基本药物制度实施监测和评价调查表
国家基本药物制度绩效考核评分表
建立毒、麻、精、放药品管理制度
5分
以文件、工作记录为依据
有制度得2分，按相关制度执行得3分。
7
药剂科人员配置情况
5分
按照《医疗机构药事管理规定》要求，药剂科负责人应当具有主管药师及以上专业技术职务任职资格，药房人员资质应符合相应岗位要求。
有相关佐证材料得5分
8
日常工作60分
多形式开展国家基本药物制度宣传
4分
对本本单位和辖区村卫生室基本用药供应目录、药品采购等进行管理和监督，以文件、工作记录为依据
有药事管理文件及制度得1分，有用药供应目录得1分，有采购计划并领导签字得1分，入库品种与计划吻合得1分。
5
建立药房，药库管理制度，特别是毒、麻、精、放药品管理制度
4分
以文件、工作记录为依据
有制度得2分，按相关制度执行得1分，药品分类摆放整齐得1分。
11
2分
提示医生优先使用国家基本药物
有提示得2分
14
开展国家基本药物制度和基本药物临床应用指南、处方集培训
5分
以通知、签到册、培训简报等为依据
有通知、签到册、培训简报得5分，少一项扣2分，未开展不得分。
15
科学设置临床科室基本药物使用指标，并纳入考核
5分
以文件、制度、工作记录为依据
设置指标并纳入考核得3分；指标设置合理得2分（以专家意见为依据）
2
院内短缺药品管理制度并成立短缺药品管理工作组
5分
以文件、工作记录为依据
有工作制度得2分，成立工作组并有工作记录得3分。
3
建立基本药物使用情况处方点评制度
5分
将基本药物使用情况纳入处方点评重点内容，以处方点评记录为依据
有处方点评制度得2分，每月进行1次处方点评得3分，少1次扣1分，扣完为止。
基本药物使用情况监测分析表
基本药物使用情况监测分析表概述基本药物使用情况监测分析表旨在记录和分析基本药物的使用情况。
基本药物是指被认为对公众健康至关重要的药物。
目的通过监测和分析基本药物的使用情况，我们可以评估其合理使用程度，并为制定药物政策和指导医疗决策提供依据。
内容基本药物使用情况监测分析表应包括以下内容：1. 药物名称：记录基本药物的名称。
2. 用药数量：记录每个基本药物的使用数量。
3. 使用频率：记录每个基本药物的使用频率，例如每天、每周等。
4. 使用途径：记录基本药物的使用途径，包括口服、注射等。
5. 使用病种：记录基本药物在治疗哪些疾病时使用。
6. 使用剂量：记录基本药物的使用剂量。
数据收集要进行基本药物使用情况的监测和分析，我们应该收集以下数据：1. 医疗机构：收集基本药物使用数据的医疗机构的名称和位置。
2. 患者信息：记录接受基本药物治疗的患者的基本信息，如年龄、性别等。
3. 药物配方：记录每个患者使用基本药物的医生配方信息。
4. 用药时长：记录每个患者使用基本药物的治疗时长。
数据分析基本药物使用情况的分析可以以以下几个方面为基础进行：1. 药物使用量统计：统计每个基本药物的总使用量以及按病种分类的使用量。
2. 使用频率分析：分析每个基本药物的使用频率，找出是否存在过度或不足使用的情况。
3. 口服和注射比较：比较基本药物的口服和注射使用情况，评估合理使用程度。
4. 药物剂量分析：分析基本药物的使用剂量，判断是否符合临床指导方针。
结论基于基本药物使用情况的监测和分析结果，我们可以提出改进建议，以优化基本药物的使用，提高公众健康水平。
以上是基本药物使用情况监测分析表的内容和方法。
通过系统地收集数据并进行分析，我们可以更好地了解基本药物的使用情况并采取相应措施。
村级基药督导表
附件南江县村卫生室督导调查表一、村卫生室名称：南江县XX乡（镇）XX村卫生室。
二、基本情况：1.阵地建设：①是否纳入村两委联建（是/否，如是请填②、③项）；②是否投入使用（是/否），投入使用时间：；③房屋面积平方米。
2.人员情况（共人）：①负责人：，性别：，年龄：，学历：，执业资质：，工作年限：，是否参加社保（是/否）②工作人员：姓名：，性别：，年龄：，学历：，执业资质：，工作年限：，是否参加社保（是/否）；姓名：，性别：，年龄：，学历：，执业资质：，工作年限：，是否参加社保（是/否）；3.基本设施（可另附件）：。
