广州血液中心田兆

新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用_何子毅

#临床输血#本栏主编田兆嵩新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用何子毅1田兆嵩2(1.东莞市中心血站,广东东莞523930;2.广州血液中心)关键词:新鲜;冰冻血浆;病毒灭活;方法,输血安全;有济溶剂;去污剂;亚甲兰光照;补肾脂素;核黄素中图分类号:R457114R373文献标识码:A文章编号:1004-549X(2008)07-560-04新鲜冰冻血浆(FFP)几乎含有全部凝血因子,主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重贫血的患者,也用于大量失血或凝血试验异常而需要施行侵入性操作的患者以预防出血。

虽然对FFP供者进行了严格的筛选和实验室病毒检测,但经血传播病毒的危险性仍然存在,原因在于:1)检测方法灵敏度有限;2)/窗口期0问题;3)新病毒的出现;4)目前我国检测病毒的种类仅为H I V-1/2、HBV、H C V;因此,检测结果阴性并不能排除病毒感染的可能。

据估计,输用血浆的危险程度为10000U可发生75次不良反应,每1000名患者有317起不良反应发生。

1项研究在分析了48年来应用未经病毒灭活血浆和经病毒灭活血浆后发生不良反应需要救治的花费,发现应用病毒灭活血浆至少每年为美国节约200万美元,如果考虑非感染性并发症,如输血相关性急性肺损伤(TRAL I),可以为英国每年节约5万英镑[1]。

目前欧洲各国都已禁止使用未经病毒灭活的血浆,国内应用FFP非常广泛,但病毒灭活尚未普遍进行。

目前国内外几种病毒灭活技术正在临床应用,血浆成分及其衍生物主要采用有机溶剂去污剂法(SD)和亚甲兰加可见光法(M BR),补骨脂素加光照血浆(PLT)已经在欧洲应用。

核黄素加光照(PRT)对血浆、红细胞和血小板3种成分中的病毒可能均有灭活作用,但仍处于研发阶段;除SD法外其它灭活剂的作用都是针对病毒核酸的[2]。

现就血浆病毒灭活的方法和应用作一简介。

1SD法1.1灭活方法SD法由纽约血液中心发明,通常用磷酸3-N 丁酯(TN BP)和吐温-80或胆酸钠,二者协同作用可以溶解和去除病毒的脂包膜而使其灭活。

各科临床输血特点

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* 暂时改善：说明失血量达血容量的20%~40%或仍有活动性出
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* 输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算：成人一般输注2U悬浮红细胞约升高 Hb 10g/L，3U洗涤红细胞约升高Hb 10g/L（洗涤损伤部分红细胞）。
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➢ 急性贫血﹙多数为消化道出血﹚
✓ 在用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。
✓ 失血量<20%血容量，Hb>100g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血；
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外科输血
➢ 急性失血
✓ 扩容治疗
* 首批晶体液扩容，用量为失血量的3倍（含钠的液体均为晶体液）；
* 人造胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀和明胶制剂三类。失血量>30%血容量，需要加用胶体液。晶与胶的比例为3:1。
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✓ 输血指征 * 围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb<100g/L需要输血；无心肺疾患年轻的患者，Hb<70g/L才需要输血。
管内凝血征象就有使用肝素是自限性的，不必
应用或短期应用肝素； * 需要手术去除病因时可短期应用肝素；
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* DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多发性栓塞征象或顽固性休克常规治疗效果不明显时也可试用肝素。普通肝素的常规使用剂量为（0.5~1） mg/kg，静脉滴入，每4~6h一次。目前倾向于应用低分子量肝素（见产科DIC）。
各科临床输血要点
广州血液中心田兆嵩
指引要点
内科输血
外科输血妇产科输血儿科输血
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指引要点
内科输血 ➢ 慢性贫血
✓ 代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）重点针对病因治疗，不轻易输血。

输血

大。五、洗涤血小板主要用于对血浆蛋白高度敏感的病人。六、过滤的红细胞和血小板用于有白细胞或血小板抗体引起发热的病人。 * 血液保存前过滤效果好。
成分血输注时注意事项
一、红细胞制品输注前要充分混匀；二、红细胞MAP不能用于尿毒症病人；三、开放法制备的红细胞要尽快输注；四、白（粒）细胞制备后也应尽快输注；五、白细胞、血小板因故未能输注在室温下放置；

