气管插管配合流程--急诊
操作流程2项(心肺复苏及气管插管)
成人基础生命支持操作流程重庆急诊医学培训中心操作者立正后,大声向评委报告：报告评委,--号做成人基础生命支持操作准备完毕，请指示！评委说：开始！1、评估周围环境安全；1）、操作者用眼光从左到右扫视，上下扫视后。
2）、大声说：“现场环境安全”!2、判断意识:1）、用双手轻拍病人双肩,对病人说:你怎么啦？（病人没有反应）。
2）、大声说：病人没有意识！3、启动BLS（基础生命支持）操作者大声说：请助手准备除颤仪和简易呼吸器、面罩。
4、摆放体位：1）、病人取水平仰卧位，放于硬板或地面上。
2）、操作者靠病人侧跪下，双膝与双肩同宽。
5、建立人工循环：1）、操作者用右手食指、中指摸左侧颈动脉，。
（在心中暗数6秒），（评委看见的胸侧）大声说：无脉搏！2）、胸外心脏按压：（按压5个周期，30：2）（1）、定位；1点2指3掌根定位于胸骨下1/3。
双手重叠、双臂打直。
深度为4-5厘米。
6、开放气道：1）、操作者观察口腔，报告“口腔无异物”，2）、压额抬颏(打开气道)。
7、人工呼吸：1）、判断呼吸：看病人胸部有无起伏，听呼吸的声音，用面部感觉呼气的气流。
（在心中暗数6秒）大声说：没有呼吸！上呼吸器！2）、上简易呼吸器，捏气囊人工呼吸二次，（胸部起伏，绿灯亮）交予助手继续操作。
8、（2）、定位后，向下压30次。
（绿灯亮），按压的频率为100次/分。
小声数1-24，大声数25-26-27-28-29-30，当数25时，助手准备好简易呼吸器，当数30后，助手将面罩罩在病人口鼻，操作者立即捏气囊吹气二次。
（3）、定位后，向下压30次。
（绿灯亮），按压的频率为100次/分。
小声数1-24，大声数25-26-27-28-29-30，当数25时，助手准备好简易呼吸器，当数30后，助手将面罩罩在病人口鼻，操作者立即捏气囊吹气二次。
（4）、定位后，向下压30次。
（绿灯亮），按压的频率为100次/分。
小声数1-24，大声数25-26-27-28-29-30，当数25时，助手准备好简易呼吸器，当数30后，助手将面罩罩在病人口鼻，操作者立即捏气囊吹气二次。
气管插管术
气囊的管理
气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既 防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可 致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊， 恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固 定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。 ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并 可听到清晰的肺泡呼吸音。 ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气 时可见明显的“白雾”样变化。 ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸 囊随呼吸而张缩。 ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断， ETCO2图形有显示则可确认无误
6. 安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无 气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对 着导管外端接上手控气囊、呼吸机、麻醉 机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并 用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否 正确（过深？）。 7. 导管外端和牙垫一并固定。
右口进入-舌体左推-缓慢前进-见悬雍垂-上 提镜片-看到会厌-挑起会厌-暴露声门-
检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量 技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。 定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气 是不需要的。但非常规的放气或调整气囊压力往有明显的 喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。
经口插管护理配合流程
3)摆好病人体位，仰卧位，头向后仰，肩下 垫软枕，术者站予病人头部上方位置 4)检查气囊是否漏气并将插管前半端润滑备 用 5)根据医嘱给予镇静剂或肌松剂 6)插管过程中注意生命体征随时通知医生 7)插管成功后迅速拔除管芯，气囊充气
紧急气管插管护理配合
建立气道以便自主通气和控制通气 ❖ LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅 ❖ 避免气管内粘膜损伤
喉罩的缺点
❖ 密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃 胀气
❖ LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不 能完全防止误吸
preparation
❖ 吸痰用物 ❖ 喉镜 ❖ 气管导管 ❖ 固定器 ❖ 注射器 ❖ 手套 ❖ 简易呼吸器 ❖ 病人体位
1、正确的插管体位
❖ 病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最
易实施喉镜检查。
口咽和气管的解剖特点
❖ 上呼吸道三轴线： ❖ 口轴线（AM）：从口腔至咽后壁的连线； ❖ 咽轴线（AP）：从咽后壁至喉头连线； ❖ 喉轴线（AL）：从喉头至气管上端连线。AM与AP
同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有 足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管 插管。
IF Endotracheal Intubation fails, you must have a back-up plan...