4.标准化建设情况：①是否纳入村卫生室标准化建设（是/否）；②投入情况：；三、基本药物使用、配备情况：1.实施基本药物制度起始时间：年月日；2.目前配备使用的基本药物有种，其中中成药种；3.收取一般诊疗费（或挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）情况：；4.药品销售情况：（是/否执行零利润销售，随机抽查实施基本药物制度后的处方10张对价格进行现场核算）；5.非基药使用情况：是否仍在使用非基药（是/否），如是，有种；6.采购方式（“上网采购”指在四川省基层医疗机构基本药物集中招标采购交易监督管理平台上采购）：□上网采购□乡镇卫生院代购□其他方式7.代购配送满意度：□非常满意□满意□一般□不满意四、上级政府补助情况（2011年度）：1.基本公共卫生经费：应补助元，绩效考核后实际补助金额元；2.一般诊疗费：报账金额元，至今，到位元；3.财政专项补助：应补助元，绩效考核后实际补助金额元；4.其他补助：元；5.2011年实施基药后医疗收入：元/月；五、存在的主要问题和建议：。
六、督导调查时间：。
七、被督导调查单位负责人签字：。
八、督导调查人员签字：。
基层医疗卫生机构实施基本药物制度情况评分表【模板】
村卫生室所有药品从乡镇卫生院采购、配备，专账管理，零差率销售。
15
从乡镇卫生院以外途径采购药品的，扣6分，加价销售的扣6分。无专账扣3分
八、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
5
金额比例低于60%扣3分，品种比例低于60%扣2分
政府办基层医疗卫生机构（含村卫生室）全部配备使用规定药品，并实行零差率销售。
20
有一家机构（含村卫生室）超范围使用药品扣5分，有一家机构（含村卫生室）加成销售扣5分。村卫生室从乡镇卫生院以外渠道采购药品扣5分。
四、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
10
有1家不达标扣5分。
5
超过1次扣1分。
五、及时确认网上信息。
在药品验收入库后5个工作日内完成网上签收单的信息填写、确认。
5
每批次药品确认超过1个工作日扣1分。
六、按规定为村卫生室代购药品。
村卫生室药品采购管理规范，村卫生室药品代采、发放有专人负责，专账管理。
10
代采药品无专人、专账管理的扣5分，有村卫生室未纳入药品代采的扣5分。
20
网下采购药物的扣10分。二次议价的扣10分。
三、按确定的采购计划每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
15
未编制月采购计划的扣10分。月采购计划编制不合理的扣5分。
四、每月网上采购订单不超过4次。
除临床急需、急救药品等，采购频率原则上每月不超过4次。
分值
评分办法
得分
村卫生室基本药物绩效考核表
处方书写符合《处方管理办法》要求，处方质是标准符合率》90%。随仇抽査处方20张，合格率毎低一个百分点扣2分，扣 完为止。
9.价格执行情况 10 是否按照相关规定执行。随机抽查，发现1个未执行扣2分，扣完为止。
五、药品价格
管理 （25 12.药品配备及
分）
价格公示
5
充分利用宣传栏等.及时向社会公示机构基本药物配备和价格信息，基本药物价格未公示扣2分.配备情况未公示扣3分, 随 机抽查，公示价格不相符何个扣2分,扣完为止
6.药品质量
7.某药台账
四、药品用管 （10分）
8.处方质量
3 无过期、失效、变质、虫蛀等问题药品。有质最问题每发现一个扣2分，扣完为止。
5
每月汇总基木药物制度釆购台账情况，核对数据的真实准确性。药品采购、销传有月结。基药台账内容不齐全扣2分，约品 计划单和发票不齐全扣2分，数据查实不准确扣2分。
10
XX镇
村卫生室实施国家基本药物制度绩效考核表
考核项目
分值
评分标准
一、制度建设 （10）
1.制度健全
10
建立药房管理制度，基本药物使用管理制度和药品购进验收制度等。无药房管理制度扣2分，无基药使用管理制度扣2分， 无药品购进验收制度扣2分。
二、日录 药 品管理（10
2.目录药品配备 使用率
10
优先配备使用国家基本药物，配备使用金额占比不低于70%。从网采系统查看基药金额占比，不达标不得分。
3.药品采购
10
所需药品报卫生院，通过省药品采购平台网上阳光采购，严禁私自采购.网采率达100%.低于0.1个百分点扣1分，扣完为止 。
4.药品申购
3
每月上报药品申购计划，河南省药品采购平台网采数据与申报采购计划相符率100%。无药品采购有计划单或采购单扣1分， 药品计划与实际采购配送相符率每低一个百分点扣1分，扣完为止。
村卫生室基本药物制度考核表
村卫生室基本药物制度考核表（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------村卫生室基本药物制度考核表基层医疗机构名称：（一）门诊登记本（30分）未填写门诊登记本扣10分，填写但不符合要求扣5分。
