右移心、右旋心和右位心心电图
快速判定胎儿心脏位置之右位心
快速判定胎儿心脏位置之右位心导读我们继续上一期的话题，聊一聊右位心。
顾名思义，心脏大部分位于右侧胸腔时，我们称之为右位心。
可分为以下几种情况：右移心，镜面右位心，右旋心。
右位心的判定和左位心的原则是一样的，同样需要在判定胎儿左右之后关注两个重要的切面：腹部横切面和胸部横切面。
右移心：心脏位置向右侧移位，心尖仍然指向左前。
多由于左侧胸腔占位（如膈疝、左侧胸腔积液、左肺占位性病变等）或者右肺发育不良导致心脏受挤压或者牵拉而产生位置变化。
右移心模式图：心脏位置右移，心轴及心尖仍指向左侧。
胸部横切面显示因左肺占位，导致心脏受压向右侧移位，心轴及心尖仍指向左侧。
右旋心：和左旋心的道理一样。
内脏位置与心脏位置不对应，当内脏正位，而心脏位于右侧胸腔，且心脏轴线及心尖指向右侧，这时就是所谓的“右旋心”。
右旋心：腹部横切面显示内脏正位。
右旋心：胸部横切面显示心脏位于右侧胸腔，心轴及心尖指向右侧。
镜面右位心：内脏反位，心脏大部分位于右侧胸腔，心脏轴线及心尖指向右侧，心房-心室-大动脉连接关系正常，并且与正常左位心呈镜像关系，称之为镜面右位心。
镜面右位心：腹部横切面显示内脏反位，与正常呈镜像。
镜面右位心：胸部横切面显示心脏位于右侧胸腔，心轴及心尖指向右侧，心房反位，心室左袢（与正常左位心呈镜像）。
镜面右位心：动态连续扫查，显示心房-心室-大动脉连接关系正常（与正常左位心呈镜像），三血管气管切面显示，上腔静脉、主动脉弓、肺动脉三者排列关系与正常呈镜像。
心脏位置异常还有一种情况就是中位心：指心脏位于胸腔正中，心脏轴线及心尖指向正中，内脏位置可以是正位或者反位。
中位心：胸部横切面显示心脏位于胸腔正中，心轴及心尖指向正中。
小结胎儿左右及心脏位置的判定是胎儿先心病诊断中非常重要的步骤。
心脏位置异常经常会合并心内结构及大动脉锥干系统的异常。
掌握了快速判断的方法，明确心脏位置后，我们再根据“三节段”诊断法明确心房、心室、大动脉的位置及连接，掌握了这一原则，一层层揭开复杂的先心病的面纱，做到气定神闲，明确诊断。
右位心样心电图改变及意义
右位心样心电图改变及意义右位心样心电图改变及意义右位心是指心脏位于胸腔右侧，多为胚胎期心脏大血管发育障碍和扭转异常所产生的一种先天性心血管位置转位畸形，通常包括镜像右位心、右旋心和右移心，是心脏异位中比较常见的一种，因为在12导联心电图上有一定的特征，已被心电图工作者所熟悉，心电图是检出和诊断右位心的主要、简便、必不可少的辅助检查。
本文总结在我科心电图检查发现的右位心样心电图改变患者的心电图特点结合临床及心脏超声、X 线检查、心导管检查进行分析并探讨其临床意义。
资料与方法1. 一般资料选择2008 年1 月至2011 年8 月在我院心电图室常规检查发现的右位心样心电图特征的患者35例，其中男19 例，女16 例，年龄7 个月～76 岁（平均15.3±16.6）岁，其中15 岁以下25 例。
病史特点：先天性心脏病27 例，多数为复杂型先心病（如右室双出口、单心室、大动脉错位、肺动脉闭锁等）；2 例为健康体检；6 例因其他疾病常规检查发现的。
所选病例均有完整病史，并经心电图、超声心动图、胸片检查诊断明确。
其中20 例已接受外科手术的复杂先心病患者还接受了心导管、冠状动脉CTA 检查。
2. 研究方法采用心电图检查仪，记录常规12 导联体表心电图，疑右位心者加做V3R、V4R、V5R、V6R 导联和左、右手反接，心电图诊断标准采用黄宛主编的《临床心电图学》中的相关标准。
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 导联P 波直立，aVR 导联P 波倒置为窦性心律。
Ⅰ、aVL 导联P 波倒置。
Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联P 波直立，V5、V6 导联P 波平坦或者倒置为左房心律。
Ⅰ及aVL 导联中P、QRS 及T 波均向下，呈正常者的倒像。
