磁敏感加权成像在急性缺血性脑卒中合并出血性转化的临床应用
磁敏感成像检测缺血性脑卒中出血性转化的应用价值
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
溶 栓 治 疗 的禁 忌 证 ， 是 影 响溶 栓 疗 效 和 安 全 性 的 严 重 并 发 也
症 之 － ［ 在 缺 血早 期 准确 地 检 测 Ｈ 对 指 导 ｌ 选 择 治 疗 － － 。 Ｔ， 临床 方 案 及 判 断 预后 具 有 重 要 意 义 。磁 敏感 成 像 （ＷＩ 是 一 种 利 Ｓ ）
．
Ｄ ｐ ｒ ｅｔｏ ａｉｌ ｙ ｔｅ ９ｔ ｓｉｌｏ ｅＰ Ａ， ｕｈｕ Ｊ ｎｓ ２ ０４ ｈｎ， ｅａｔ ｎ ｆ Ｒ ｄ ｏ ， ｈ ７ Ｈｏ ｔ ｔ Ｌ Ｘ ｚｏ ｉ ｇｕ２ １０ ，Ｃ ｉａ ｍ ｏｇ ｈ ｐａ ｆ ｈ ａ ＂
２ ｅ ａｔｅ ｔｏ ａ ｉｏｙ Ａ ｌ ｔ ｏｐｔ ｕｈｕ Ｍｅｉ ｏｅｅ ｕｈｕ Ｊ ｎ ｓ ２ ０ ２ ｈｎ） ．Ｄ ｐ ｒ ｎ ｆＲ ｏ ｇ， ｆ ｉｅ Ｈ ｓｉｌｏ Ｘ ｚｏ ｄ ａ Ｃ ｌｇ，Ｘ ｚ ｏ ｉ ｇｕ ２ １ ０，Ｃ ｉ ｍ ｄ ｌ ｉ ａｄ ａ ｆ ｃ ｌ ｌ ａ ａ
【 要】 目 的 ： 价 磁 敏 感 成像 （ＷＩ检 测 缺血 性 脑 卒 中 出血 性 转 化 （ Ｔ 的 临 床 应 用 价值 。 方法 ： ５ 摘 评 Ｓ ） Ｈ ） 对 ９例 症 状 出现 ６ ｄ内 的缺 血 性 脑 卒 中患 者 行 ＴＷＩＴＷＩ． Ｌ Ｉ Ｄ － 、２ 、２Ｆ Ａ Ｒ、 ＷＩ Ｓ 检 查 ，～ ｒ 和 ＷＩ ｌ２周 内复 查 Ｃ Ｔ或 Ｍ Ｉ Ｒ 。分 析 Ｈ Ｔ患 者 的 Ｓ 影 像 特 征 ， ＷＩ 测
【 图分 类号 】 Ｒ ４ ．１ Ｒ ４ ． 中 ７ ３３ ； ４ ５２ 【 献标 识 码 】 Ｂ 文 【 文章 编 号】 １ ０ — ０ ２ ２ １ ） ３ ０ ９ — ３ ０ ８ １６ （０ ０ ０ — １０ ０
急性缺血性脑卒中的磁敏感加权成像研究
摘要 ： 目的
探讨磁敏感加权 成像 （ ＷＩ 在急性缺血性脑卒 中（ Ｉ） Ｓ ） ＡＳ 合并脑微 出血 （ ＭＢ ） Ｃ ｓ 的价值。方法
８ ０
例 ＡＳ患者行 常规 ＭＲ 及 Ｓ 检查后进 行相 关对 照研 究。结果 （ ）０例 Ａ Ｓ发 生 Ｃ ｓ的２ Ｉ Ｉ ＷＩ １８ Ｉ ＭＢ ８例， 生率 ３ ％ ； 发 ５ 出现 出血 性转化（ Ｔ １ Ｈ ）Ｏ例， Ｔ合并 Ｃ ｓ Ｈ ＭＢ ６例； 病变 内及周 围静脉增多／ 减少。（ ） Ｉ ２ Ａ Ｓ病灶 内及 周围静脉血管 变 化及 Ｈ Ｔ与 Ｃ ｓ没有 明显相关 性； Ｍ ｓ数 目在 Ａ Ｓ同侧或对侧 区域的分布没有显著性差异（ ０ ０ ） ３ Ｓ ＭＢ Ｃ Ｂ Ｉ Ｐ＞ ． ５ 。（ ） ＷＩ 图 Ｃ ｓ ≤１ ＭＢ 呈 ０ｍｍ的圆形、 圆形 的低信号或以低信号为主 的混杂信号。结论 Ｓ 在 ＡＳ合并 Ｃ Ｓ的诊 断 卯 ＷＩ Ｉ ＭＢ 中具 有重要价值 ， 应该 成为 Ａ Ｓ合并 Ｃ Ｂ 患者的首选 影像 学检查 方法。 Ｉ Ｍ ｓ 关键词 ： 磁敏感加权成像； 急性缺血性脑卒 中； 脑微 出血
泰
７ Ｏ ６
ＮＡＬＯＦ Ｔ Ｓ ＯＵ ＡＩＨＡＮ ＭＥＤＩ ＣＡＬ Ｃ Ｌ ＯＬ ＥＧＥ Ｖｏ． １ Ｎｏ ０ ２ ０ １３ ．１ ０１
急性缺 血性脑卒中的磁敏感加权成像研究
任 延 德 孔 庆 奎 苏 慧 韩耀 起 张立 涛
（． １山东泰安煤 矿医院影像科 ， 山东 泰安 ２ １０ ；． ７ ０ ０ ２ 泰山医学院附属泰 山医院影像中心 ， 山东 泰安 ２ １０ ７ ００）
ｓ ｅｄｓ ｉｕｉ ｆ ｈ Ｉ ｅ ｉ ｔ ０ ０ ）． ３ ＭＢ ｈ ｗ ｄ ｒｕ ｄ ｄｏ ｖｌｄ ｆ ｉ ｆ≤１ ｍ ｉ ｈ ｔ ｉ ｉ ｒ ｔ ｎｏ ｅＡ Ｓ ｒｇ ｎ（ｈ Ｐ＞ ． ５ （ ）Ｃ ｓｓ ｏ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｃ ｏ ｄ ｔｂ ｏ ｔ ｏ ｅ ｏ ｏ ｅ ｏ Ｏ ｍ ｉ ｓ ｅｔａ 印一 ｎ ｚ
磁敏感加权成像在急性缺血性脑卒中合并出血性转化的临床应用
１ ． ２ ． ２ 图像后处理及数据分析
所有 患者 检查 完后 进行 图像
处理 ，在 Ａ Ｄ Ｗ４ ． ２工作站进行 ， 采用 Ｆ ｕ ｎ ｅ ｔ ｏ ｏ ｌ 软 件进行分析 ，
由至少两名高年资影像科 医生进行诊断 ，并对患者出血面积
进行评价 。
１ ． １ 一般 资料
人选 ２ ０ １ ０年 １ ２月 一 ２ ０ １ ２年 １ ２月在 笔者所
ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ４ ９ ８ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ９ ． ０ ４ ３
近年来 随着 人们 生 活习惯 和生 活方式 发生 变化 ，心脑 ＨＩ ２型为梗死 区内融合 片状 出血 ； Ｐ Ｈ１ 型血肿 小于梗死 面积 血 管疾 病发 生率呈 现显 著上 升趋势 ，成 为影 响其 健康 和生 于改善 患者 预后 具有 显著 的 临床意 义 ＿ ２ ］ 。出血性 转化 是指 脑 组织 在缺 血缺 氧基础 上发 生的继 发性 出血 ，对 患者 预后 产 生一 定 的影响 ，合 并 出血性 转化是 进行 溶栓 治疗 的禁忌 证 ，因此 采取 正确 的方法 对这类 患者 进行 诊断 ，对患 者选 的３ ０ ％，无 占位效应 ，Ｐ Ｈ ２血肿超过梗死 面积 的 ３ ０ ％，有明
