【聚焦】一天两例右位心房颤，T3D专治“偏心眼”
看天花板查眼病
３ ０ １医院老年心 内科副主任 医师
东西 变形 等症状 ，就要 警惕 。 ：
： 自查 时 ， 可 蒙住 一 只 眼 ， 用另ｔ ： 外一 只眼交替去看。 ： ： 黄斑 变性 患者在 早 期 多 ： ： 数 不 出现 任 何 症 状 ， ５ ０岁以 ：
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： 动 比较 慢 ， 是 脑 卒 中（ 中风 ） ： ： 的 高发 时段 。 中老年 人 不想 ：
： 夜 间起 床 而 少 喝 水 或 不 喝 ：
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水 ，造成 夜 间血 管黏 稠度 升 ：
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老人 ，他 ห้องสมุดไป่ตู้ 的血压 高 达 ２ ０ ０多
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早 晚一 杯水 ： ； 卒 中减 一半 ：
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◎ 田 喜 光
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武警广东总队医院脑血管内科主任 ・
凌晨 ４时至 ６时 ，机 体 ： ： 血 管 内血 脂 比较 高 ，血 液流 ：
看天花】 阪查眼病
◎王 宁利
北京同仁医院副院长 、
眼科莒 筛专家
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年龄越 大 ， 眼底 黄斑 变性 ：
待 解的 医学概 率
◎ 吴 海 云
： 可能性越 大 ， 尤其是 有黄斑 变 ： ： 性 家族 史、 高血压 、 高血脂 、 高・
镜像右位心合并心房颤动左心耳封堵治疗一例
镜像右位心合并心房颤动左心耳封堵治疗一例 [前言]：心房颤动是一种常见的心律失常，其对机体主要的危害包括血栓栓塞，而非瓣膜性房颤的血栓几乎均来自于左心耳。
长期口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法,对于长期口服抗凝剂依从性差的患者左心耳封堵术作为口服抗凝药的替代疗法的疗效性及安全性已被确认。
[Introduction]:Atrial fibrillation is a common arrhythmia. Its main harm to the body includes thromboembolism, but the thrombus of Non valvular atrial fibrillation almost comes from left atrial appendage. Long term oral anticoagulants are the main method to prevent embolism. The efficacy and safety of left atrial appendage closure as an alternative therapy for long-term oral anticoagulants in patients with poor compliance have been confirmed.镜像右位心临床上并不多见,合并心房颤动更是罕见。
近期我们遇到一例镜像右位心合并持续性房颤伴左侧肱动脉血栓栓塞的病例,现报道如下：1、临床资料患者，男，76 岁，主诉：主因“左上肢突发疼痛2天”入住我院心脏大血管外科。
患者高血压30年，平素血压控制理想。
持续性房颤10年，未正规治疗。
入院前2天无诱因出现左上肢疼痛，伴肢体温度减低，左上肢动静脉超声示：左侧肱动脉下段血栓形成，左上肢静脉未见异常。
血管外科行肱动脉切开取栓术，术中取出大量新鲜血栓。
3DTEE评价房颤患者左心耳功能以及对射频消融术后复发的预测价值
智汇大家·诊疗-178 - Family life guide3DTEE 评价房颤患者左心耳功能以及易天红1，刘佳2，谭可1，李菁1，左贤1（1.岳阳市二人民医院超声科；2.岳阳市二人民医院心内科）摘要：目的：探讨3DTEE 对房颤患者左心耳功能的评估价值和对射频消融术后复发的预测价值。