未有门诊登记本相对应的门诊处方扣8分，有对应的门诊处方单处方与登记本病情不符扣4分，有对应的门诊处方单处方书写不规范扣5分。
是否填写门诊登记本_____;是否填写门诊处方____。
（二）电话调查（20分）随机对登记本上的患者进行满意度调查，人数不得少于10个人，对治疗效果不满意每个扣2分。
WORD2（三）、基本药物管理（50分）未填写村卫生室基药采购台账扣15分，填写不完整扣8分。
未执行村卫生室基本药物使用管理办法扣20分，执行不完善扣10分，未正确摆放基本药物扣10分。
是否填写村卫生室基药采购台账______，填写不完整_______。
是否执行村卫生室基本药物使用管理办法______，执行不完善______，未正确摆放基本药物________。
广告合同书（户外广告）甲方：江苏双沟工贸有限公司WORD3乙方：（广告发布者）丙方：（经销商）根据《广告法》、《广告管理条例》等法律、法规，甲乙丙三方经友好协商，就在发布形象广告事宜达成一致，签订本合同，并共同遵守。
第一条：广告位和广告设施1.乙方于年月日至年月日期间内发布甲方企业或产品形象广告。
2、广告发布媒介：。
3、广告发布媒介规格：。
4、广告媒介每晚亮灯时间不少于四小时，具体亮化时间为春季、秋季18:00~22:00；夏季19:30~23:30；冬季17:30~21:30。
第二条：广告发布费用1. 广告发布费用为（小写：元）整。
2. 此费用包括增容费、场地使用费、广告制作费、安装费、高空作业费、吊装费、日常维修维护费、管理费、政府审批费以及乙方为履行本合同而发生的其它一切费用。
群众对村医实行基本药物制度满意度调查表
【 - 话题作文】第一篇、实施基本药物制度村卫生室绩效考核办法群众对村医实行基本药物制度满意度调查表岔头乡村卫生室实施基本药物制度绩效考核办法为进一步稳定乡村医生队伍，巩固农村三级医疗卫生服务网络，调动广大乡村医生的工作积极性，确保广大群众享受基本医疗卫生服务，不断提高农民群众的健康水平，根据省卫生厅、省发改委等六部门《关于推进村卫生室实施基本药物制度的通知》（湘卫办[2011]50号）和怀化市卫生局、怀化市发改委等六部门《关于印发（怀化市村卫生室基本药物制度实施方案）的通知（怀卫[2012]65号等文件要求，制定本考核办法。
一、考核目的通过服务数量、服务质量及满意度为主要内容，以岗位职责与绩效考核为基础，体现多劳多得、优绩优酬的考核激励制度，促使村卫生室认真履行基本公共卫生服务和基本医疗服务职能，充分调动基层卫生人员的积极性和主动性，促进基本公共卫生服务逐步均等化，确保广大居民获得安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、考核原则坚持绩效考核与社会效益挂钩，突出村卫生室的公益性；坚持公平、公正、公开的考核方式和综合评价、合理量化的考核办法，以基本公共卫生服务、基本医疗服务和群众满意度为考核重点，促进村卫生室全面履行职责；坚持奖优罚劣，考核结果与村卫生室的财政补助、工作人员报酬相结合。
三、考核内容对村卫生室承担的基本公共卫生服务项目实施情况、新农合运行情况、基本医疗服务、药品管理使用、慢性病人转诊、依法执业和群众满意度等内容为考核内容。
四、考核方法（一）考核对象本乡内依法设置、符合区域卫生规划、已纳入一体化管理、实施基本药物制度的村卫生室。
（二）考核主体本院受市卫生局委托，负责对本单位所辖村卫生室进行绩效考核，考核结果报卫生局审核备案。
（三）考核程序本院在市卫生局的指导和监督下，采取查阅资料、现场检查、调查访谈、走访群众等多种考核方法。
五、考核结果运用（一）考核结果考核实行百分制，合格线为70分。
优先使用基本药物定期检查表
优先合理使用基本药物督查、分析、反馈表督查人：督查时间：
检查方法：1.查看科室落实《贯彻执行国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的相关文件、制度、方案。
2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定和用药目录。
3.查看职能部门对临床科室是否优先合理使用基本药物进行督查、分析、反馈情况。
4.查看药剂科等相关职能部门及专门人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。
