预激合并心房颤动
步骤三、看QRS波形态
多形性室速 预激合并房颤
多形性室速： QRS波的极性和QRS波前、中、后各个部分， 均多变； R-R间期不等，但长短变化的程度相比预激 综合征合并房颤者要小
以此来诊断：
病人恢复窦性心律时心电图
delta波
房颤合并室内差异性传导
多形性室速
治疗
1.血流动力学稳 定时，可首选药物治疗。 例如普罗帕酮、胺碘酮等药物。 禁忌：延长房室结传导时间和不应期的药 物，例如洋地黄类和β受体阻滞剂 2.血流动力学不稳定时，可同步直流电复律 3.根治方法——射频消融手术
纲举目张： 领会预激综合征合并房颤的实质
河南省人民医院急诊医学部 王宁远
预激合并房颤
常见的恶性心律失 常，极易诱发室速、 室颤， 其本身也会导致心 室的不规则收缩， 影响心室的射血功 能。
既往心电图诊断标准：
① P波消失，代之以小f波 ② 心室率快，未经治疗的房颤的心室率大多 >180次/分，R-R间期绝对不等; ③QRS波群多为融合波，又因其受到快速而不 齐的房颤波的重叠而使之形态变异较大
RR周期越短， 不应期越长
正常情况下：
P波 心 房 除 极 PR段 房心 室房 结复 、极 希 氏 束 、 束 支 电 活 动 QRS波 心 室 除 极 ST-T 心 室 复 极
Sinus node His bundle AV node
预激综合征时：
P波 心 房 除 极 PR段 房心 室房 结复 、极 希 氏 束 、 束 支 电 活 动 QRS波 心 室 除 极 ST-T 心 室 复 极
室上速、单型性室速——RR间期绝对规整 多形性室速——RR间期相对规整 房颤合并差传——RR间期绝对不整 预激合并房颤——RR间期绝对不整 首先排除室上速
步骤二、依据差传特性排除
多形性室速 预激合并房颤 房颤合并差传
可排除房颤合并差传
心房颤动合并室内差异性传导
根本原因在于较快的心房激动下传造成束 支的功能性传导阻滞。 故其不会出现预激合并房颤的心电图特点， 而是在房颤的基础上出现束支阻滞的图形， 以右束支阻滞居多； 值得一提的是若心电图记录的时间足够长， 会发现束支阻滞是间断出现的
WPW综合征解剖基础
1.房室间异常附加旁道—Kent束。 2.旁道是先天存在的。
两者电生理比较
房室结通路 传导速度 慢“林间小道” 旁道 快“高速公路”
传导方向
自心房向心室
前传：预激 逆传：折返或房颤 前传+逆穿：预激合并 房颤 全或无传导
RR周期越短， 不应期越短
传导特性不应期长短生理性延搁作用我们的诊断标准：
①P波消失，代之以小f波 ②R-R间期绝对不等；心室率快而未经治疗者， 心室率大多大于180次/分 ③QRS波为融合波，极性不变，形态基本一 致——前半部分随前R-R间期长短的变化而 变化，即前R-R周期越长，则预激成分越小， 反之亦然；而后半部分相对保持不变
鉴别诊断：步骤一看RR间期
病例：
患者男性，50岁 间断心慌、胸闷20余年，症状多于劳累后 发作，持续时间1-2分钟，未在意。1天前 上述症状加重，伴头晕、恶心、呕吐，遂 来诊。 既往体健 查体：心率 190次/分，律不齐，心音强弱 不等。血压85/54mmHg。
入院时心电图：
关于预激综合征
1913年，Cohe发表了第一 份预激综合征心电图 1930年，Wollf、White、 Parkinson把心电图改变和 心动过速高发生率联系在 一起，做了完整的综合征 报道 1944年，Ohnell将这类心 电图称之为“预激综合征”
预激合并房颤时：
快速而不均匀的室上性激动
激发了房室结的传导延搁作用！（筛网作用）
RR间期不规整 房室结房室结不应期 RR间期越短，AV结不应期 越短，则预激的心肌越多， delta波成分越多。
QRS波的形态描述：
1.QRS波为融合波， 2.极性不变， 3.形态基本一致——前半部分随前RR间期长短的变化而变化， 即前R-R周期越长，则预激成分越小， 反之亦然；而后半部分相对保持不变