方法：自2018年1月至2019年1月，回顾性收集我院收治的因房颤行射频消融术患者80例，使用3DTEE 对房颤患者左心耳功能进行评估，对患者随访18月，根据有无复发，将患者分为复发组(n=21)和不复发组(n=59)，同期收集健康对照组40例作为对照组，观察三组临床特征。
结果：复发组、不复发组、对照组LAA-V、LAA-O、LAA-L、排空速率依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)；LAA-v、LAA-EF 依次增高，差异有统计学意义(P<0.05)。
LAA-V、LAA-O、LAA-L、排空速率、LAA-v、LAA-EF 对预测房颤患者射频消融术后复发均有一定价值，其中左心耳排除速率预测价值最高，曲线下面积为[0.882(95%CI：0.818-0.946, P=0.000)]。
结论：3DTEE 相关参数可以较好评估房颤患者左心耳功能，对预测房颤患者射频消融术后复发具有一定价值，其中左心耳排空速率预测价值最高。
关键词：3DTEE；房颤；左心耳功能；射频消融心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。
左心耳作为左房附属结构，对心脏的功能调节具有非常重要的作用。
左心耳也被认为在左室收缩期和左房压升高期间起到减压腔的作用。
左心耳血流流速与房颤可否被转复相关；也有研究表明，心脏复律前测得的左心耳排空速率超过40cm/s 是维持窦性心律1年的预测指标。
本研究旨在探讨3DTEE 对房颤患者左心耳功能的评估价值和对射频消融术后复发的预测价值。
资料与方法一般资料。
自2018年1月至2019年1月，回顾性收集我院收治的因房颤行射频消融术患者80例，使用3DTEE 对房颤患者左心耳功能进行评估，对患者随访18月，根据有无复发，将患者分为复发组(n=21)和不复发组(n=59)。
心房颤动(中西医结合治疗)
心房颤动一、概述心房颤动（Atrial Fibrillation ,简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，国人平均患病率为8%左右，且随年龄增长，发病率随之上升。
发病机制尚未十分明了，主要涉及自律性增加和折返两个过程。
西医对房颤的治疗主要有三个策略1、预防性血栓栓塞，2、控制心室率，3、纠正心律失常，同时治疗原发疾病。
祖国医学将此病归于“心悸”范畴。
二、西医诊断一）病史：多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压病、甲亢性心脏病、心肌病、先天性心脏病，也可一时无原发病可查。
病人多有突发或持续性的心悸、胸闷、气急、头晕乏力，症状随心率快慢不致。
听诊特点，心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规则，听诊心脏同时计数脉搏，脉率小于心率，称为拙脉。
二）心电图特征：1、P 波消失，代之以形态、间距及振幅绝对不规则的颤动波（f波），频率350—600次/分。
2、QRS波群为室上性，振幅可不等，R—R间期绝对不齐，QRS波常伴有室内差异性传导。
未经治疗的病人，心室率大多为100—160次/分，预激综合征并发房颤，心室率较快可达200—300 次/分，易致室颤而猝死。
（三）房颤的分类：无可逆原因的房颤，临床多采用3P分类法: 1、阵发性（Paroxysmal）房颤：持续时间小于2—7天，一般于24小时内自动恢复窦性心律。
2、持续性（Persisten）房颤：持续时间大于2—7天,多需药物或电复律恢复窦性心律。
3、永久性（Permanen）房颤：不可能恢复窦性心律。
继发性房颤：指发生于急性心梗、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺病等情况下的房颤。
一旦病因或诱因得到控制房颤很少再发。
孤立性房颤：（LoneAF）是指年纪较轻（＜60岁）无心肺疾病的临床或超声心动图证据的患者，预后较好，发生血栓栓塞和死亡的危险性较小。
三、辨证分型心房颤动属中医学“ 心悸”范畴。
以脏腑虚损为发病基础, 常因久病或先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养致使心气不足、血脉瘀阻, 而为心律失常。