磁敏感加权成像(SWI)-原理及临床应用知识讲解
右侧横窦急性期血栓
脑静脉(窦)血栓形成
脑静脉(窦)血ห้องสมุดไป่ตู้形成
脑微出血(CMB)-亚临床形态学改变
PRES
PRES
脑外伤
脑外伤
脑外伤
脑海绵状血管畸形
脑海绵状血管畸形
脑海绵状血管畸形
脑海绵状血管畸形
脑动静脉畸形
脑动静脉畸形
脑动静脉畸形
脑动静脉畸形
脑静脉发育畸形(静脉瘤)
TR/TE= 36/20ms FOV 24×24
NEX 0.8 矩阵 448×384 层厚 2 mm 层间隔 0 扫描时间 2分42秒
SWI与T2*WI比较的优势
SWI与T2*WI比较
T2*WI
二维 低分辨 厚层
SWI
三维 高分辨 薄层
SWI图像采集及后处理: 方法1
Corrected Phase
磁敏感加权成像(SWI) 原理及临床应用
GRE与SE序列比较
SE
GRE
在SE序列(SE-T1WI,FSET2WI)中，于90°的射频脉 冲后，间隔一定时间又施加 一个180°的聚焦脉冲，可 消除由于磁场不均匀性所致 去相位效应，产生T2弛豫 信号。
在GRE( T2*WI)序列中，并不 使用180°翻转脉冲，而采用一 对极性相反的去相位梯度磁场 及相位重聚梯度磁场，由梯度 磁场产生的相散效应，不能消 除由磁场不均匀性所致的去相 位效应。
引起磁场变化的原因
血液代谢产物
小静脉
铁沉积
SWI显示小静脉结构的原理
小静脉内含有脱氧血红 蛋白容易引起磁场的不 均匀性导致T2*WI时间 缩短和血管与周围组织 的相位差加大两种效应。
SWI与T2*WI扫描参数比较
磁敏感加权成像突出血管征在卒中患者中的应用价值
㊃专题㊃通信作者:刘俊艳,E m a i l :j u n ya n l i u 2003@163.c o m 磁敏感加权成像突出血管征在卒中患者中的应用价值贾亚南,刘俊艳(河北医科大学第三医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:急性卒中患者低灌注区域内脑组织局部血管内氧摄取率增高,导致毛细血管及静脉内脱氧血红蛋白与含氧血红蛋白比值增高㊂利用磁敏感加权成像对脱氧血红蛋白等顺磁性物质的敏感性,脱氧血红蛋白浓度高的血管在S W I 上呈现为突出血管征(p r o m i n e n t v e s s e l s i g n ,P V S )㊂P V S 的出现可用于评估缺血半暗带及脑灌注疗效,也预示了侧支循环建立及脑储备能力,P V S 的存在也与卒中预后有一定关系㊂关键词:卒中;磁敏感加权成像;突出血管征中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)09-0737-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.09.001A p p l i c a t i o nv a l u e o f p r o m i n e n t v e s s e l s i g no nm a g n e t i c s u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e d i m a g i n gi n s t r o k e J i aY a n a n ,L i u J u n ya n D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H eb e iM e d ic a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o nd i n g a u t h o r :L i uJ u n y a n ,E m a i l :j u n ya n l i u 2003@163.c o m A B S T R A C T :I n t h e p a t i e n t s w i t h a c u t e s t r o k e ,t h e o x y ge n e x t r a c t i o nf r a c t i o n (O E F )i si n c r e a s e di n t h e h y p o p e r f u s e d p a r e n c h y m a ,r e s u l t i ng i na n i n c r e a s e i n th e r a ti oo f d e o x y g e n a t e dh e m o g l o b i n t oo x y g e n a t e dh e m o gl o b i n i n t h ec a p i l l a r y a n d v e i n .B e c a u s eS u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e