【三基三严精彩试题含问题详解】心律失常
【心律失常】一、选择题1、终止房扑最有效的方法是A. 直流电复律B. 药物治疗C. 射频导管消融D. 食管心房调搏超速抑制E. 刺激颈动脉窦答案：A2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病A. 冠心病心肌梗死B. 心力衰竭C. 心瓣膜病D. 二尖瓣脱垂E. 心肌病答案：A3、预激合并房颤可使用下列哪种药物A. 洋地黄B. 维拉帕米C. 利多卡因D. 胺碘酮E. 以上均不是答案：D4、极短联律间期室速应首选哪种药物A. ATPB. 维拉帕米C. 胺碘酮D. 普罗帕酮E. 利多卡因答案：B5、以下不属于洋地黄中毒的表现是A. 房颤B. 室性期前收缩C. 非阵发性交界区心动过速D. 房室传导阻滞E. 心电图鱼钩样改变答案：E6、急性下壁心梗最易发生A. 急性左心衰B. 室性心动过速C. 心脏破裂D. 房室传导阻滞E. 室壁瘤答案：D7、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是A. 静注利多卡因B. 同步直流电复律C. 高流量吸氧D. 非同步电除颤E. 静注尼可刹米答案：D8、PP间期差异大于多少称为窦性心律不齐A. 0.04sB. 0.10sC. 0.12sD. 0.20sE. 0.32s答案：C9、房颤最常见于下面哪种心血管疾病A. 心肌病B. 高血压性心脏病C. 心包炎D. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄E. 急性心肌梗死答案：D10、初次发作的房颤在多少小时内称为急性房颤A. 24B. 48C. 24～48D. 48～72E. 12答案：C11、房颤口服华法林抗凝使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在多少能安全有效的预防脑卒中发生A. 1～1.5B. 1.5～2.0C. 2.0～3.0D. 3.0～4.0E. >3.0答案：C12、阵发性室上性心动过速急性发作期首选A. 腺苷快速静注B. 毛花苷C静推C. 直流电复律D. 射频导管消融E. 刺激迷走神经13、窦性心动过缓，心率不低于50次/分，常采用的措施是A. 不需特殊治疗B. 口服麻黄碱C. 静滴去甲肾上腺素D. 皮下注射麻黄碱E. 含服异丙肾上腺素答案：A14、房颤时f波的频率为A. 300～600次/分B. 250～350次/分C. 350～600次/分D. 100～160次/分E. 250～600次/分答案：C15、诊断室性心动过速最重要的依据是A. R-R间期规整B. QRS波群宽大畸形C. 频率100～250次/分D. 心室夺获与室性融合波E. T波与QRS波主波方向相反答案：D16、不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是A. 突发突止B. 心率>150次/分C. 心率绝对规则D. 第一心音强弱不等E. 大部分由折返机制引起答案：D17、合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速最佳的治疗是A. 静脉注射维拉帕米B. Valsalva动作C. 直流电复律D. 置入心脏起搏器E. 射频导管消融答案：C18、35岁男性患者，反复发作性心慌6月入院，每次发作数分钟，突发突止，憋气后可自行缓解。
预激综合征并发心房颤动的心电图特征
医技与临床 Ｙｉ ｊ ｉ ｙ ｕ ｌ ｉ ｎ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ 《 中 外医 学 研 究》 第１ １ 卷第１ ９ 期（ 总 第２ ０ ７ 期） ２ ０ １ ３ 年７ 月
预激综合征并发心房颤动 的心 电图特征
孙 霖 霞①