Ⅱ、Ⅲ导联图形互换，aVL 及aVR 导联的图形互换，aVF 导联图形同正常者，胸导联的波形恰与正常顺序相反，自V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S波则逐渐相对变深为镜像右位心；P 波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。
先天性心脏病心电图
。（ V2-V6呈R波递减
巨大右
） 房P波增宽电压正常
右室前壁之前可见厚约
0.5cm液性暗区。 左房大小 3.8×5.9 cm 左室大小 3.5× 3.0 cm 右房大小 6.2× 7.4 cm 右室大小 5.2× 6.5 cm
7-2、先心房缺：房间 隔中心处局部回声失落, 连续中断缺损,长度约 4.0cm,断端处可见左右 摆动，断端处距二尖瓣 前叶1.3cm，距右房底 部0.92cm。
8-2：动脉导管未闭+房缺致右房右室大向量图。横面心电向量QRS环呈狭长形，Z轴右/左 向量 75.4/35.6=2.1(＞0.58)，QRS环呈顺钟向运营，右上+右下面积65.4%(＜70%)，本图右 背面积达25.7%。横面、额面最大QRS向量＞2.0mV，分别为2.60、2.88（左室大指标）。
例3-1：先心房 缺致右房右室 肥大 ：男30岁， 篮球运动员。 B 超示筛孔型房
缺。心电图示 心房扑动2:1~ 4:1传导，电轴 +265度，aVR导 联R/Q>1， RaVR≈0.5mV,轻 度顺钟向转位, 符合S1S2S3综 合征右室大。
例3-2：先心房缺：彩 色B超示房间隔中心处 局部回声筛孔样失落, 范围约1.3cm,缺口上 缘距基底部约0.7cm， 房间膈局部向右房呈
例9-2：房间隔中心处 局部回声失落，连续 中断缺损，剑下四腔 心缺损直径约2.7cm （混合型） 。动脉导 管宽8mm
右房5.1×6.7cm 左房5.8×5.5cm 右室3.8×7.6cm 左室3.1×6.3cm
例9-3：房缺（混合 型）+动脉导管未 闭：双房右室扩大。
10-1:房缺+动脉导管未闭致全 心扩大:女，29岁，心电图特征: 心率68次/分，P波呈M型，时 限128ms，P-R间期211ms， QRS109 ms，电轴134度,呈不完全性右 束支阻滞， V1-V3均呈四相波。 各胸导联R波丢失，V1-V5导联 R波电压<0.15 mV ,QRS电压均不大于0.7mV。 双室肥大胸导联低电压。
右位心心电图3例分析
发表时间：2011-04-27T15:29:58.763Z 来源：《中国医药卫生》2011年第3期供稿 作者： 谢冬华 [导读] 右位心是指心脏的主要部分及心尖在右胸，在解剖上分镜像右位心、右旋心、右移心 谢冬华 上海市奉贤区奉城医院(上海 201411) ［中图分类号］R447［文献标识码］A ［文章编号］1810 5734(2011)3-0063-01
例2. 患者男性，27岁，临床诊断：自发性左侧气胸，心脏向右平移．心电图示：Ｐ-QR/S逐渐降低,呈类似顺钟向转位表现。心电图诊断：窦性心律，右移心。
例3. 患者女性，36岁，临床诊断：颅脑外伤。心电图示：P波在avR倒置，Ⅰ、Ⅱ、ⅢavL直立，V １-V ６直立，符合正常窦性P波 的表现；QRS波群在Ⅰ、Ⅱ呈rS型，avL呈rsr′型，主波向下，avR呈qR型，胸导联呈RS型，R/S逐渐降低，符合右位心改变。把V １-V ６的电极依次放于V2、V １、V ３R-V ６R位置后，胸导联QRS波群呈rS型或qRs型，R/S逐渐增大，符合正常胸导联的心电图演变。 心电图诊断：窦性心律，右旋心。
例1. 患者女性，21岁，临床诊断：孕39周，产前检查心电图示：P波在Ⅰ、avL倒置，Ⅱ呈正负双相，Ⅲ、avR、avF直立，V4-V ６ 正负双相；QRS波群在Ⅰ、avL呈Qr型，avR呈R型，V １-V ６呈rS型，r波与s波均逐渐降低。作左右手反接同时把V １-V ６的电极依 次放在V2、V １、V ３R-V ６R的位置记录示：P波在avR倒置，Ⅰ、avL直立，V １-V ６直立；QRS波群在V １-V ６呈rS型或R 型，P-QRS波群符合正常窦性心律心电图表现。心电图诊断：窦性心律，镜像右位心。
讨论 右位心是指心脏的主要部分及心尖在右胸，在解剖上分镜像右位心、右旋心、右移心。三种右位心的解剖特点和心电图鉴别要点见 表：
临床心电图-病理性Q波!