di m a g i n g (S W I )i se x q u i s i t e l y s e n s i t i v et o p a r a m a gn e t i c s u b s t a n c e s ,s u c ha sd e o x y h e m o g l o b i n ,p r o m i n e n tv e s s e ls i g n (P V S )w i l la p pe a ro nS W Iw h e nt h ec o n c e n t r a t i o nof d e o x y h e m o gl o b i n i n t h e v e i n s i n c r e a s e s .T h e p r e s e n c eo fP V Sc a nb eu s e dt oa s s e s s i s c h e m i c p e n u m b r aa n dc e r e b r a l r e p e r f u s i o n t h e r a p y ,a n da l s o p r e d i c t t h e e s t a b l i s h m e n t o f c o l l a t e r a l c i r c u l a t i o na n db r a i nr e s e r v e c a p a c i t y.M o r e o v e r ,t h e p r e s e n c e o fP V S i s a l s o r e l a t e d t o t h e p r o gn o s i s o f s t r o k e .K E Y W O R D S :s t r o k e ;s u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e d i m a g i n g ;p r o m i n e n t v e s s e l s i gn 刘俊艳,硕士生导师㊁二级教授㊂河北医科大学第三医院神经内科主任,河北省青年突出贡献专家,白求恩专家委员会常委,国家卫计委脑卒中防治委员会委员㊂中国卒中学会委员,中国卒中学会脑血流和代谢分会副主委,中国医师学会委员,中国医师学会脑血管学组委员,河北省卒中学会副主委,河北省质量控制专家委员会副主委,河北省医学会神经病学分会副主任委员㊂磁敏感加权成像(s u s c e p t i b i l i t y w e i gh t e d i m a g i n g ,S W I )是在梯度回波序列(g r a d i e n t r e c a l l e d e c h o ,G R E )基础上进一步发展而来的一种新的成像技术㊂其利用不同脑组织磁敏感性的差异,使含铁血黄素㊁脱氧血红蛋白㊁铁沉积㊁钙化等顺磁性物质得以显像[1]㊂由此,S W I 广泛应用于脑挫伤㊁脑卒中㊁脑退行性病变㊁脑血管畸形㊁颅内钙化㊁脑肿瘤等疾病的鉴别诊断[2-6],尤其对于急性卒中患者,S W I可显示下述3个重要的病理学异常:①探查微出血灶和出血转化[7];②显示低灌注区域内的突出血管征(p r o m i n e n t v e s s e l s i gn ,P V S )[8];③检测具有血栓识别能力的磁敏感血管征(s u s c e p t i b i l i t y ve s s e l s i gn ,S V S )[9]㊂本文重点论述S W I 显示的P V S 在急性卒中临床应用㊂1 P V S 的成像的原理和机制灌注减低区域内明显的低信号血管信号影被称之为P V S ㊂P V S 的产生源自于急㊁慢性脑灌注不良患者经由血液动力学障碍的失代偿期,脑血管的自我调节能力不足以代偿灌注量持续降低时,脑组织代偿地增加了其自血管内氧的摄取率(o x y ge n e x t r a c t i o nf r a c t i o n ,O E F ),通过高O E F 弥补贫困灌注的不足,从而导致毛细血管及静脉血内脱氧血红蛋白与含氧血红蛋白比值增高,这种比例的变化在磁共振成像(m ag n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g,MR I ),S W I 上显示为低信号[10],即P V S 的出现㊂故P V S 的存在说明脑血液动力学障碍进入失代偿Ⅱ期即 贫困灌注期㊂P V S 最常见于患侧脑组织皮层浅表静脉分布区,也可见于急性缺血性卒中患侧大脑深静脉部位[11-12]㊂此外,本作者发现基底节区脑出血患者于病后6个月复查时,其S W I 也可于患侧发现P V S㊃737㊃‘临床荟萃“ 2017年9月5日第32卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(图1),推测P V S的出现与患侧皮层静脉血回流受阻或脑组织代谢活跃有关㊂也有学者发现肺栓塞患者其颅脑S W I也存在广泛P V S,这是因为肺栓塞患者血氧饱和度降低,此时尽管O E F不增加,静脉中脱氧血红蛋白浓度也较正常高[13]㊂图155岁中年男性,左侧基底节区出血半年后复查,S W I示:病灶侧可见P