国际上最先进治房颤方法
国际上最先进治房颤方法房颤，即心房颤动，是一种常见的心律失常疾病，患者容易出现心悸、胸闷、气短等症状，严重时甚至会引发卒中等严重并发症。
因此，对于房颤患者来说，及时有效地治疗是非常重要的。
国际上最先进的治疗房颤的方法之一是射频消融术。
射频消融术是一种通过导管在心脏内部进行的微创手术，通过高频电能热灼术消融心房内的异常传导组织，从而恢复心脏的正常节律。
相比传统的药物治疗，射频消融术具有疗效确切、副作用小、恢复快等优势，因此备受关注。
射频消融术的治疗原理是利用导管在心脏内部定位并热灼心房内的异常传导组织，使其失去传导功能，从而恢复心脏的正常节律。
这项手术需要在心脏专业医疗机构进行，由经验丰富的心脏专家团队完成。
手术过程中，医生会通过导管将射频能量传导到心脏内部，精确地热灼异常传导组织，同时监测心脏节律，确保手术的安全和有效。
射频消融术的优势在于疗效确切。
相比药物治疗，射频消融术可以更直接地治疗心房颤动的根源，从而更有效地恢复心脏的正常节律。
同时，射频消融术的副作用相对较小，术后恢复快，大大提高了患者的生活质量。
此外，射频消融术还可以预防房颤患者发生卒中等严重并发症，对于患者的长期健康具有重要意义。
然而，射频消融术并非适用于所有的房颤患者。
患者需要在专业心脏医生的指导下，经过全面的评估和检查，确定是否适合进行射频消融术。
针对不同患者的情况，医生会制定个性化的治疗方案，确保手术的安全和有效。
总的来说，射频消融术作为国际上最先进的治疗房颤的方法之一，具有疗效确切、副作用小、恢复快等优势，备受关注。
然而，患者在选择治疗方法时，应该在专业医生的指导下，根据个人情况进行全面评估，选择最合适的治疗方案。
希望通过不断的科研和临床实践，能够为更多的房颤患者带来健康和希望。
房颤的“一站式”解决方案
房颤的“一站式”解决方案作者：杨兵来源：《祝您健康》2017年第01期73岁的老赵患有房颤10年，曾经有过中风，还有冠心病、高血压和糖尿病。
两年前的一次房颤发作甚至令他尝到了“濒死”的滋味儿，自那时起，老赵就成了医院的常客，辗转多家医院，尝试过多种中西医保守治疗方法但效果都不理想。
不久前，老赵听说有一种新的方法可以帮助他解除房颤的痛苦，于是慕名前来。
根据老赵自身情况，我们为他介绍了房颤的“一站式”解决方案：房颤消融术和左心耳封堵术，老赵和家人商量后，欣然接受。
☉房颤的两大问题像他这样的房颤患者面临着两大问题。
一是发病时房颤症状的折磨，例如反复发作的心慌不适，甚至心绞痛、心衰等，目前的药物治疗不能彻底解决问题。
房颤消融术能够有效地消除房颤缓解症状，对阵发性房颤治疗的成功率超过80%，已经成为房颤治疗指南推荐的重要治疗方法，是治疗的首选。
二是房颤引发脑卒中的风险，这点往往被患者忽视。
资料显示，房颤患者突发脑卒中的几率是无房颤患者的6倍。
起因是房颤时心房的收缩活动停止，左心耳内血流瘀滞导致血栓形成，这种心源性血栓脱落后往往堵塞大的颅内动脉，伴随的心源性卒中病情更为严重，导致死亡率增加2倍，还伴有很高的致残率。
由于此类患者90%的血栓都来源于左心耳，近年来新出现的左心耳封堵术可有效预防此类风险的发生。
☉风险评估对于房颤患者，除了要解决房颤引起的症状，更要注重脑卒中的预防。
为此房颤患者应该选择专业的心脏科诊治，医生首先会为患者做脑卒中的风险评估，通过专门的卒中和出血风险评分系统，评价患者是否是卒中高危患者以及进行抗凝治疗的出血风险程度。
卒中评分系统最高风险分数是9分，老赵的评分高达7分，这样的患者每年卒中发生率接近10%。
老赵的磁共振检查已经显示颅内有多个散在的缺血性病灶，提示既往已经发生过心源性卒中，其再发的风险极高。
为了预防此类脑卒中，老赵已经服用抗凝药物1年多。
临床研究表明服用抗凝药物能够预防65%左右的缺血性脑卒中的发生，但相应地也会增加3%～4%的出血相关并发症的发生率，包括消化道出血及泌尿系统出血，乃至致命性的颅内出血，长期治疗风险也在逐渐累积。
房颤患者的治疗用药方法
房颤患者的治疗用药方法房颤给患者带來的危害是非常严重的，患者要控制心跳，來减轻心慌、气短、头晕、脉搏不齐的症状，不然发作起來就会非常危险，所以必须及时服用药物以达到减轻这些症状的目的，那么我们一起来了解房额吃什么药吧。