喉罩ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 1981年英国的Archie Brain医师在发明了喉罩， 并于1988年上市销售。
或者这样。。。
也可以是这样（插管失败后）
你注意到什么？
环状软骨加压法
环状软骨加压法可压迫食道来防止胃内容物反流 找到甲状软骨(喉结) →找到环甲膜→找到环状软骨→用拇指和中指稳定
环状软骨,用食指将气管向下压以阻塞食管
Airway before applying Sellick’s
Airway with Sellick’s applied (note compression on the esophagus)
急诊气管插管操作指南(成人)
1.戴手套口罩帽子；2.确认现场环境安全，记录抢救时间（看手表汇报“现在是北京时间X点X分”）；3.拍双肩双耳喊“先生你怎么了”，汇报“患者无反应”；4.摸颈动脉同时看胸廓起伏，数“1001”到“1008”，汇报“患者有脉搏，无呼吸，立即行气管插管”；5.站到患者头侧检查患者口腔内无异物、有分泌物，先进行吸痰：确认“吸痰包包装完整、有效期内”后打开吸痰包，右手戴上包内的手套并送管入口内，左手堵住负压端的侧口，螺旋形上升吸痰管吸15秒，出管，缠绕在右手上连同手套一同脱下来，仍至污染区；6.开放气道（嗅花位），面罩去氮给氧（E-C手法），交予助手持续通气2min，一次数“1001”，两次之间相隔6s，间隔不通气时要拿开面罩；7.助手通气同时操作者准备气管导管：确认“气管导管包装完整、有效期内”后开包（男性患者选择7.5-8.5的气管导管）→检查充气套囊是否漏气（蓝色那个气囊打15-20ml气进去后不瘪下去则为不漏气，打气时注射器一定要顶住套囊内黄色的气门芯）并汇报“充气套囊气密性良好”，检查气密性完毕后抽空气体，注射器内预留10ml气体→确认“导丝包装完整、有效期内”后开包并插入导丝→将套管与患者气道外观对比并塑形→棉签涂上石蜡油后按照上、下、左、右、尖端的顺序依次润滑气管导管，置于一旁备用；8.选择中号喉镜镜片并与患者口角到耳垂的气道部分外观对比（确认距离适当），注意切勿用手触摸镜片前端→组装喉镜对着手掌心检查并汇报“光源聚光良好”→关闭灯光（在铺巾上磕一下磕松即可）备用；9.准备牙垫、胶布（一长一短共两条，以操作台为度量衡），听诊器戴好；10.右手拇指与示指掰开患者右侧口角，左手持喉镜自右侧口角插入口腔，将舌头向左侧推开，喉镜镜片自舌面缓缓向下滑入舌与会厌之间；11.喉镜手柄向上向前提，充分暴露声门，必要时请求助手帮忙抬高患者头部呈过伸位，注意喉镜与上门齿要有一定距离（不能有撬动门齿的声音）、且进入深度不得过深；12.右手持气管套管插入，过声门即让助手拔掉导丝；注意不要误插入食管，否则气囊通气时仅表现为胃部扩张胀气；13.继续将导管向下送，直至到门齿距离达22-24cm；（这个时候不要急着撤掉喉镜！！！）14.左手固定插管和喉镜（插管靠在喉镜柄的小槽内？），右手放置牙垫（先打横进口再转成竖向，塞入口内紧贴牙齿和牙龈，不能在口外贴着嘴唇）→撤掉喉镜，手始终要固定好插管防止滑脱，未打气固定好导管前手千万不能松开！！！；15.助手将患者头轻柔复位；16.助手自充气套囊打入10ml气体以固定气管导管；17.助手按压气囊通气，同时操作者戴好听诊器确认导管位置正确（先听胃泡区、再弓字形听双肺四个点，汇报“未闻及胃泡区气过水音，双肺呼吸音对称，插管成功，准备固定”）；18.胶布固定（长胶布自患者左侧口角旁开始贴，第一圈只绕气管导管，第二圈只绕牙垫和充气套囊管；短胶布将气管导管、牙垫、充气套囊管三者一同缠绕两圈再贴至对侧；长短两条胶布贴成相互交叉的形状）。
气管插管意外拔管应急预案常规版
气管插管意外拔管应急预案常规版气管插管意外拔管是一个紧急情况，需要及时处理，以免造成患者生命危险。
以下是一个常规版的气管插管意外拔管应急预案，该预案包括了应急处理的步骤及所需的工作流程，旨在确保患者能够迅速得到合适的处理，以保证其生命安全。