V S2P V S与缺血半暗带评估急性缺血性卒中的病灶是由核心坏死区㊁周围的缺血半暗带㊁良性低灌注区及正常供血区共同组成㊂缺血中心坏死区与缺血半暗带是一个动态演变的病理生理过程㊂随着缺血时间的延长和低灌注程度的加重,中心坏死区范围会逐渐扩大,而缺血半暗带会逐渐缩小[14]㊂因此,及时识别和挽救缺血半暗带对于急性脑梗死患者的临床预后至关重要㊂既往多利用磁共振灌注成像(p e r f u s i o n w e i g h t e d i m a g i n g,P W I)的平均通过时间((m e a n t r a n s i t t i m e,MT T)㊁达峰时间(t i m e t o p e a k,T T P)的延长及脑血流量(c e r e b r a l b l o o d f l o w,C B F)与脑血容量(c e r e b r a l b l o o dv o l u m e,C B V)的不匹配来评估半暗带,明确脑组织低灌注区域㊂如临床中将P W I-D W I的不匹配区表示缺血半暗带[15-16],用于评估超时溶栓或不确定发病时间患者的溶栓获益与风险㊂新近研究发现,S W I所示P V S的空间分布与P W I中MT T延长的区域相似,A S P E C T S-S W I与A S P E C T S-P W I评分具有很强的相关性[17-18]㊂进一步研究表明:O E F增高与MT T的延长显著相关[19-20],而P V S也间接提示O E F增加㊂因此,有学者提出,S W I-DW I也可用来评估缺血半暗带[21-24],其与DW I-P W I相互补充,但不能替代[25]㊂原因是: S W I上显示的P V S仅间接地反映脑组织的代谢储备及氧代谢,但不能量化,对半暗带的评估还缺少可靠的标准化依据;除此之外,有研究发现并非P W I显示的所有低灌注区均可通过S W I检测到P V S;而S W I的优势是无需注入对比剂及图像后处理来获取图像信息,可以节省检查时间和费用,降低患者对对比剂过敏的风险,尤其适用于严重肾功不全的患者;此外,利用不同物质顺磁性强弱的差异,S W I还可以监测到血管内血栓及微出血改变,用于血管急性闭塞性疾病的诊断及出血风险评估[25-26]㊂值得注意的是,有研究发现:卒中发作8小时后的患者,S W I仍可见到P V S的出现,此时,S W I-DW I 的不匹配区不再代表缺血半暗带,往往代表 贫困灌注 [27]㊂3P V S与侧支循环的关系侧支循环的开放是脑血流动力学障碍患者首要的代偿途径,卒中急性期侧支循环的建立利于缺血脑组织的再灌注㊂研究显示[28-30],良好的侧支循环可有效增加半暗带面积㊁减少缺血中心坏死区范围,从而延长卒中救治时间窗㊁增加静脉溶栓和机械取栓的成功率,降低溶栓后出血转化㊁改善脑组织缺血缺氧状况,改善卒中预后㊁减少卒中复发风险㊂故全面㊁准确地评估脑侧支循环并及时进行干预治疗,对个体化治疗方案的制定至关重要㊂侧支循环的常规检测方法包括血管影像学检测及灌注影像学两种㊂血管影像学检测方法包括经颅多普勒(t r a n s c r a n i a l d o p p l e r,T C D)㊁经颅彩色多普勒超声(t r a n s c r a n i a lc o l o r-c o d e dd u p l e xs o n o g r a p h y,T C C S/ T C C D)㊁磁共振血管造影(m a g n e t i c r e s o n a n c e a n g i o g r a p h y,M R A)㊁计算机断层血管造影(c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y,C T A)㊁数字减影血管造影(d i g i t a ls u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y, D S A)等,C T A㊁尤其是D S A作为血管影像学检测的金标准,虽具有敏感性及特异性高的优点,可以检测1~3级侧支循环,但均需静脉注射造影剂,且检查价格昂贵,临床使用具有一定的局限性;而M R A及T C D作为初筛检查技术,仅仅能检测一㊁二级侧支循环,评估敏感性相对较低,也有各自的缺陷㊂而灌注影像学包括C T灌注(C T p e r f u s i o n,C T P)㊁P W I㊁单光子发射计算机断层成像术(s i n g l e-p h o t o ne m i s s i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y,S P E C T)㊁正电子发射断层成像术(p o s i t r o ne m i s s i o n t o m o g r a p h y,P E T)及动脉自旋标记灌注技术(a r t e r i a l s p i nl a b e l i n g,A S L)等,主要通过MT T㊁T T P㊁C B F㊁C B V等参数评估缺血局部脑灌注情况,反映的是微动脉及毛细血管水平的侧支循环状态,缺陷是不能明确其上游动脉的来源㊂新近研究表明S W I显示的P V S与侧支循环有一定相关性[26,31-32]㊂V e r m a等[26]以33例M1段急性闭塞的卒中患者作为研究对象,依据D S A所示软㊃837㊃‘临床荟萃“2017年9月5日第32卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2017,V o l32,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.