【 摘 要 】 目的 ： 探讨并 发有 心房颤动的预激综合征患者的心电图特征 ，以指导临床鉴别诊 断。方法 ：回顾性分析笔者所在 医院 ２ ０ ０ ８ — ２ ０ １ ２ 年收
１ 资料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资 料
预激综合征合并心房颤动的治疗进展
预激综合征合并心房颤动的治疗进展【摘要】预激综合征是心房颤动传导到心室的过程中，提前通过附加旁道使心室提前激动的一种综合症，预激综合征患者合并有心房颤动时易发生猝死，因此，及时有效的诊断和治疗预激综合征并发心房颤动是十分必要的，现对预激综合征并发心房颤动的发生机制，其心电图的生理特点，病例特点，电复律治疗效果及相关注意事项，相关药物如胺碘酮、伊布利特、普罗帕酮的药物治疗效果，以及射频消融治疗的治疗效果进行综述。
【关键词】预激综合征；心房颤动；发病机制；治疗文章编号：1004-7484（2013）-02-0984-02预激综合征并发心房颤动是临床较为常见的并发症，其发病率为11.5%-39%［1］，当其并发房颤后，最危险的是发生室颤，因此治疗的关键就是复律，对于尚未发生休克和心衰的患者首选药物治疗，如果旁路不应期短，则旁路下传的冲动可以极大地加快心室率，致使血流动力学发生紊乱，进而形成室颤，危及生命。
1 发生机制预激综合征的发生机制主要是异常的房室旁路的存在，这种方式旁路多为快反应纤维构成，其具有短暂的不应期，传导速度快的特点，且没有频率依赖性递减传导。
在预激综合征中，常常会发生阵发性房颤，由此可以证明这种旁路传导纤维的存在极易引发房颤，经过多方面调查，在临床中方式旁路可以起到触发并维持房颤的作用，若进行射频消融其转复效果比较好，由此可以证明，预激综合征合并房颤的主要致病机制为心室预激进而导致心室肌提前收缩，从而使得心房和心室的跳动不协调，使得旁路纤维收到信号，产生旁路传导，从而引起房颤［2］。
此外，还有研究说明预激综合征合并房颤的发生机制为波峰相撞，即经过旁路传导的心房激动与心房内的传导发生波峰相撞，进而使得相撞的波峰扭转或破碎，进而促使房室传导阻滞和折返的发生，从而发生房颤，发生房颤后波峰的继续相撞可维持房颤的发生。
还有学说认为［3］，预激综合征合并房颤与旁路传导无任何关系，其发生机制主要是因为心房本身受损，进而使得机体被迫选择旁路进行传导，造成房颤。
预激合并心房颤动课件
常用的药物包括抗心律失常药 、抗凝药和β受体拮抗剂等。
药物治疗需要个体化，根据患 者的具体情况选择合适的药物
和剂量。
非药物治疗
01
非药物治疗是预激合并 心房颤动的重要治疗手 段之一。
02
非药物治疗包括生活方 式的改变、电复律和导 管消融等。
03
生活方式的改变包括戒 烟、限制饮酒、控制体 重、规律运动等。
预激合并心房颤动课件
目录
• 预激合并心房颤动概述 • 诊断与评估 • 治疗策略 • 预防与护理 • 病例分析
01
预激合并心房颤动概述
定义与分类
定义
预激是一种心脏电传导异常现象，指心房和心室之间的电信号传递异常，导致心脏的电信号在正常路 径之外的旁路中传递。心房颤动是一种心律失常，表现为心房的电信号传递混乱，导致心房收缩功能 丧失。预激合并心房颤动是指在同一心脏中同时存在预激和心房颤动两种异法，缓解 焦虑、紧张等情绪，降低心房颤动的 发生风险。
05
病例分析
病例一：典型预激合并心房颤动
总结词
心电图表现明显，诊断容易
详细描述
患者心电图显示预激波和心房颤动波，QRS波增 宽，心房颤动波呈现不规则形态，频率较快。
治疗建议
首选电复律，药物治疗可选择胺碘酮或奎尼丁等 药物。
法。
动态心电图监测
对于疑似预激合并心房颤动的患者 ，进行动态心电图监测有助于捕捉 到心房颤动的发作，并观察其与预 激波的关系。
临床病史和体征
了解患者的既往病史、家族史以及 体格检查，有助于医生判断是否存 在预激合并心房颤动的风险。
心电图特征
01
