可活动，亦可粘连融合成块。

4号题：锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查（18分）

（1）锁骨上淋巴结检查（6分）

①告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）

②检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）

（2）腹股沟淋巴结检查（6分）

①告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（2分）

②检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（4分）

（3）滑车上淋巴结检查（6分）

①左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3~4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）

②右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3~4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）

②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）

③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

答案：①淋病、梅毒、盆腔肿瘤。

②非霍杰金淋巴瘤。

③部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

【提醒考生】

（1）注意爱伤意识，熟练流畅的完成检查。告知患者检查部位和动作。

（2）淋巴结检查最主要的部分是发现淋巴结时，描述其部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

1.为什么胃癌、食道癌易出现左锁骨上淋巴结转移？

胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。

2.淋巴结结核所致淋巴结肿大有何特点？

肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。

3.如何鉴别良、恶性淋巴结肿大？

良恶性淋巴结肿大的常见原因及各特点：

良性：①非特异性淋巴结炎由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙周炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。慢性较硬，最终仍可缩小或消退。②淋巴结结核肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等．可互相粘连，或与周围组织粘连，如组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管。③其他：局部感染可引起局部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。

恶性：①白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结质硬而有弹性，多无疼痛或压痛，不与皮肤粘连，不破溃。有的发展迅速，形成肿块。②恶性肿瘤淋巴结转移转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

5号题：甲状腺触诊、气管触诊（18分）

(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）

（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）

能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）

②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）

③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）

答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。

③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

【提醒考生】

（1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作；

（2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难；

(3)甲状腺分度和判断；

（4）注意前后手法的区别；

（5）检测侧叶时要注意固定；

（6）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？

（7）气管移位的原因，回答要注意：①患侧移位见于胸膜疾病；②对侧移位见于血、气、液胸）。

1.甲状腺肿大分几度？如何判断？

一、甲状腺肿大分度

Ⅰ度肿大为不能看出肿大但能触及者。

Ⅱ度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。

Ⅲ度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。

2.甲状腺肿块与其他颈前肿块如何鉴别？

甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方，正常约15—25g，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。

3.常见的导致甲状腺肿大的疾病有哪几种？

①甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，或能听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。

②单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。

③甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。

④慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉博动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时模不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。

⑤甲状旁腺腺瘤甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查

时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。

4.甲状腺功能亢进时为何可触及到震颤或听到“嗡鸣”样血管杂音？

甲状腺功能亢进，由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快,血流加速，形成震颤和杂音。

5.那些疾病可使气管向健侧移位？

根据气管的偏移方向可以判断病变的位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

6．结核性胸膜炎初期有大量胸腔积液时气管向哪侧移位？不规范治疗形成胸膜粘连时气管是否还有移位？与初期有何不同？

早期大量胸腔积液气管推向健侧，晚期胸膜粘连可将气管拉向患侧。

6号题：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查（18分）

(1)颈动脉搏动触诊（4分）

检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。

(2)毛细血管搏动征检查方法正确（4分）

毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

(3)水冲脉检查方法正确（4分）

检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

(4)射枪音检查操作正确（4分）

枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）

②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）

③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）

答案：①晕厥。

②枪击音。

③脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。

【提醒考生】

（1）注意检测位置，时间要超过半分钟。

（2）两侧对比进行检查。

（3）注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；

（4）检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。

1.何谓脉搏短绌？

某些心律失常时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉博次数少于心搏次数（脉率少于心率）。这种现象称为脉博短绌。

2.水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？

(一)水冲脉

脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为corrigan首先描述，故又称为corrigan 脉。检查

方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。

(二)重搏脉

正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。

(三)交替脉

指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

3.何谓奇脉？见于哪些情况？

指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg(1．3kPa)以上。

4.Durozez双重杂音的特点及临床意义是什么?

在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音—Duroziez双重杂音。将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期皆出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病。

5.何谓射枪音?常见于哪些情况?