脑膜动脉的代偿情况将患者分为:侧支循环良好者20例,侧支循环较差者13例;比较了两组患者各自在DW I ㊁P V S ㊁MT T 的A S P E C T S 评分㊂结果发现,侧支循环良好组患者P V S -A S P E C T S 评分显著高于侧支循环较差组(4.1v s 2.69;P =0.039)㊂由此认为:S W I 显示的P V S 显影程度与软脑膜动脉侧支开放程度有关,侧支循环好的P V S 显影较少,反之亦然㊂而该研究中两组患者MT T -A S P E C T S 评分都显著低于P V S -A S P E C T S (1.0v s3.5;P <0.001)评分,提示MT T 显示的灌注不良面积大于P V S 的面积㊂该现象在侧支循环良好个体中尤为显著,考虑其发生机制可能是良好侧支循环的建立,增加了缺血半暗带的血氧供给量,减少了脑组织对局部血管的O E F ,从而使S W I 显示的P V S 面积小于MT T显示的灌注不良区域㊂然而,P a r k 等[31-32]研究则认为,S W I 显示的P V S 与侧支循环良好有关㊂因为,良好的侧支循环可延长缺血半暗带的维持时间,减少缺血半暗带向坏死区的转化,而P V S 的存在意义等同于P W I,可用来评估缺血半暗带的大小㊂因此,侧支循环良好者其S W I 显示的P V S 面积可能也更为广泛㊂所以,有关S W I 所示P V S 意义及与侧支循环的关系尚还存有争议,需要大样本研究P V S 与侧支循环的相关性㊂4 P V S 对灌注治疗疗效的评估P V S 作为反应脑组织代谢状态的指标,对于评估治疗前后受累脑组织低灌注程度㊁灌注不良范围及血管再通后再灌注状态具有重要意义㊂脑组织得到有效再灌注治疗后,静脉中脱氧血红蛋白的浓度恢复正常,S W I 显示的P V S 消失[33-34]㊂B a i k 等[34]研究了19例颅内大动脉急性闭塞患者的S W I 成像,以健侧静脉显影作对照,观察了再灌注治疗后患侧P V S 改变与预后关系㊂结果显示:再灌注治疗后患侧P V S 显影等同于对侧静脉者(图2)有良好的再灌注及临床预后;而灌注治疗后患侧P V S 较健侧静脉少者,提示脑组织已发生不可逆损害,坏死的组织细胞代谢率减低,O E F 也随之下降,从而使静脉显影较对侧减少㊂此时的再灌注治疗属于无效灌注,且可能造成再灌注损伤,临床预后差㊂因此,利用S W I 显示再灌注治疗前后P V S 的变化来反应脑组织的代谢状态,从而评估灌注治疗疗效,指导临床及预后评估㊂值得注意的是,利用P V S 评估再灌注治疗效果时,应在接受治疗后尽可能短的时间内进行S W I 检查,因为绝大多数患者即使不接受溶栓治疗,其P V S在发病48小时内也将自然消褪[35]㊂图2 B a i k 等[34]观察再灌注治疗后S W I 显示的P V S 改变的研究中的1例患者 a .左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞,溶栓前DW I 示左侧基底节区梗死灶;b .溶栓前的S W I 左侧大脑中动脉供血区可见广泛的P V S ;c .左侧颈内动脉及大脑中动脉恢复再灌注,溶栓1.5小时后其D W I 显示的梗死灶未进一步扩大;d .溶栓1.5小时后其S W I 显示的P V S 消失㊃937㊃‘临床荟萃“ 2017年9月5日第32卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.5P V S对卒中预后的预测价值基于上述,P V S对急性缺血性卒中的临床预测价值尚存争议㊂一些人认为,广泛存在的P V S可能代表缺血半暗带,表示患者可挽救脑组织面积较大,静脉溶栓㊁机械取栓等创伤性治疗可获益,临床预后较好㊂L o u等[36]进行的一项回顾性队列研究表明:存在P V S-DW I不匹配的患者溶栓预后较无P V S-DW I不匹配区患者好㊂P a y a b v a s h等[37]以150例急性大脑中动脉闭塞患者作为研究对象,所有患者均接受标准内科治疗,且接受S W I与DW I检测,评估两者的不匹配区面积与临床预后的关系㊂结果显示:P V S-DW I不匹配区的存在的患者其DW I显示的病灶越小㊁3个月时临床预后较好㊂也有学者认为,P V S的出现提示脑组织处于 贫困灌注 状态,代表脑组织的储备功能衰竭,是早期神经功能恶化㊁梗死灶扩大㊁卒中进展及不良预后的影像标志[8-9,18,27]㊂国外研究显示:P V S可反映脑组织低灌注的程度,无P V S的患者溶栓治疗后神经功能改善情况优于P V S出现的患者[33]㊂此外,新近的研究通过S W I观察急性卒中患者的深部静脉显像,发现患侧深部静脉-丘纹静脉的突出与急性卒中患者溶栓后不良预后有很强的相关性[11]㊂他们认为,丘纹静脉的突出是因为其脱氧血红蛋白浓度较高,反映其所引流区的脑组织处于低灌注状态,并可能与较差的侧支循环有关,使缺血半暗带持时较短,若得不到及时再灌注治疗,溶栓后可能预后不良㊂然而,也有小样本研究认为P