1、要治疗房额，首先要恢复窦性心律，只有恢复窦性心律正常心率，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对丁•任何房间的病人，就应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
要控制快速心室率，对于不能恢复窦性心律的房颤，病人可以应用药物减慢较快的心室率。
2、转复窦性心律药物，对于新发房站因其在48小时内的口行浮动的比例很高24小时内约60%,可先观察，也可釆用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。
房颤己经持续大约48小时而小丁•七天者能用静脉药物转律的有氟卡胺，多非利特，普罗帕酮，伊布利特和氨碘酮。
3、钙通道拮抗剂。
如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于防站时的心室率控制。
尤其对于运动状态下的心室率的控制，优「地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
尤其多用丁武器质性心脏病或左室收缩功能正常，以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。
注意事项：在紧急情况下，控制房颤心室率的一线用药就是洋地黄。
目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。
胺碘酮可降低防战士的心室率，不建议用于慢性房暂时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时，在防站合并心力衰竭，需紧急控制心室率时可首选，胺碘酮与洋地黄合用。
房颤患者的症状通常会随着急剧变化的气候而有所加重。
如果忽视房额的治疗，房额的并发症发生的几率会很大。
据不完全统计，我国现有房颤患者1000万以上，而11有进一步增加的趋势。
房颤发生时常•会伴有不规则的快速心跳，患者多有明显心慌、气急和无力等症状，严重影响生活质量。
同时，房颤患者极易发生脑中风，不仅发生比例增加5倍以上，而11中风后遗症的治疗难度更大。
此外，房颤患者的痴呆发生率和死亡率也明显增高。
房颤的并发症还有脑梗塞，值得注意的是，由于房颤持久使心房内有血液淤滞，在二尖瓣狭窄的患者及心室率很快时尤其明显，容易导致心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环的动脉栓塞，尤其是脑栓塞最为常见。
房颤射频消融的热点关注新
不会与LASSO导管相 互影响
LASSO指引下消融
肺静脉隔离证据清楚 对GAP位置判断准确 目前本中心多使用该
术式
LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离
消融右上肺静脉前电位
LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离
继续在该位置消融 直至LASSO导管上电 位完全消失 出现分离电位证明已隔离
肺静脉前庭特有电位 肺静脉前庭电位高尖
杂乱，是心房电位 （a）和高尖的肺静 脉电位（pvp）融合 而成的
确定肺静脉前庭：电生理标测
沿前庭分布双电位感 CARTO图上可见导
管在肺静脉口处明显 的左右摆动
肺静脉定口心得
阻抗 肺静脉内阻抗较高（大约140欧姆 病人间存
EnSite Array: 窦性心律
RL
三维思想考虑电生理
二维
三维
感谢聆听
单导管消融 vs LASSO指引下消融
肺静脉造影心得
LAO50
RAO30
RAO30
LAO50
肺静脉造影心得
右肺静脉造影： 在RAO 30°可以清楚判断肺静脉前庭高低
肺静脉造影心得
左肺静脉造影 左肺静脉造影鞘管尽量
指向后上方，防止造影 剂进入心耳影响肺静脉 显影 在LAO 35-40°可以清 楚判断左肺静脉前庭
On ECG lack of P waves irregularity of R waves
Atrial Fibrillation: Catheter ablation of PV focus
The fluoroscopy images show the ablation catheter (ABL) in the left anterior oblique (LAO) and right anterior oblique (RAO) projections.