02
03
预激波
在心电图上表现为宽大的 QRS波群，这是预激波的 特征性表现。
预激合并心房颤动
QRS波 心 室 除 极
ST-T
心 室 复 极
Sinus node His bundle
AV node
预激综合征时：
P波 心 房 除 极
PR段 房心 室房 结复 、极 希 氏 束 、 束 支 电 活 动
QRS波 心 室 除 极
ST-T 心 室 复 极
预激合并房颤时：
快速而不均匀的室上性激动
激发了房室结的传导延搁作用！（筛网作用）
室上速、单型性室速——RR间期绝对规整 多形性室速——RR间期相对规整 房颤合并差传——RR间期绝对不整 预激合并房颤——RR间期绝对不整
首先排除室上速
步骤二、依据差传特性排除
多形性室速 预激合并房颤 房颤合并差传
可排除房颤合并差传
心房颤动合并室内差异性传导
根本原因在于较快的心房激动下传造成束 支的功能性传导阻滞。
房室结房室结不应期
RR间期不规整
RR间期越短，AV结不应期 越短，则预激的心肌越多， delta波成分越多。
QRS波的形态描述：
1.QRS波为融合波， 2.极性不变， 3.形态基本一致——前半部分随前RR间期长短的变化而变化， 即前R-R周期越长，则预激成分越小， 反之亦然；而后半部分相对保持不变
传导速度 传导方向
传导特性 不应期长短
两者电生理比较
房室结通路
旁道
慢“林间小道”
快“高速公路”
自心房向心室 生理性延搁作用
前传：预激 逆传：折返或房颤 前传+逆穿：预激合并 房颤
全或无传导
RR周期越短， 不应期越长
RR周期越短， 不应期越短
正常情况下：
P波 心 房 除 极
PR段 房心 Βιβλιοθήκη 房 结复 、极 希 氏 束 、 束 支 电 活 动
读图识片(预激合并房颤)
识片
应考虑预激合并房颤：
•未见到典型的房颤波 •心室率快（200次/分左右） •QRS波宽大畸形 •RR间距多变并明显缩短 •各导联QRS波群的方向、形态和既往出现的预激综合征QRS 波群基本相同 •QRS波中常有正常或接近正常的QRS波群 •QRS波群具有典型的预激综合征室性融合波
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读图 识片
动急性发作有效率可达80%。 5、禁用药物：洋地黄（如西地兰、地高辛）、非二氢吡啶
类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）、腺苷等减慢房 室结传导药物
6、射频消融
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读图 识片
谢谢聆听！
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ห้องสมุดไป่ตู้
B 型预激综合征----旁路位于右心室前壁 如V1导联Delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。
C型预激综合征----旁路位于左心室前侧壁 V6 导联出现深的Q 波或呈QS 波型，右侧心前区导联主波向上。 少见，易误诊为前侧壁心肌梗死
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读图 3
读图1
女性，17岁，心悸、胸闷8小时。
形成特殊的心电图特征： ① P-R间期缩短＜0.12秒; ② QRS增宽≥0.12秒; ③ QRS起始部有预激波（Delta 波）； ④ P-J间期正常； ⑤出现继发性ST-T改变。
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分型：
A型预激综合征----旁路位于左心室后基底部 根据如V1导联Delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；