病理性Q波16种鉴别诊断！病理性Q波，诊断心肌坏死的心电图力证。
一、概述QRS波群是心室除极波，正常心脏心室除极始于室间隔，方向由左后指向右前，偏上或偏下，历时约0.01s，一般不超过0.03s，这一过程所形成的初始向量称为室间隔向量；该向量背离某个导联轴时，于心电图相对应的导联可记录到Q波。
Q波是QRS波群中第一个向下的波。
如果QRS波群无正向的R波，仅为一单相负向波，且又不能确认为Q波或S波时称为QS波。
其分类见图1。
图1Q波的分类正常Q波：时限＜0.03s，振幅＜同导联R波的1/4，形态光滑无切迹或顿挫，又称为间隔性Q波（septal Q wave）或生理性Q波；发生于左室面导联且符合V4～V6导联逐渐递深变化规律。
（见图2）图2正常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联）异常Q波：时限≥0.03s，振幅≥同导联R波的1/4，形态粗顿或有切迹；或在不应该有Q波的导联中出现；可由各种不同类型的心脏解剖异常引起，也可由一些异常的心电生理变化引起。
（见图3）图3-1异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）图3-2异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）异常Q波分为梗死性Q波和非梗死性Q波。
梗死性Q波是由心肌梗死（MI）所致的异常Q波，又称为病理性Q波或坏死性Q波；非梗死性Q波是非心肌梗死疾病所致的异常Q波。
梗死性Q波比非梗死性Q波更宽更深，通常出现在相关的一组导联，常伴有ST-T改变。
目前随着冠状动脉造影检查的普及和病理学研究，对病理性Q波有了更深入的认识。
梗死性Q波的诊断通常倾向为相邻两个关联导联出现时限≥0.03s，振幅≥0.1mv的Q波，除外avR导联。
二、发生机制异常Q波的发生机制包括心肌坏死、炎症和纤维化、心脏转位、心脏激动传导异常等。
梗死性Q波是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重持久地急性缺血导致坏死；而新近规定心肌缺血引发面积大小不同的心肌坏死都为MI。
MI发生后其部位电活动消失，心室除极前10～30ms心电向量背离梗死部位，心电图上相对应导联形成Q波。
临床心电图诊断简表
定位诊断（用于缺血、损伤、心梗）：高侧壁：Ⅰ、aVL；下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；间隔部：V1、V2；前间壁：V3、V4；心尖部：V3、V5；前外侧壁：V3～V6；广泛前壁：V1～V6；侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6；正后壁：V7～V9。
临床心电图诊断简表
正常心电图波段及意义
P波
表示心房除极波
P–R间期
表示房室传导时间
QRS波表示心室除极波
时限：1小格=0.04秒
电压：1小格=0.1mv
窦性心律60～100次∕分
PⅠ、PⅡ、V4～6↑PaVR↓
0.12～0.20秒
0.06～
0.11秒
Q＜0.04秒＜1/4R，RⅠ＜1.5mv，RⅡ+RⅢ＜4.0mv，
预激综合征（WPW）：①Kent束型：P-R<0.12秒，QRS>0.11秒，有预激波；A型：V1～V6预激波向上；B型：V1、V2预激波向下，V5、V6预激波向上；C型：V1、V2预激波向上，V5、V6预激波向下。注：房室折返心动过速（顺转型）：160～250次/分，RP´ESO≧80ms，PⅠ´↓、P´R>P´S为LAP；P´R<P´S为RAP，QRS呈室上型；如酷似室性，则为逆转性。②James束型（L-G-L）：P-R<0.12，QRS形态正常无预激波。③Mahaim束型：P-R间期正常，QRS有预激波。
房室肥大
左房室肥大：P＞0.11秒，可成双峰，峰间距≧0.04秒，PtfV1＜－0.04mm.s。右房肥大：P高尖＞0.25mv或＞同导联1/2R.