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【聚焦】一天两例右位心房颤，T3D专治“偏心眼”
6月19日，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心，喻荣辉教授一天为两位罕见右位心的房颤患者成功实施了零射线下导管消融术（T3D）。
近日，“心在线”记者来到医院向主要术者喻荣辉教授请教了这两台手术的奥秘。
图1. 右位心患者甲的心脏X线片。
手术过程大揭秘：且看T3D如何遇怪打怪、见招拆招
喻教授的助手许丰强医生介绍说，这是两例极为罕见的右位心病例。
人群中右位心的比例约为万分之一，而右位心合并房颤且需介入治疗的比例，则少之又少。
如此罕见、疑难的病例，辗转来到安贞医院，甚至一天两例，术到病除。
由安贞医院马长生教授、喻荣辉教授全球首创并申请专利的全三维“零射线”（T3D）绿色电生理介入技术，从血管穿刺开始，放置冠状静脉窦电极，房间隔穿刺，肺静脉隔离，线性消融，直到手术结束，全程零射线顺利完成手术，连持续性房颤患者耗时也未超过2小时。
图2. 右位心患者甲的术前心电图。
患者甲是合并阵发性房颤的右位心病例。
喻荣辉教授等采用独创的T3D术式，秉承先进的“所到即所得”理念，首先将右房三维系统导航下“重建”，再融合术前CT三维重建右房，精细呈现了左右心房以及升主动脉等重要解剖结构及相对位置，加上“UNIVU”背景技术，以及使房间隔穿刺针针尖显示的独特技术，即所谓集大成的“CUTE”（CTmerge+UNIVU+T3D+electrophysiology）技术，顺利安全地完成房间隔穿刺，告别二维操作下“跟着感觉走”或“摸黑行走”的窘境。
图3. 右位心患者甲的心脏三维消融图，可以看到心脏完全转位，好象正常心脏在右侧胸腔的镜像。
首先穿刺右侧股静脉，放置2个8F鞘管。
消融导管置于胸前区，取点标记体表解剖标志。
体表解剖标志与心脏解剖结构相对应，比如：（1）胸骨第三肋间，代表上腔静脉与右房交界，即上腔静脉入口；（2）胸骨第四肋间，代表三尖瓣环上缘，与希氏束水平接近。
由外至内，实现所谓“三维投影定位法”。
接着，LASSO SAS环状电极行右心房快速建模（FAM），然后
ST盐水消融导管进行细标补充，标记重要解剖标志，如上下腔静脉、右心耳、卵圆窝、房间隔穿刺点、冠状静脉窦、希氏束、三尖瓣环等（图3），术中CT重建右房一直放在视窗内作为建壳参照，从“所见即所得”中成就“所到即所得”的翔实三维立体结构。
三维指导下轻松放置冠状窦电极；清晰标记房间隔最佳穿刺点，并与CT三维重建和术前不同体位下透视保存的UNIVU影像融合分析。
应用头端可视化、尾端压力显示的房间隔穿刺针及可视化导丝技术，全三维零射线下行房间隔穿刺术。
穿刺成功后应用ST压力导管“点对点”解剖重建左房，融合左房CT，顺利行双肺静脉隔离术（CPVI），用时仅1小时。
右位心合并持续性房颤，术中出现房扑和室早，如何破解难题、巅峰对话？
患者乙的病情更为复杂，持续性房颤合并房扑及室早。
先行CPVI，消融过程中，房颤转为房扑，冠状窦内电位顺序示CS9、CS10领先，激动标测和拖带考虑为三尖瓣峡部依赖性房扑。
经三尖瓣峡部线性消融后，房扑终止，恢复窦律。
此时患者仍有频发室早，呈三联律、四联律。
穿刺右侧股动脉，行主动脉根部及左心室建模，融合CT三维重建结构，激动标测提示为左室SUMMIT区域来源室早。
35W、43℃下消融，最后室早消失。
至此，在T3D技术指导下，成功完成该患者所有心律失常的消融，使患者心脏恢复稳定的窦性心律。
图4. 右位心患者乙的术前心电图。
图5. 右位心患者乙的环肺静脉（CPV）和三尖瓣峡部（CTI）消融。
