宝源丰禽业火灾事故的案例
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故的直接原因
• 位于一车间女更衣室西侧的二车间配 电室上部的电气线路发生短路，引燃了周 围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和 氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后 迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟 后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。
火势迅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ蔓延的主要原因
1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其 燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡 沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。 2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、 衣物及办公用具，极易燃烧。 3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火 后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅 速蔓延。
事故的间接原因
《吉林省消防安全重点单位界定标准》，将宝 源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施 重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰 公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰 公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使 该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安 全管理。 4）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加 工企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力 ；
事故的间接原因
对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙 子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监 管。 9、建设部门在工程项目建设中监管缺失。 10、安全监管部门综合监管不到位。 11、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故处理
• 根据调查事实和有关法律规章，对长 春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东 ，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德 惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥， 宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总 经理张玉申等19人移送司法机关处理。给 予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大 过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹( 副省级)记大过处分。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
6.3吉林德惠火灾事故
6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。
目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。
谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。
这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。
下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。
一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。
事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。
事故发生后，企业法人代表已被控制。
由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。
二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
目前调查组正对相关责任展开深入调查。
三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。
2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。
这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。
置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。
3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
6.3吉林特大火灾资料
2、器材难寻 最基本的消防器材没见到，逃生通道被关闭 消防设备，本是抵御火灾的第一道关口。但在着火车间，没有发现灭火器、应急照明等火灾应急设 备的痕迹。一位幸存者说，“最基本的消防器材都没有见到。” 失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。据现场工人讲述，事故发生时，车 间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分 车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了， 负责禽类产品的分割、包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。” “大火突袭，没有消防通道，消防设备也找不到，数百工人如何逃生？”
6.3吉林德惠宝源丰禽业公司特大火灾
吉林宝源丰禽业公
建成：2009年9月 职工：1200余人 资产：总额6227.02万元 属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放 养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农 业产业化企业。 董事长:贾玉山 吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工 肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每 个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食 鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠 宰、分割肉鸡100万只。
据新华网报道，截止到6月4日早7时30分，事故已造成120人死亡，其中1人 为送往医院途中死亡。目前，国务院事故调查组已经成立，组长由安监总局 局长杨栋梁担任。 据新华社6月5日电 最高检目前已派员赶赴吉林德惠宝源丰禽业有限公司火灾 事故现场，与当地检察机关查处事故可能存在的失职渎职犯罪。据了解，获悉 此次事故，最高检立即指示检察机关第一时间介入事故调查，严查事故所涉失 职渎职等职务犯罪。吉林省检察院、长春市检察院、德惠市检察院已经派员介 入事故调查，协助政府部门做好事故抢险救援和善后工作。 6月6日国务院关于吉林大火事故调查组今日上午召开第一次全体会议，会议 认为吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故是严重的责任事故，但事故 原因还不能确定。吉林德惠宝源丰禽业有限公司在安全生产上有严重漏洞， 紧急疏散不力。在会上，长春市长做出检讨，称将处理好善后，并配合调查 组的配合。 目前宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留；企 业账号已被查封冻结。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
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车间锁门为防止员工老上厕所
紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的 墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变 成了牢笼。 伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后， 大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必 须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里 工作过的李姓男子说。 • 为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工 作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院 外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之 七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所， 耽误生产。”
间接原因
1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故性质
• 经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有 限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起 生产安全责任事故。
• 据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有 50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发 生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液 氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸， 每次间隔约20分钟共发生了三次。 • 发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人 违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂， 阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输 不当，贮罐暴晒等。
远望火灾现场
过火面积达17234平方米
过火 面积 相当 于4个 足球 场， 厂房 楼顶 被炸 毁。
火灾现场内部图片
火灾现场内部图片
一天9次刷新死伤者数据
• 当日上午10时左右火势基本得到控制。 • 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤 人数。 • 10时20分：死亡1人，重伤7人 • 10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 • 11时55分：死亡人数上升至55人 • 12时46分：火灾已造成61人死亡 • 14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 • 15时20分：共造成112人遇难 • 16时：共造成113人遇难 • 16时25分：共造成119人遇难 • 6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡， 其中1人为送往医院途中死亡
1.车间如迷宫
根据工人描述绘制的事故示意图
车间如迷宫
• 宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车 间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车 间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏 油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装 （分割）。 • 逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工 人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、 消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修 室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷 宫一样，向南逃生的基本都没出来。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原因 有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒 引发呼吸道水肿。 • 根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易 通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧 功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、 声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重 者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
事故直接原因
• 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的 二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可 燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧 产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸， 大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和 聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引 燃性）。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、 衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集 的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道 发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：
一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、 聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气， 同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。 二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口 和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人 员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员 对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知 二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。 四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散 演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
2.厂门反锁成工人逃生最大障碍
• 事故发生后不到一小时， 职工家属21岁的姜国超就 赶到现场。看到火势渐猛， 想打开车间逃生门，但用 尽全力，锁着的门依然纹 丝不动。 • 他破窗进入更衣室，那里 与火情最重的二车间仅一 墙之隔，木质更衣箱已烧 毁近半，母亲的手机就在 箱内。
厂门反锁成工人逃生最大障碍
事故现场使用液氨
• 该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷 冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个 月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。 • 此外液氨在禽业中还可以有以下使用环 节——液氨能用多种方式与饲料混合，作 为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋 白的含量，提高喂饲效果。
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
宝源丰禽业有限公司
火灾殇
近13年来国内火灾爆炸事故遇难人 数最多的事故
• 3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇 的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人 员被困。 • 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的 395名工人中，死亡121人，76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失1.82亿元。