一、应急预案目标：确保在气管插管意外拔管情况下，能够及时、安全地对患者进行应急处理，保证患者生命安全。
二、应急预案步骤：1.快速反应：-任何人员发现气管插管意外拔管时，应立刻向医护人员报告。
-在等待医生或麻醉师的到来时，确保患者保持安静，避免激动或剧烈运动。
2.即刻呼叫支援：-负责呼吸道管理的医生应立即呼叫ICU或急诊医生团队，以便得到进一步的支援。
-如果有一个专门负责执行急救的团队，应即刻呼叫该团队。
3.气道管理：-气道管理团队应立即采取适当措施维持或恢复患者的呼吸道通畅。
-首先，进行气头翻转体位，以保持通道畅通。
-检查气管插管是否已完全拔出，如果已完全拔出，则立即尝试多次重新插管。
-如果插管失败，应立即进行急救气道管理措施，例如使用口咬固定器或面罩通气等。
4.寻找原因：-尽快通过检查等手段确定导致拔管的原因，以便做出相应的处理和预防措施。
-可能的原因包括误触触碰、患者自行拔管、气管插管不当等。
-如果是由专业人员拔管导致，应对该人员进行进一步培训和指导。
5.收集证据：-在处理紧急状况的同时，尽量保留和收集相关证据，例如监护设备上的数据记录、插管护理记录等。
-这些证据有助于后续评估和改进气道管理的质量。
6.家属沟通：-及时沟通和告知患者家属发生了拔管意外，向他们解释当前的情况，并说明所采取的紧急处理措施。
-提供家属所需的支持和安抚，回答他们的问题和担忧。
7.记录和报告：-在应急情况处理结束后，立即将事故的相关信息进行详细记录，包括拔管原因、处理措施、结果等。
-同时，将该事件报告给医疗质量管理部门，以便他们进行进一步的分析和处理。
三、应急预案培训和演习：为确保团队成员熟悉并熟练掌握应急预案的内容和操作流程，应定期进行培训和演习。
急诊气管插管患者院内安全转运的护理-气管插管步骤
骤摘要：目的：回忆性分析急诊气管插管患者院内转运过程中的护理体会，以提高对病人院内转运安全的重视。
方法：收集我院急诊科2022年1月〜2022年12月收治并进行院内转运的65例患者资料，对其在急诊经气管插管后转运至各相关科室过程中的护理经过进行分析。
结果：65例患者在转运途中，1例出现突发心跳呼吸骤停、1例出现紫绀、1例出现血压下降，经主动处理后均安全转运至相关科室。
结论：对急诊气管插管患者需要进行院内转运时，充分做好转运前的各项预备工作，加强转运途中的护理，完善转运后的交接，是保证患者院内安全转运的重要措施。
关键词：急诊气管插管转运护理气管插管因能保持呼吸道通畅，便于去除呼吸道分泌物，幸免误吸，并能进行关心性机械通气而被广泛应用于临床［1］。
而急诊气管插管更是急症抢救治疗中最常用的措施之一。
作为急诊抢救室的护士，如何做好气管插管病人院内转运过程中的护理，也是其工作的重要内容，通过对我院2022年1月〜2022年12月，65例患者，在急诊经气管插管后进行院内转移过程中的护理，现将体会报告如下：1材料与方法1.1临床资料收集我院2022年1月〜2022年12月在急诊抢救室气管插管后进行院内转运的65例患者〔心跳呼吸骤停者除外〕，其中男：44例，女：21例，年龄：19〜91岁，平均47.5岁；脑外伤17例，脑出血9例，脑梗塞1例，急性中毒13例，呼衰12例，心衰3例，多发伤4例，主动脉夹层瘤1例，肝肾综合症1例，恶性淋巴瘤1例，电击伤1例，癫痫持续状态1例，急性心梗1例。
其中经口气管插管60例，经鼻气管插管5例；有自主呼吸者36例，人工呼吸支持者29例。
1.2运前预备1.2.1转运前的评估转运前要做好各项评估工作，评估患者目前的病情是否同意转运，患者在转运途中会发生何种病情转变，发生病情转变时护送人员的应急处理能力，病情不稳定的患者，尽量等病情稳定后再行转运，若因为某种需要必需要转运时，确定要备好各种必要的急救物品和药品，同时要医护共同伴随，以免途中发生意外。
气管插管的护理配合-机动护士培训
气管插管并发症
导管存留气管期间的并发症
7、气道出血 • 人工气道的患者出现气道出血，特别是大