V S与临床预后无关[38]㊂上述研究存在着样本量小㊁接受S W I检查的时间不一致,患者接受的治疗措施迥异等问题,可能影响研究结论,需要大样本的R C T试验进一步研究㊂综上所述,S W I显示的P V S可反应组织的代谢状态,用于评估缺血半暗带及脑灌注疗效,间接评估侧支循环开放程度,利于卒中预后评价㊂然而,目前有关急性卒中患者S W I显示的P V S的研究有限,有待进一步研究证实㊂参考文献:[1] H a a c k eE M,X uY,C h e n g Y C,e t a l.S u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e di m a g i n g(S W I)[J].M a g nR e s 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SWI、3D-ASL在急性缺血性脑卒中诊疗中的研究进展
SWI、3D-ASL在急性缺血性脑卒中诊疗中的研究进展于海霞;葛丽红;牛广明【摘要】急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是脑卒中最多见的一种。
致残率、死亡率很高;危害人类生命健康;严重影响人类生活质量。
SWI、3D-ASL新技术对AIS有更多提示及指导作用。
本文将从这两种技术在AIS诊疗中的研究进展进行阐述。
【期刊名称】《内蒙古医科大学学报》【年(卷),期】2019(041)002【总页数】5页(P199-202)【关键词】磁敏感加权成像;三维动脉标记灌注成像;急性缺血性脑卒中;出血性转化【作者】于海霞;葛丽红;牛广明【作者单位】[1]内蒙古医科大学附属医院影像诊断科,内蒙古呼和浩特010050;[1]内蒙古医科大学附属医院影像诊断科,内蒙古呼和浩特010050;[1]内蒙古医科大学附属医院影像诊断科,内蒙古呼和浩特010050;【正文语种】中文【中图分类】R743.3随着我国人口老龄化日益加重及高血压、高血脂、高血糖病人逐年增多,脑卒中对国民的危害日渐突出。
我国脑卒中发病率居世界第一位,其中约60%～80%为急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)[1]。
AIS的早期治疗与临床预后密切相关,包括动脉介入干预(动脉内溶栓及机械取栓)、静脉内溶栓等方法。
弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列对AIS的发现具有高度特异性,并且通常用作判断核心梗塞程度的标准。
缺血半暗带(ischemic penumbra,IP)指脑组织血流量降低以致缺氧及生理功能停止的区域,通常位于缺血核心区的周围,具有可逆性及可变性。
IP是溶栓治疗的重要基础。
早期识别和抢救IP是至关重要的。
目前临床接受的溶栓时间窗为3～6h,近来研究表明IP的存在具有明显的个体差异。
因此对于AIS病人,治疗前尽早明确是否存在IP及精确、全面、个体化做出影像学评估对于制定有效治疗方案,挽救可逆性损伤脑组织至关重要。
磁敏感加权成像（SWI）静脉不对称指数在急性前循环缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用价值
磁敏感加权成像（SWI）静脉不对称指数在急性前循环缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用价值郭渊博;曹琳;陈世萍【期刊名称】《中国医疗器械信息》【年(卷),期】2016(022)012【摘要】目的：对磁敏感加权成像（SWI）静脉不对称指数（AI）在急性前循环缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用价值进行评价分析，为今后的临床工作，提供有价值的参考信息。
方法：对2014年3月至2015年12月在信丰县人民医院经临床及MRI确诊为急性前循环缺血性脑卒中的首次发病并纳入静脉溶栓治疗的患者（52例）的磁共振SWI图像进行系统性回顾和统计、对比分析。
结果：本组52例患者中，划分在低AI组者25例，划分在高AI组者27例，经统计对比发现，两组患者的TIMI分级存在明显差异（P<0.05），AI分级可作为溶栓后出血转化的独立危险因素，低AI组溶栓后出血的潜在风险要小，良好预后所占比例低AI组显著高于高AI组（P<0.05）。
结论：在临床工作中，AI值能够对静脉溶栓疗效进行准确的预测，在筛选静脉溶栓疗效中具有重要意义。