指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。

6.何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？

毛细血管搏动征正常人毛细血管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。

7号题：胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）（18分）

(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）

胸骨角（0.5分）、锁骨上窝（0.5分）、锁骨下窝（0.5分）、胸骨上窝（0.5分）、腋窝（0.5分）、锁骨中线（0.5分）、腋前线（0.5分）、腋中线（0.5分）、腋后线（0.5分）、肩胛下角线（0.5分）、肋间隙、肋脊角、剑突

(2)胸廓视诊（4分）

能口述提到正常胸（0.5分）、桶状胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、鸡胸（0.5分）、肋间隙增宽（0.5分）、肋间隙窄（0.5分）、乳房是否对称（0.5分）、脊柱形态（0.5分）。

(3)视诊呼吸运动的主要内容（7分）

考生能口述：

①呼吸频率：呼吸过速（1分）、呼吸过缓（1分）、呼吸深度变化（1分）；

②呼吸节律：潮式呼吸（1分）、间停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、叹息样呼吸（1分）。

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）

②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）

③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）

答案：①扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺。

②12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。

③又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

【提醒考生】

（1）注意爱伤意识，正确暴露检查部位。

（2）检查呼吸频率时，应该在患者不知情时进行检查。

（3）必须记清正确人体的解剖位置。

（4）重点看呼吸频率及节律。

1.胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？

正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。

2.潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？

潮式呼吸又称Cheyne—Stokes呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30秒至2分，暂停期可持续5—30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。

间停呼吸又称Biots呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。

然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。

3.何谓“三凹征”？发生机理是什么？

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(threedepressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难，常见于气管阻塞，如气管异物等。

4.乳房视诊的内容是什么？

乳房的检查应依据正确的程序，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：对称性、表现情况、乳头、皮肤回缩。

乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？

①乳房体积的变化。常缩小②乳头的内缩和拾高。乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的拾高是乳癌的特征。②乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。

8号题：胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）

(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）

前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。

（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。

(2)语音震颤触诊方法正确（6分）

①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。

②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。

(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）

①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）

②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感。（2分）

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）

②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）

③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）

答案：①胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。

②大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。

③肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。

【提醒考生】

（1）大纲新增乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。（2）用指侧缘；

（3）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；

（4）要注意胸廓的扩张度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？

1.语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？

语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

2.触诊乳腺肿块包括哪些项目？

如有包块存在应注意下列特征：

⑴部位必须指明包块的确切部位。

⑵大小必须描写其长度、宽度和厚度。

⑶外形包块的外形是否规则，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。

⑷硬度包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。

⑸压痛一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。

⑹活动度检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期周围结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。

9号题：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）

(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）

(2)叩肺下界移动度（6分）

①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，

直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。

④患者屏气不宜过长。（1分）。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）

③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）

答案：①直接和间接叩诊。

②肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。

③6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

【提醒考生】

（1）一定要注意叩诊手法，每次叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。

（2）肩胛肩区叩诊板指平行于后正中线，肩胛下角以下叩诊板指平行于肋件。（3）必须牢记两侧对比叩诊。

（4）肺下界叩诊要注意不要让患者屏气时间过长。同时注意正确暴露检查部位。（5）注意不同体位手法不同。

（6）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界。

（7）肺移动度正常为多少，减少说明什么，叩诊呈浊音说明什么?

1.肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？

肺下界两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。

2.胸部异常叩诊音的临床意义是什么？

⑴过清音成人过清音常见于肺气肿的患者。

⑵鼓音类似击鼓的声音，正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。

⑶浊音与清音相反，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。

⑷实音极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，见于大量胸腔积液的患者。10号题：胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）

(1)听诊方法、顺序正确（8分）

①手持听诊器胸件手势正确。（1分）

②听诊顺序正确。（7分）

听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。

(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）

(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）

湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）

②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）

③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）

答案：①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。

②呼吸音减弱。

③肺泡呼吸音增强。

【提醒考生】

（1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。

（2）听诊时必须两侧对比听诊。

（3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。

（4）耳机声音不要放太大，会听不清；

（5）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

1.肺部听诊的内容有哪些？

(一)正常呼吸音

(二)异常呼吸音

2.正常支气管呼吸音的听诊部位是什么？

支气管呼吸音为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。

正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。

3.异常呼吸音的临床意义是什么？

异常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力；②支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。

(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴

奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。

(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引起呼气音延长。

(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheet breath sound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。

异常支气管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubular breath sound)。

(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分；传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。

(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。

(3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

4.干、湿啰音的形成机理是什么？两者的区别及临床意义是什么？

（一）湿啰音。

系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

湿啰音的特点温啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小、泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