5.查看对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。
基本药物使用情况调查表
B.粤东地区
C.粤北地区
D.珠三角地区
B.省内中等
C.省内偏下
A.三级医院
B.二级医院
C.基层医疗卫生机构
4.2011年您所在医疗机构基本药物配备品种数
A.粤西地区 填表人：
联系电话：
调查表1——基本情况
（由医疗机构负责人填写）
单位名称：
A.省内领先 2.您所在医疗机构的地区经济发展水平
注：（1）基本药物包括国家基本药物307种和省增补品种244种
（2）请在下面的有底色框中填写答案
1.您所在医疗机构的地区属
3.您所在医疗机构属
8.所在医疗机构常见疾病（按诊断填写，如高血压、糖尿病、等）：
9.医疗机构所在地区特有的地方病（按诊断填写）：
国家基本药物和省增补品种能/否
7.您所在医疗机构的床位数
6. 2011年您所在医疗机构药物销售总金额
5.（限基层医疗卫生机构填写）
您医疗机构所在地区是/否。
实施基本药物制度量化考核评分表
分值 4 4 4 2 25 2 5 2 2 4 4 4 2 25 2 5 2
自查分
县（市、 县（市、 得分或平 区）1 区）2 均得分
扣分原因
备注 此3条为一票 否决项，发 现任一条不 符合要求， 该单位本大 项（25分） 得0分
用药品种 是否使用非基本药物 销售价格 是否零差率销售 政府办乡 基药宣传 是否向公众进行了宣传 镇卫生院 （或社区 是否对基本药物采购、销售价格进行 卫生服务 基药公示 了公示 机构） 及时足额将药品销售收入缴至集中支 采购资金 付账户 基药培训 是否对医药人员进行了国家基本药物 临床应用指南和处方集的培训工作
此3条为一票 否决项，发 现任一条不 符合要求， 该单位本大 项（25分） 得0分
合理用药 检查处方规范性
2
— 7 —
考核对象 考核项目
考核内容
检查依据 查阅文件资料 检查签到册、会议记录 、简报、图片新闻等资 料 检查网上采购记录、入 库记录等 检查陈列药品、盘点记 录等 随机抽查10张处方 查阅文件资料 检查陈列药品、盘点记 录等 随机抽查10张处方 查阅文件资料 检查陈列药品、盘点记 录等 随机抽查10张处方 查阅文字资料或现场检 查
评分标准 未收到文件扣2分，文件不全 扣1分 未召开会议扣2分
分值 2
自查分
县（市、 县（市、 得分或平 区）1 区）2 均得分
扣分原因
备注
村卫生室和非政府办社区卫生服务站 基药文件 实施基本药物制度实施方案及配套文 件 非政府办 动员会议 实施基本药物制度动员会议 社区卫生 服务站 上网采购 是否上网采购 用药品种 是否使用非基本药物，非基本药物是 否进行了盘点
月报表缺1份扣1分，分管领导 检查2011年4月以来资料 未审核签字扣1分，本项分（2 分）扣完为止 查阅文件资料 查阅文件资料 查阅文件资料 查阅文件资料 查阅文件资料 查阅补偿办法、标准和 综合量化考核办法等 检查签到册、简报、图 片新闻、总结等资料 无计划扣1分 缺1个扣0.5分 未转发文件扣1分 未制定具体操作细则扣1分 未制定（或转发）文件扣1分 未制定文件扣4分，文件不全 扣2分 无签到册扣2分，无简报、图 片新闻、总结等资料扣1分 20
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国家基本药物制度监测评价指标
填表时间:
机构负责人（院长签字）：
指标1.基本
表1:
情况
机构名称
机构类型
□城市社区卫生服务中心□城市社区卫生服务站 □中心乡镇卫生院□一般乡镇卫生院
医保定点
□是□否
机构性质
□政府办□非政府办
床位数量
张
实施零差率销售时间
年/月/日
在编职工总数
人
其中，医务人员人，行政工勤人员人
非目录药品销售额
制度实施前药品销
售额
指标4.从基本药物零差率销售开始至2010年6月期间，
指标5.实施基本药物制度后销售金额前十位的基本药物
表4:
序
号
药品名称
剂型
规格
生产厂家
采购价
格
零差率
销售价格
月均销售
金额（万
元）
1
2
3
4
5
外聘职工总数
人
其中，医务人员人，行政工勤人员人
辖区服务人口
万人
当地居民人均年收入
元
指标2.基本药物配备使用
化药
中成药
合计
品种
品规
品种
品规
品种
品规
基本药物
省增补非目录药品
表2:
单位：个
指标3.基本药物零差率销售
表3:药品月平均销售金额
门诊
西药中成药
住院
西药中成药
合计
西药中成药
制度实施后基本药
物销售额
制度实施后省增补