量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患 者生命，需要紧急处理。气道出血的常见 原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦 出现气道出血，应针对原因，及时处理。
术前估计－３
• ③颈部活动度。如果后仰不足80°，提示 颈部活动受限（正常后仰大于90°），插 管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、 短粗颈、骨折等病人。
• ④咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、 高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡， 可能无法明视经声门作气管插管。
• ⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、 巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。
气管插管的设备
– 麻醉喉镜、气管导管、气管导管 衔接管
– 牙垫、导管管芯、吸痰管、注射 器、手套、胶布、寸带等
– 供给正压通气的呼吸器及氧气等。 – 注意：每日检查物品是否齐全，
固定位置放置
喉镜的选择
• 成人选用3～4号，4～8岁 儿童选用2号，婴幼儿（3 岁以下）选用1号。
• 在喉镜柄上接上镜片。
儿童为年龄÷2+12。
• 注意：导管不宜送入过深， 以防止进入单侧主支气管， 而造成单侧通气
插管过程－操作步骤6
• 安置牙垫，退出喉 镜，气囊充气约510 ml左右
插管过程－操作步骤6
确认导管位置
1、直视下导管进入声门，出现呛咳。 2、给导管气囊充气后，压胸部时， 导管口有气流。 3、给导管气囊充气后，人工通气时， 可见双侧胸廓对称起伏，听诊可听 见双肺清晰的肺泡呼吸音。 4、吸气时管壁清亮，呼气时白雾样 变化。 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩。 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）
急诊抢救物品的准备(气管插管术)
什么是气道困难？ 至今无统一的定义
Difficult airway 喉镜
(内窥镜)看不到喉头及周围组织
无法插管
气道困难
影响评估标准的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
急诊抢救物品的备 及抢救流程
云南省第二人民医院ICU 李俊杰
气管内插管禁忌症
禁忌症
绝对禁忌症:
喉水肿 急性喉炎 喉粘膜下血肿
相对禁忌症:
胸主动脉压迫气管 巨大甲状腺压迫气管 严重出血素质
评估建立高级气道
Msmaid M machine 呼吸机 麻醉机 s suction 吸引器 m monitoring 心电监测等 a anesthetic 麻醉药品 i inject vein 静脉通路 d drug 药品
解剖
1．喉:
C4~6椎前, 长4~6cm
2．气管:
C7~T4椎前, 长10~14cm
3．总支气管
右 : 短 粗 直 ,2cm, 与 垂 线 夹 20~25度
左:长细斜,5cm, 40~50度
麻醉的插管方法
a) 给氧去氮3分钟，麻醉诱导 b) 右手打开口腔，左手手持喉镜沿口腔右侧 进入 c) 将舌头向左推移，镜片位于口腔正中 e) 沿舌背继续进入至镜片尖部抵达会厌根部， 向上前方提起即可显露声门（直喉镜应将会 厌一起挑起来） f) 右手持导管经口腔右侧插入，导管尖端 进 声门后拔除管芯，继续插管至满意位置。 g) 放入牙垫牢固导管。 h) 充气，听诊双肺证实导管插入气管无误 后行控制呼吸
造成气道困难的常见疾患