（二）干啰音

系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。

干啰音的特点干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显

11号题：心脏视诊（方法、内容—以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）

(1)心脏视诊方法正确（4分）

①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）

②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）

(2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）

①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）

②观察心尖搏动范围。（1分）

③观察心前区有无异常搏动。（1分）

(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）

①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）

②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）

(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）

①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）

②剑突下搏动。（1分）

③心底部异常搏动。（1分）

(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）

②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）

③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

答案：①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。

③高血压心脏病。

【提醒考生】

（1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。

（2）心尖波动范围直径：2~2.5cm

（3）注意爱伤意识。

（4）注意心前区有无隆起及凹陷。

（5）心尖搏位：正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？

1.心脏视诊的内容有哪些？

(一)心前区隆起与凹陷

(二)心尖搏动

(三)心前区异常搏动

2.正常心尖搏动的位置及范围如何？

正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。3.影响心尖搏动位置的病理因素是什么？

病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：

1)心脏疾病：

左室增大：心尖搏动向左下移位。

右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。

2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。⑧胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。

3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，脂位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。

4.心脏疾病时心尖搏动位置可发生哪些变化？

左室增大：心尖搏动向左下移位。

右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。

12号题：心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）

(1)触诊手法正确（3分）

被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。

(2)触诊顺序正确（3分）

从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。

(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）

①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）

②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）

(4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）

①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。

②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）

(5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分）

①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）

②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）

③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）

④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）

答案：①右心室增大。

②胸壁过厚。

③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

④心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

【提醒考生】

（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。

（2）注意手法，牢记解剖部位。

1.心尖搏动增强见于哪些情况？

心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

2.心尖搏动减弱见于哪些情况？

心尖搏动减弱心肌病变如急性心肌梗死、心肌病等，心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

3.何谓负性心尖搏动，有什么临床意义？

心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎，此现象又称Broadbent征。右室明显肥大时，亦可出现负性心尖搏动。

4.胸骨左缘2、3、4肋间出现收缩期搏动各见于哪些情况？

①胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。

②胸骨左缘第3—4肋间搏动见于右室肥大。

5.剑突下搏动常见于哪些情况？右室搏动与腹主动脉瘤鉴别要点有哪些？

剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。

6.心脏触诊内容有几项？

(一)心尖搏动及心前区搏动

(二)震颤

(三)心包摩擦感

7.抬举性心尖搏动的临床意义是什么？

当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。

8.何谓震颤？说明了什么问题？

震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一，具有重要的临床意义，如触到震定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时如(二尖瓣狭窄)型的病变，震颤出现的时期亦不同。其临床意义按震颤部位和时期而不同。

9.不同部位和时期的震颤各有何临床意义？

时期部位常见疾病

收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损

舒张期心尖部二尖瓣狭窄

连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭

10.何谓心包磨擦感？见于什么情况？

是心包发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包磨擦产生振动，胸壁触诊可感知。

13号题：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）

(1)叩诊手法、姿势正确（2分）

以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

(2)心脏叩诊顺序正确（4分）

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）

②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）

(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：

右界（cm）肋间左界（cm）

2-3 Ⅱ2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）

评分办法：

①方法和结果正确（10分）。

②方法和结果基本正确（6分）。

③方法和结果错误（0分）。

(4) 考官提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）

②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）

③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）

答案：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）

②二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。

③主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。

【提醒考生】

（1）叩诊节奏不要过快；

（2）确定锁骨中线；

（3）顺序要清楚；

（4）特殊心形的意义。

1.正常心浊音界如何？

正常心脏相对浊音界

右(cm) 肋间左(cm)

2-3 Ⅱ 2.3

2-3 Ⅲ 3.5—4.5

3-4 Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

2.心脏叩诊顺序如何？

心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3厘米处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

3.何谓心脏的相对浊音界及其临床意义？

叩心界是指叩诊心相对浊音界(心左右缘被肺遮盖的部分)，一般不要求叩诊心绝对浊音界(不被肺遮盖的部分)，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。

4.心脏叩诊的方法如何？

叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。

5.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？

①左心室增大心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。

②右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。

③双心室增大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

6.心浊音界随体位而变化说明什么？

心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

14号题：心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）

(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）

①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）

③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）

⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4 5肋间。（1分）