【总页数】2页(P45-46)【作者】郭渊博;曹琳;陈世萍【作者单位】信丰县人民医院江西信丰 341600;信丰县人民医院江西信丰341600;信丰县人民医院江西信丰 341600【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.磁敏感加权成像联合血小板分布宽度在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗中的应用价值研究2.磁敏感加权成像在诊断急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化中的应用3.磁敏感加权成像在诊断急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化中的应用分析4.磁敏感加权成像在诊断急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化中的应用分析5.磁敏感加权成像在诊断急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化中的应用效果分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。
自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。
自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。
2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。
其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。
继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。
3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。
无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。
无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。
针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。
对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。
对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。
对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。
总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。
规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。
针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。
2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。
3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。
4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。
近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。
磁敏感加权成像在脑梗死出血性转化及预后中的应用价值
通过三维采集技术 ， 使其 空间分辨率得到明显提高。 不同的磁 敏感性差异能够引发相对相位的变 化和幅值 的改变。对于组
织 问磁敏感特性的差别能够充分 的显示 ， 它对静脉血 、 红细胞 不 同时期的降解成分（ 例如 ： 氧血红蛋 白、 含 去氧血红蛋 白、 正 铁血红蛋 白和含铁血黄素 ） 及铁离子的沉积的检 出比较敏感。 Ｓ 这种独特的数据采集和图像处理过 程提高了磁矩 图 ＷＩ 像 的对 比， 对静脉血管 以及各种血液产物包括去氧血红蛋 白、
出血 性转化 （ｅ ｒ ａｉ ｔ ｎｆ ｍａｏ ， Ｔ 是指缺 血性脑卒 ｈｍｏｒ ｇｃ ｒ ｓ ｒ ｔ ｎ Ｈ ） ｈ ａ ｏ ｉ 中梗 死区 内继 发性 出血 。脑 梗死后 可 以引起少 量红 细胞渗 出 ， 生 出血性 改变 ， 发 也可 以大 量 出血 ， 梗死 区内 出现血 在 肿 。出血性脑梗死 的发生率约 １％～ ２ 。 见于栓塞性脑 ８ ４ ％ｍ 多 梗死 １１ 面积脑梗 死Ｉ】 ３和大 ｔ ４ ５， ， 其发 生率 与梗死 面积成 正 比 ， ６ 梗 死面积越大 ， 发生概 率越 高 ， 梗死 面积 大于同侧半球 １ ／ ２的大 面积梗 死几乎都 会合 并 出血。心 源性梗死 时 出血性转 化达
ＨＴ是脑梗死的 自然转归过程之一 ， 亦可 出现于溶栓及使
用抗凝 等药物 治疗 之后 ， 大多为无症状性 Ｈ 。脑梗死后出血 Ｔ 的临床特 点是原 有症状 和体征 加重 ，并又 出现新 的症状 体
征， 如头痛 、 心 、 恶 呕吐 、 意识 障碍 、 脑膜刺 激征 ， 至脑疝 形 甚
断。主要包 括 ： ①脑血管疾病的检查 ， 尤其是微 出血方面有着 明显的优势 ； ②脑创伤的检查 ， 对于弥漫性轴索损伤伴发 的小 血管出血 比较敏感 ； ③小血 管畸形 ， 如海绵状血管瘤 、 毛细血
急性脑梗死后出血转化的诊断处理专家共识