三、对策
（一）供者选择选择HLA相合供者（约80％为HLA抗体所致）
* 供、受者HLA－Ⅱ类抗原匹配程度越高，输注效
果越好。 (二)大剂量IVIg的应用 IVIg5g/Kg能改善血小板输注效果。（三）免疫抑制剂抗体下降需2～3周，不能立即改善输注效果。（四）血浆置换：抗体下降快，可立即改善输注效果。（五）抗纤溶药物纤溶活性下降，可减少出血。 (六)自体血小板冰冻保存。
机采血小板优点
1．容易达到所规定的治疗剂量
2. 只需1个献血者就够1个治疗剂量，甚至2个治疗剂量； 3.白细胞混入少，降低了输血不良反应的发生率； 4．红细胞混入少，只需 ABO同型输注，不必作交叉配血试验；
5．所需供者数少，减少了经血液传播疾病的危险性； 6．选用适当的分离管道，血小板可保存5天，便于急诊时应用； 7．无效输注（难治状态）出现迟，发生率低； 8．提高了血小板输注的疗效（质量有保证，止血效果好）； 9.便于开展血小板配型。有的血细胞分离机所配备的管道上有4只袋子，儿科病人可根据年龄大小分成2～4袋，分次输用。
少白细胞的红细胞
制备方法较多，白细胞去除的数量随方法不同而异。各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70％以上，国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品，能去除白细胞99.99％。国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95％以上，多在床边或血库应用。一、适应证 (一)因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人； (二) 准备作器官移植的病人； (三)需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品。二、注意事项 (一)用开放法制备的本制品应于24小时内输注；

输血前检验应重视的几个问题

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一、重视血液标本献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料
管中获得。
血清和血浆原则上均可用于输血前检验，
但血清更好。原因是血浆中有时可出现细小纤维蛋白包裹红细胞的凝块，与凝集反应不易区分。
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一、重视血液标本国外认为必须使用不抗凝或者EDTA抗凝
的血标本。如果用血浆标本，必须通过检测弱抗体来评估其有效性，确保临床有意义的抗体不被漏检。
自身对照：由患者自身血清和患者自身红细
胞组成（自身对照有助于分析解释交叉配血试验中出现的阳性结果）。 40
四、严格交叉配血
交叉配血的方法有盐水法、酶法、抗球蛋白
法、凝聚胺法等，各有优缺点：
盐水法：简便、快捷、价廉，但有局限性： ※盐水法只能检出 ABO 、 P 、 Lewis 、 MN 等系统
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二、坚持正反定型
客观因素有： ※因某种疾病（如白血病）导致抗原减弱； ※红细胞发生多凝集现象或产生类 B 物质（如
细菌感染）；
※抗体效价低（如婴幼儿、老年人、低免疫球
蛋白血症等）；
※血清中有意外抗体，某些药物干扰等。
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二、坚持正反定型
反定型对ABO亚型的发现特别有帮助。原因是亚型
患者红细胞上 A或 B抗原很弱，通过正反定型易于发现二者结果不一致，从而引起警惕。
※抗-H用于鉴定亚型及孟买型（亚型细胞上
有较多的H抗原，与抗-H反应较强，而孟买型红细胞上无H抗原）。
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二、坚持正反定型
在血型鉴定中有若干因素可导致错误结果：
人为因素有：
※试剂不标准、失效或污染；
※操作中加错样本或试剂；
※离心速度不足或过度；
※细胞与血清比例不当，结果判断错误等；

病例讨论7

血型“ 。因白细胞和血小板偏低，血型 “ A”。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，顺利进行第次化疗，给患者输当天新鲜全血次化疗 400ml ，输血过程无任何反应。化疗顺利。输输血过程无任何反应。化疗顺利。血后第7天血红蛋白降为血后第天血红蛋白降为90 g/L。再输新鲜全血天血红蛋白降为。 400ml，输后约分钟，患者觉腰痛，继而出，输后约20分钟患者觉腰痛，分钟，现畏寒、头痛、恶心、体温39℃ 尿呈酱油样。现畏寒、头痛、恶心、体温 ℃，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。经及时抢救，患者转危为安。
例6 患者女，岁因患结肠癌作根治性手术。患者女，50岁，因患结肠癌作根治性手术。手术中输入其女儿提供的新鲜全血400ml。手手术中输入其女儿提供的新鲜全血。术顺利。该患者未经化疗和放疗，术顺利。该患者未经化疗和放疗，免疫功能正常。术后（输血后）天突然高热；术后（输血后）第11天突然高热；天突然高热天全身皮肤出现红色斑丘疹；第12天全身皮肤出现红色斑丘疹；天全身皮肤出现红色斑丘疹天出现肝功能异常；第14天出现肝功能异常；天出现肝功能异常天出现全血细胞减少；第16天出现全血细胞减少；天出现全血细胞减少继之出现腹泻，血水样便伴腹痛；继之出现腹泻，血水样便伴腹痛；积极治疗无效，最终死于败血症。积极治疗无效，最终死于败血症。
调查发现
血库人员误将3Βιβλιοθήκη 岁看成床错用39床的血血库人员误将岁看成39床，错用床的血岁看成标本测定血型并作配血试验。床血型为床血型为A 标本测定血型并作配血试验。39床血型为型，女，李×兰。实际上，患者为28床，血型为型。实际上，患者为床血型为B型