先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌
急救技术操作流程图
一、单人徒手心肺复苏操作流程成人BLS技术流程无反应高质量CPR无呼吸或者无正常呼吸至少100 次/min (仅有喘息) 按压深度至少2 英寸(5cm )在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压激活紧急反应系统避免过度通气取来AED 或者除颤仪检查脉搏：10 秒内有无确定的脉搏确定脉搏每5~6 秒一次人工呼吸每2 分钟再次检查脉搏无脉搏开始每30 次胸外按压赋予2 次人工呼吸并循环进行AED 除颤仪到位检查是否为除颤心律可除颤不可除颤除颤一次即将继续CPR2min即将继续CPR2min每2min 检查心律一次直至ALS 人员到场或者患者能动二、院前医护配合 CA-CPR 规范操作流程呼叫原因：晕厥/昏迷医生 抬工 护士出车准备 填写出车记录本电话联系家属戴手套口包帽子报“110”出车戴手套口包帽子监护箱呼吸机、担架取抢救 B 箱判定环境安全(D )现场处理判定意识丧失(R )，触摸不到颈动脉搏动实施胸外按压开放气道球囊面罩通气(B )按压-通气 5 循环(C )辨明有否除颤心律无 有胸外按压球囊通气 5 循环嘱护士： (3-5min1 次)肾上腺素 1mg iv ；胸外按压-球囊通气 5 循环无检查有否除颤心律检查有否除颤心律嘱护士胸外按压球囊通气 5 循环脉室 无检查心律心脏停博或者 无脉电活动判断呼吸球囊通气重复：胸外按压-球囊通气 →血管活性药物 (30min )心脏停博或者无脉电活动整理现场转运回院报“110”回院 填出车登记本取 A 箱、氧袋连接 AED建立静脉通道肾上腺素 1mg iv触摸颈动脉搏动胺碘酮 0.3 iv肾上腺素 1mg iv准备插管设备接呼吸机控制呼吸监测生命体征 (HR ) 通知院内准备抢救。
气管插管球囊通气胸 外 按 压 - 球 囊通气 5 循环见左嘱护士住手抢救 宣布死亡离开 现场整理 现场室颤或者无 嘱护士(E )除颤(D )恢复窦律 检查心律到 诊嘱护士嘱护士见左除颤速嘱护士说明：1、到达现场， (条件允许时)医护站位及抢救设备摆放位置：医生：患者一侧(右侧)，B 箱放患者头部外上方，挨近医生处(利于球囊通气)；护士：患者另一侧(左侧)，A 箱放其该侧前臂外方(便于建立静脉通道)；抬工：置监护除颤仪于护士同侧，患者头部外方 (便于连接AED 和心电监护)，呼吸机条件允许情况下置患者头部外上方、B 箱外方，在旁等待医护指示，配合医护。
气管插管操作常规及评分标准
2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。
3）在气管导管前端涂上润滑油备用。
4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。
（五）气管插管拔管常规
1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：
Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。
2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。
2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。
3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。
4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。
牙垫固定翼压迫嘴唇
扣2分
6.确定导管在气管后，退出喉
胶布长短不适、粘帖不镜，放入牙垫，用胶布将气管导管10
牢、粘住嘴唇各扣1分与牙垫固定。
未听诊确认即放置牙垫、
退出喉镜扣5分
操作时间：
从开始插管（打开
喉镜）至插管完毕、开始第一次有5