胎儿超声心动图
三.DORV的形成机制及超声表现
右室双出口(double outlet right ventricle DORV)
DORV的形成与圆锥部旋转和吸收异常有关，导 致心室与两条大动脉的连接关系异常，多数患儿 死于心力衰竭或肺血管阻塞性病变。
右室双出口（DORV）
基本概念
肺组织 升主动脉 ← 左心室 ←左心房 ← 卵圆孔
上腔静脉
必然存在的循环通道
• 未闭的卵圆孔 • 开放的动脉导管和静脉导管 • 脐动脉和脐静脉
检查指征
一 母亲方面 ● 孕期有感染性疾病史（风疹、疱疹、水
痘、流感、巨细胞等病毒）；自身免疫 性疾病史（系统性红斑狼疮、甲亢、风 湿性病变、干燥综合征等）；代谢内分 泌疾病史（糖尿病、苯丙酮尿症等）。
（3）特别提示
● 彩色多普勒超声对诊断帮助不大（胎儿期房水平右向左 分流）。
● 观察静脉窦型、筛孔型房间隔缺损比较困难 ● 诊断应慎重，否则不宜轻易诊断。
室间隔缺损
（1）基本概念
● 常见的先天性心脏病，占出生后先心病的25%。 ● 膜周部；肌部；干下型；混合型。
(2）超声诊断
● 左室流出道、四腔心、大动脉短轴及心室短轴。 ● 根据室间隔缺损部位、大小判断类型。 ● 彩色多普勒超声观察室水平双向过隔血流
﹢心室大动脉连接不一致=矫正型大动脉转位 ▲房室连接不一致
﹢心室大动脉连接一致=孤立性心室反位或 孤立性心房反位
大动脉转位（TGA）
特别提示
● 大动脉转位时，心脏结构紊乱，必须应用 三节段诊断法来分析，判断心房、心室、 及大动脉位置和相互的连接关系。
● 肺动脉骑跨＞50 %，要考虑右室双出口 （陶-宾综合症）。
先心病例
UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片4：类左室长轴切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片5：类心尖四腔切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片6：类心尖四腔切面CDFIUCG如下，请与其余影像资料结合分析图片7：剑下四腔切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片8：类左室短轴切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片9：左室流出道面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片10：左室流出道切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片11：左室流出道切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片12：主动脉频谱（非肺动脉）UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片13：胸骨上窝切面MRA图片14，15，16，17，18，19X张造影图片28，29，30，31X线造影图片32，33，34，35本病例是一例复杂型先心病，正确诊断需要了解较多的先心方面的知识，其中涉及的概念较多，有些容易混淆，下面是先心病方面的概念集合，小生一字一字敲出来的，献给初学的战友，并欢迎讨论、提出异议。
一、左位心：心脏位于左侧胸腔，心脏轴线指向左下侧，心尖朝向左侧者统称左位心右位心：心脏位于右侧胸腔，心脏轴线指向右下侧，心尖位于右侧胸腔者统称右位心中位心：心脏中位，心脏轴线居中，心尖居中，没有明显向两侧偏移者统称中位心。
临床上常见的称法：正常左位心：心脏轴线指向左方，心尖在左侧胸腔，指向左侧，内脏正常位，心脏大血管各节段位置和相互连接关系均正常镜面右位心：心脏轴线指向右方，心尖在右侧胸腔，指向右侧，内脏转位，心房、心室和大动脉位置全部与正常左位心相反，如同镜面像，但心脏大血管的连接关系通常无异常单发左位心，即左旋心：心脏轴线指向左方，多数有心房反位，内脏完全或不完全转位，或不定位，一般心脏的左位程度较轻。
单发右位心，即右旋心：心脏轴线指向右方，内脏正常位，一般心脏右位程度较轻，心房心室和大动脉的位置、相互关系多数正常，只是正常左位心的长轴朝向右侧，心尖朝右。
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右移心、右旋心和右位心心电图
例1 患者男性，22岁。
右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。
心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。
但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。
右位心一般可分为三种类型。
结论镜面右位心也可合并复杂心血管畸形,右旋心、孤立右位心的合并畸形有一定规律;X线检查对右位心的诊断、分型有重要帮助,而超声心动图、超高速CT则是明确心内畸形和手术条件的主要手段;Fontan类手术(改良Fontan或全腔肺动脉连接术)是治疗复杂先天性右位心较有前途的方法,但应严格把握手术指征。
(一)真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。