内科贫血病人的输血

■口渴 ■皮肤冰凉、苍白皮肤冰凉、 ■心动过速 ■血压下降
■脉压差缩小 ■呼吸加快 ■烦躁或意识模糊 ■尿量减少
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（三）治疗
1．处理原则（1）迅速输液补充血容量；迅速输液补充血容量；（2）寻找出血原因，必要时用内镜检查；寻找出血原因，必要时用内镜检查；（3）给予H2受体阻滞剂，如西咪替丁；给予H 受体阻滞剂，如西咪替丁；（4）用内镜或外科方法对出血部位作止血处理。
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二、慢性贫血
（一）病因
红细胞生成减少、溶血和失血。红细胞生成减少、溶血和失血。
（二）代偿性反应
心搏出量增加； 1．心搏出量增加；氧解离曲线右移，增加氧的释放； 2．氧解离曲线右移，增加氧的释放；血液粘稠度降低，血流量增加。 3．血液粘稠度降低，血流量增加。
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（三）代偿不全
1．诱因
（1）代偿反应能力受限：如心肺疾病；）代偿反应能力受限：如心肺疾病；（2）氧气需要量增加：如感染、疼痛、）氧气需要量增加：如感染、疼痛、发热、运动；发热、运动；（3）氧气供应减少：如失血、肺炎。）氧气供应减少：如失血、肺炎。
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（三）分类
1．按病因和发病机制分类
（1）红细胞生成障碍；红细胞生成障碍；（2）红细胞破坏过多（溶血）；红细胞破坏过多（溶血）（3）失血（急性和慢性）。失血（急性和慢性）。
2．按形态学分类
（1）大细胞性贫血；大细胞性贫血；（2）正常细胞性贫血；正常细胞性贫血；（3）小细胞性贫血；小细胞性贫血；（4）小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血。
内科贫血病人的输血
广州血液中心临床输血研究所田兆嵩
1
一、概述
血液、（一）血液、氧气和血液循环

血小板临床应用

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减少血小板输注的措施
儿童使用源于同一献血者的单采血小板的分装制品，不仅可节约血液资源，而且可减少供者的接触范围 ﹙输血科应添置无菌连接装置﹚；纠正出血性血小板减少症伴发的凝血功能障碍；尽可能在手术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物；
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减少血小板输注的措施
CPB病人应避免公式化预防性血小板输注；
血小板的临床应用
中山大学附属第一医院广州医科大学附属第二医院广州血液中心周振海冯莹田兆嵩
1
血小板用量日益增多的原因
医疗机构数量及床位数增多；
大手术，特别是心脏外科手术增多；器官移植，特别是造血干细胞移植广泛开展；严重创伤病人及恶性血液病病人增多；临床医生对血小板输注指征掌握不严，过多地进行预防性输注。有不少医生对病情稳定而无出血症状的病人血小板＜20×109／L，甚至＜ 50×109／L就进行预防性输注。
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1998年 — 2012年广州市无偿献血人数
60
52.42 53.12 53.26
50
44.33 41.06
40 30 20
9.29 12.31 13.63 15.5 16.32 21.89
37.3 32.2 33.75
万人次
10
3.2
0 1988年 1999
2000
2001 2002 2003 2004
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预防性血小板输注
对于腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜或胃组织活检、经皮肤的导管置入、支气管活检、肝活检、剖腹手术或类似操作，血小板计数应至少提高至 50×109/L；
对于关键部位的手术，如脑部或内眼的手术，血小板计数应提高到75×109/L ～100×109/L。只要施加表面压迫，可对严重血小板减少症病人施行骨髓穿刺和体表组织活检而无须输注血小板。

血浆置换术中的置换液

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晶体溶液
林格液林格（Ringer）液又称为复方氯化钠溶液；林格（Ringer）液又称为复方氯化钠溶液；林格液中氯的含量明显高于血浆含量（林林格液中氯的含量明显高于血浆含量（格液中Cl¯含量为含量为162.5mmol/L，格液中Cl¯含量为162.5mmol/L，而血浆中 Cl¯含量仅 Cl¯含量仅103mmol/L）；含量仅103mmol/L）；
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晶体溶液
葡萄糖液
葡萄糖液不含钠，不属于晶体液；葡萄糖液不含钠，不属于晶体液；葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；水很容易穿过毛细血管壁和细胞膜而分布到全部细胞外和细胞内间隙，到全部细胞外和细胞内间隙，只有一小部分保留在血管内，扩容效果极差；分保留在血管内，扩容效果极差；因此，葡萄糖液只能用作维持液，因此，葡萄糖液只能用作维持液，不能用以治疗低血容量，不能起替代液的作用，以治疗低血容量，不能起替代液的作用，当然不能用于血浆置换术中的置换液不能用于血浆置换术中的置换液。当然不能用于血浆置换术中的置换液。
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晶体溶液
另一种平衡盐液是碳酸氢钠和生理盐水溶液， 1.25%碳酸氢钠溶液和生理盐水溶液，由1.25%碳酸氢钠溶液和生理盐水组成。按1：2组成。这种平衡盐液的作用于林格乳酸钠液相也是比较理想的置换液。似，也是比较理想的置换液。平衡盐液主要的副作用是大量输注可导致组织水肿，肾功能衰竭者禁用。致组织水肿，肾功能衰竭者禁用。
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晶体溶液
大量输入林格液导致血氯过高，加重肾大量输入林格液导致血氯过高，脏负担，氯不能及时排除体外，脏负担，氯不能及时排除体外，有引起高氯性酸中毒的危险；高氯性酸中毒的危险；目前普遍认为林格液不宜作为血浆置换术中的置换液。术中的置换液。