概述 心电图表现
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概述
读图 识片
发生率
•预激综合征发病率为0.1-3% •其中15-30%合并心房颤动
意义
•心室率较一般AF快 •易演变为室颤(高达14%)，甚至猝死 •应视为致命性心律失常。
误诊率高 •基层医院误诊率高达77.8%
预激综合征合并心房颤动
肌梗 死 患 者 ， 发 病 后 ６ 于 ｈ即行 Ｄ Ｇ 检 查 ， 记 录 １ｈ后 。 Ｃ 当 ２ 患
者 病 情 变 化死 亡 。在 １ｈ的检 测 中 ， 记 录 到 ２ ０ ． ｓ ２ 共 ． ～５ ４ 长 Ｒ—Ｒ 间距 １ ２ ２７次／ ２小 时 ，８阵 室 性 心 动 过 速 ． 歇 性 一 １ ６ 间 度 ～ 三度 房室 阻 滞 、 发交 接 性 或 室 性逸 搏 。 频
心 房 颤 动 是 临 床 常 见 的 心 律 失 常 之 一 。 心 房 颤 动 合 并 长 Ｒ—Ｒ 间 距 ， 否 属 于 二 度 房 室 阻 滞 ， 来 存 在 争 议 。 本 是 历 文 Ｃ组 ２ １例 心 房 颤 动 伴 长 Ｒ— Ｒ 间 距 中 ， ． ｓ以 上 占 ２５
障碍 而 产 生 的各 种心 律 失 常 ， 短 暂 性 心 律 失 常 的捕 捉 有 独 对 到 之 处 。本 文 三 组 动 态 心 电 图 长 Ｒ— Ｒ 间 距 表 现 形 式 各 有 不 同 。Ａ 组 中 ３ ０ ５ ４ ． ～ ． ｓＲ— Ｒ 间 距 占 １ ． ， 率 ＜ ４ ３８ 心， 能 与 睡 眠 时迷 走 效 应 增 加 房 室结 隐 可
岁 高 血压 、 尿病 患 者 ， 糖 心率 ３ ～５ （ 均 ４ ） ／ ， Ｒ—Ｒ ２ ９平 ２次 分 长
间距 ２ Ｏ ２ ４ 共 ２ ．～ ．ｓ ２次 ／ ４小 时 ， 生 于 １ ： ０ １ ： ０非 ２ 发 ２０ ～ ３ ０
参 考 文 献
１ 郭继鸿． 电图学． 心 北京 ： 民卫生出版社 ，０２ ５ ９ ４ 人 ２０ ． ０ ￣５ ３
（ 稿 ：０ ７Ｏ—８ 收 ２ ０ 一１１ ）
读图识片(预激合并房颤)
19
读图
凡是心房颤动的患者心电图有以下情况时
识片
应考虑预激合并房颤：
•未见到典型的房颤波 •心室率快（200次/分左右） •QRS波宽大畸形 •RR间距多变并明显缩短 •各导联QRS波群的方向、形态和既往出现的预激综合征QRS 波群基本相同 •QRS波中常有正常或接近正常的QRS波群 •QRS波群具有典型的预激综合征室性融合波
பைடு நூலகம்
2021/10/10
17
心电图表现
读图 识片
3.QRS波群： （1）完全预激性QRS波群（通过旁路激动心室）
QRS波宽大畸形，有△波及继发ST-T改变 易误诊为室性心动过速 （2）正常QRS波群（正常房室传导激动心室） QRS波群为室上性，但心室率极快 （3）部分预激性QRS波群（旁路与正常通道共同 控制） QRS波表现为室上性与宽大畸形并存
2021/10/10
10
读图 3
普罗帕酮静推后心电图示预激综合征，预激合并房颤
2021/10/10
11
读图 4
读图2
女性，18岁，不规律宽大畸形的QRS波 心室率达到300次/分 预激合并房颤 随后心室波破碎蜕变为室颤
2021/10/10
12
读图
5
读图3
男性，44岁，间断心悸、晕厥20年，加重1小时。入院首
2021/10/10
4
预激综合征有以下类型 ：
WPW 综合征
又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。 其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤 维(Kent束）。 窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动 部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室 肌。