图6. 右位心患者乙的室早（PVC）消融。
喻荣辉教授：无线精准的T3D技术不仅造福普通患者，更是特殊人群、罕见病例的神器
图7. 喻教授在办公室接受采访。
喻荣辉教授介绍称，传统导管消融需要在X线透视下进行，遵循“所见即所得”，但由于透视技术清晰度有限，更是一种二维技术，对右位心这种“不按套路出牌”的“偏心眼”病例往往束手无策，造成手术成功度和安全性的极大挑战。
如果辅助心腔内超声导管，又过于昂贵，另外该导管实质上还是一种二维技术，对三维空间的准确判断难称完美，而安贞医院全球独创并申请专利的T3D技术凭借其先进理念、大胆创新、精巧设计和大量积累，树立“所到即所得”的理念，完美构建三维结构，心脏任何变异皆不影响导管操作，特别适用于某些罕见、疑难病例。
喻荣辉教授指出，这两例右位心患者，采用T3D技术均能清晰准确展示三维解剖结构并显示房间隔穿刺针和导丝，关键的房间隔穿刺均一次搞定，消融过程也十分顺利。
T3D导管消融术（甚至多项技术集合成的“CUTE”技术）秉承的“所到即所得”理念，首先要求精确构建三维空间结构，最后在三维系统的“导航”下，导管从而到达任何靶点位置。
右位心合并持续性房颤和室早的患者，病情更为复杂，
但T3D依然轻松解决。
喻荣辉教授总结，这两台右位心房颤导管消融术的成功实施，说明“纯绿”的T3D技术（不使用X线，也不需要昂贵的心腔内超声导管）适用于所有房颤患者，甚至越复杂越凸显其优越性。
对于X射线和造影剂禁忌的患者，T3D更是独领风骚。
心随“绿”动，安全倍增！北京安贞医院目前已成为全球最大的房颤中心， 2017年房颤消融术更是预计将达到3000例左右，复杂病例只会越来越多。
诚如医院心律失常领头人马长生教授所言，T3D技术非常需要全面推广，造福更广大患者，另外由于不需射线，对术者也有巨大好处。
目前，该技术已走出安贞，在中国绿色电生理联盟带领下，将绿色的种子撒向全国，建立多个绿色电生理示范中心，相信将有更多心律失常患者从中获益。
专家简介
喻荣辉，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心教授，2004年华中科技大学同济医学院心血管内科学博士毕业，2008年首都医科大学附属北京安贞医院房颤研究方向首位博士后出站。
擅长各
类复杂心律失常尤其是房颤及室速的导管消融治疗，近年来独立完成心律失常手术每年近1800例，为国际上手术例数最多的术者之一。
在马长生教授及董建增教授指导下，于国际上首创无超声辅助的全程零射线消融和三维房间隔穿刺新技术，从而使常规射频消融术适用于所有患者（包括孕妇、儿童、过敏者及肾功能不全者，不增加费用，而且低害、安全和高效）。
新技术响应云集，新理念深入人心，牵头创立中国绿色电生理联盟，并在国内外大力推广造福广大患者的全三维零射线（T3D）安贞术式，目前已成为国际上完成全程零射线导管消融术最多的术者。
2015年在国际上规模最大的美国波士顿房颤大会上作为第一术者代表亚洲成功演示了零射线持续性房颤导管消融术。
目前担任首都医科大学临床诊疗和研究中心副主任、中国绿色电生理联盟首任主席、中华中医药学会介入心脏病学专家委员会常务委员等职。
作为安贞医院最早在站期间就承担国家自然科学基金的博士后，也曾经是最早到国外进行会诊手术的青年专家，迄今已在国内外多家专业心血管杂志发表论文及编写著作数十篇，在国际性、全国性或区域性心脏病学会议上作专题报告和手术演示过百次，被多家中心聘请为客座教授，申请了心律失常零射线新技术专利多项。
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记者王雪萍┆编辑梁绪┆美编柴明霞┆制版崔凤娟。