出血转化的处理
▪ 外科手术治疗通常不作为症状性出血转化的常规治疗手段。外科 治疗主要目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等引起的机械压迫。 考虑手术治疗前，应纠正患者的凝血障碍，同时充分评估有凝血 障碍时出血并发症的发生风险。
凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。继 发性出血转化定义为脑梗死后使用了上述有增加出血风险的治疗 方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
分类与分型
2. 根据有无临床症状加重，出血转化可分为症状性出血转化和无症 状性出血转化。 ▪ 当前关于症状性出血转化的定义尚不完全一致，《中国急性脑梗
谢谢观看
▪ 除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度 （NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血 转化相关危险因素。
▪ 尽管已发现较多可能与出血转化相关的因素，但单个因素对于脑 梗死出血转化的预测价值有限。影像学的发展可能能为出血转化 的预测带来契机。
检测与诊断
▪ 出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑 实质出血（PH）型出血转化具有同样的敏感度，但对于出血性脑 梗死（HI）型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像 比CT更敏感。
出血转化的处理
▪ 静脉用阿替普酶后36 h内发生症状性出血转化可考虑应用的逆转药物如下： （1）冷沉淀 ① 建议剂量：一旦诊断应立即送检纤维蛋白原水平，经验性输注10 U冷沉淀，
随后继续输注，直至纤维蛋白原水平≥1.5 g/L（每10单位冷沉淀物约升高纤 维蛋白原0.5 g/L）。 ② 潜在获益：所有类型的症状性出血均可获益，应作为首选，但仍需更多研究 支持。 ③ 不良反应：输血反应及输血相关性肺损伤。
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磁敏感加权成像在急性缺血性脑卒中合并出血性转化的临
床应用
【摘要】目的：探讨磁敏感加权成像在急性缺血性脑卒中合并出血性转化中的临床应用。
方法：入选2010年12月-2012年12月在笔者所在医院住院治疗的急性缺血性脑卒中患者79例，所有患者入选后均进行磁敏感加权成像及普通磁共振检查，比较两种检查手段对急性缺血性脑卒中合并出血性转化的诊断价值。
结果：79例入选患者中经磁敏感加权成像检查发现16例患者存在出血性转化，占20.5%；共发现hi型10例，占62.5%；其中hi1型3例，占18.8%；hi2型7例，占43.7%；ph型6例，占37.5%；其中ph1型2例，占12.5%；ph2型4例，占25.0%；磁敏感加权成像对ht检出率为100%，普通磁共振检出率为68.8%，两者比较差异具有统计学意义（p在本研究中，通过观察发现，急性缺血性脑卒中出血性转化发生率为20.5%，并且存在两种类型，即出血性脑梗死（hi）和实质性血肿（ph）两种类型，分别占62.5%和37.5%，磁敏感成像在诊断出血性转化中具有非常高的价值。
分析出血性转化发生的病理生理学基础主要与血脑屏障破坏、缺血再灌注等密切相关。
在缺血早期，由于缺血导致细胞膜表面钠钾atp酶活性减低，因而出现细胞内水钠潴留，导致细胞出现水肿；尤其是血栓导致的继发性纤溶亢进及凝血障碍导致血栓自溶、侧支循环开放、溶栓治疗导致缺血区出现缺血再灌注损伤。
比较两种检查手段对急性缺血性脑卒中出血性转化分析显示，磁敏感加权成像对ht检出率为100%，普通磁共
振检出率为68.8%，两者比较差异具有统计学意义；磁敏感加权成像出血面积检测为（978.9±289.7）mm2，与普通磁共振（782.6±257.3）mm2比较差异具有统计学意义。
研究证实了磁敏感加权对急性脑卒中伴出血性转化诊断的优点，具有非常重要的临床意义；并且磁敏感加权成像对急性缺血性脑卒中患者检查显示，在急性缺血性脑卒中患者可发现微出血灶，影像学特点为单发或多发的小类圆形低信号影。
这是ct、普通磁共振检查无法发现的，微出血提示患者小血管壁完整性明显丧失，因而在缺血在灌注时更易发生出血。
对于发生在梗死灶以外的出血性转化，提示该部位可能存在微血管损伤及微血管疾病，而微血管病变是导致急性脑卒中患者发生各种并发症的病理生理学基础。
磁敏感加权成像为一种利用不同组织间的磁敏感性差异而产生图像对比的磁共振成像技术，对于血液检查具有独特的优点，因为血液分解产物具有顺磁性或高磁性，如去氧血红蛋白、正铁血红蛋白等[16]。
急性缺血性脑卒中是临床上常见的疾病之一，早期诊断、早期治疗是提高患者预后的关键因素；磁敏感成像是一种新型的影像学检查手段，对于能在脑缺血早期敏感地检测出血性转化，因而在临床实践中具有较高的诊断价值。
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（收稿日期：2013-02-05）
（本文编辑：李静）。