常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。
(二)右旋心(dextroversion of the heart)：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。
常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。
(三)心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。
此外，在内脏转位的病人中，有时心脏仍在左胸，心尖仍指向左侧，称为左位心;此时各心腔间的关系可与正常者相同，也可形成右旋
心的镜中象。
例l 患者男性，22岁。
因车祸致左上肺广泛性损伤入院。
常规心电图检查时发现，心率67次/分，P：II III avF V4～6倒置，avRavL 直立，PR间期0.11S；QRS：I QR型 avL Qr型 II III avF qRs 型，V1～V6qR型 RV1>V2>V3>V4>V5>V6呈与正常胸导联相反的R波振幅递减现象（见图1）。
超声心动图示：心尖搏动位于胸骨下部，各房室连接和大小、结构均未见异常。
胸部CT示：右肺未发育，心脏、纵膈向右移位，左肺体积增大，内未见明显异常密度影，气管和左叶、段支气管显示清楚，未见狭窄及增宽；左肺门大小、形态正常，提示右肺发育不全，心脏、纵膈向右移位。
临床诊断：广泛软组织损伤；右肺发育不全；右移心。
图1.右移心心电图
例2 患者女性，71岁。
因反复胸闷气促1年余，加重2月入院。
常规心电图示：心率106次/分，P：极性正常；QRS：肢体导联QRS形态未见异常，V1～3rS型V4Rs型V5-6rs型，
RV3>V4>V5>V6（图2）。
胸部CT示：左侧胸腔大片软组织样填充，内见斑片状稍低密度影，左肺除肺尖充气外完全压缩不张，左主支气管及近侧支气管显影未见明显占位征象，纵膈心影受压向右明显移位。
提示：左侧胸腔慢性包裹性积液并左肺大部分不张。
超声心动图示：内脏位置正常，心房正位，房室连接关系正常，心室右襻。
主动脉与形态左室相连，主肺动脉与形态右室相连。
各房室大小、结构均未见异常。
提示单发性右位心（右旋心）。
临床诊断：左侧胸腔慢性包裹性积液并左肺不张；单发性右旋心。
图2. 右旋心心电图
例3 患者女性，2岁。
因“先天性心脏病”人院。
常规心电图示：心率126次/分，P：I、avL倒置，III III aVR avF 直立；QRS：I avLQr型 avR RS型 II QR型 III avF qR型，胸导联V1～V6R波振幅呈递减现象，V1～2RS型V4～5rS 型 V6Qr型 V4～6QRS电压均<1.0mV（图2）。
胸部CT示：心尖位于右侧，心影饱满，示右位心、心影增大请结合临床。
超声心动图描述：内脏、心房反位、心尖指向右下方。
肝脏位于
左上腹，肝静脉、下腔静脉回流入左位心房。
脾脏位于右上腹。
肺静脉回流入右位心房。
心室右襻，二尖瓣、左室位于左侧与右房相连，三尖瓣、右室位于右侧与左房相连。
于胸骨旁左心长轴切面可见两条大动脉平行走向，主动脉位于肺动脉右前方，起始位于右侧的解剖学右室，主动脉瓣回声活动正常。
提示：先天性心脏病，右位心、心脏反位，矫正型大动脉转位。
临床诊断：复杂先天性心脏病：矫正型大动脉转位，右位心。
图3.右位心心电图
讨论
右位心即心脏位于心脏右侧，是最常见心脏异位［1］，是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。
临床常分为：镜像右位心、右旋心及右移心。
①镜像右位心其心房、心室和大血管位置左右反转，同时伴有内脏反转。
心电图特点：I、aVL导联中P、QRP,S、T波均倒置，aVR与aVL导联图形互换，aVF导联图形正常，V1～6导联R波逐渐减小，s 波逐渐相对增深。
心电图检查时可将左右手及胸导联反接校正也称完全性矫正。
②右旋心又称假性(孤立性)右位心，心脏位于胸腔右侧但内脏位置正常。
常伴有心内及血管畸形。
心电图特点：P波在I导联直立、aVR 导联倒置，V1导联常呈RS型，V1～V6导联振幅逐次递减。
进行左右
手图形不能被校正，仅需要胸导联反接矫正即可。
③右移心(心脏右移)是由于肺、胸膜及膈的病变而使心脏移位于右胸，心电图中P、T波无明显异常表现，QRS波振幅逐次有所减低。
对于右位心的诊断心电图是最常用、简便，经济的检查方法，但在分型时必须结合心脏彩超、胸片等临床综合分析。
右位心在临床工作中不常见，应该注意认识及分型，以免发生误诊或漏诊。
总结右位心心电图诊断的分析思路如下［2］：
1. 根据胸导联主波方向及R/S逐渐变小的变化趋势初步诊断右位心。
2. P波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。
再作不完全校正，符合窦性表现可支持右旋心的诊断；否则为右移心。
2.P波如不符合窦性表现，则考虑镜像右位心。
再作完全校正，符合窦性表现可诊断镜像右位心。
右位心的心电图表现分析有助于先天性心脏病、内脏反位等畸形及肺、胸膜及膈病变的早期发现，同时对临床心律失常、电复律、心脏介入检查和治疗均有特殊临床意义。
本文作者：江茜翁润英虞彩霞任艳云。