2021/10/10
预激综合征
旁路分类
• １．Kent束大多位于左、右两侧房室沟或 间隔旁，连接心房肌和心室肌。 2．Mahaim纤维为连接房室结远端或房室 束或束支近端与室间隔的通路 3．James旁路束为心房与房室结下部或房 室束的通道，可能为后结间束部分纤维所 形成。
顺向型 AVRT 冲动： 沿心房—房室结—希氏束—浦肯野—旁路—心房。
心电图表现
1. 心率为150～240次/min：大多≥200次/min，突发突止。 2. P′波：起始的房性P′波与心动过速期间的P′波形态不同。 也肯定不同于窦性P波。心动过速时心房与心室不可能同 时激动，逆行P′波发生在心室激动完成之后，故P′波总在 QRS波之后出现（R后P-），R-P-间期≥70ms。R-P-间期 /P--R间期＜1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上倒置 3.适时的房性期前收缩或室性期前收缩自发或电刺激可诱发 及终止发作。
病因
• • • • • 一、具有WPW综合征心电图表现的患者大多数无器质性心脏病，大多系胚 胎发育过程中形成了异常通路，可与先天性心脏病或后天性心脏病并存，男 性居多。 二、伴有器质性心脏病者占少数： 1.先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂等可并发预激综合征。 2. 后天性心脏病 在瓣膜病、各类心肌病、冠心病、高血压心脏病、心脏外伤等均可伴有预激 综合征，多表现为A型WPW，大多是左心房室间的旁路。通常认为在患后天 性心脏病后才出现的预激综合征，并非是后天性心脏病本身引起的，其预激 综合征的旁路本来就是存在的，只是在患病以前，由于旁路和房室结-希-浦 系统轴径电生理特性的相互关系，旁路未起传导功能，因而在心电图上未能 显示出来。随着年龄的增长或患某种心脏病以后，两个传导途径的电生理特 性的相互关系起了变化，旁路起了加速传导作用，因而在心电图上出现预激 综合征的特征。 3 .家族性预激综合征 家族性预激综合征系常染色体显性遗传性疾病。现已证实家族性预激综合征 的相关基因位于染色体7q3上，与7q3上D7S505、D7S483和D7S688三个位 点均连锁，以D7S505 Lod值最高
预激综合征合并心房颤动电复律成功一例
・
６ ・ ９
．
病例报告 ．
预 激 综合 征 合 并心 房颤 动 电复律 成功 一例
王 国政
１ 临床资料
患 者 男 ，６岁 ， 突 发 心 悸 ４ｈ 于 ２ ０ ２ 因 ， ０９年 ４月 １ ｔ １Ｅ入
李红旗
杨云
朱安平
心电图特点为心室率不规 则 ， Ｒ Ｑ ｓ波群形 态易 变性较大 ， 可 正常、 宽大畸形或介于二者之 间， Ｑ Ｓ波群宽大 畸形的导 在 Ｒ
院。人院前 ４ｈ患者突然 出现心悸 ， 伴胸 闷、 头晕 ， 黑朦、 无 恶 心、 呕吐 、 全身冷汗、 晕厥 。既往有类似症状发作史 ， 每次发作 约 ２～ ｉ， ３ｍ ｎ 自行屏气后终止 ， 无特殊疾 病及症状史 ， 否认药 物过敏史。人院查体 ： ６７℃ ， ６ Ｔ３． Ｐ １０￣／ ｉ， １ ｍｎ ｍｎ Ｒ ２ ￣／ ｉ， Ｂ ０／ ０ｍ ｇ 意识清楚 ， Ｐ１０ ７ ｍ Ｈ ， 表情痛苦 ， 步人病 房 ， 查体合作 ， 口唇 轻 度 发 绀 ， 软， 肺 未 闻 及 干 湿 哕 音 ， 率 约 ２０ 颈 双 心 ５ ￣／ ｉ ， ｍｎ 心律不齐 。腹软 ， 压痛 ， 无 双下 肢无水肿 。入 院后完 善相关检查 ， 电图提示 预激综 合征 合并心 房颤 动 （ １ 。 心 图 ）
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