家庭经济困难学生认定申请表
******学院
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名张三性别男出生年月199006 民族汉身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
1500元
系（部）专业计算机
班级09级计算机三班在校联系电话
学生陈述申请认定理由
我来自**的一个偏僻的小村庄里。
家里有四口人，父亲已是57岁高龄，且身体一直处于亚健康状态；母亲今年也46岁了，身体也一直体弱多病；家里还有一个弟弟在读高二。
由于父母亲的文化水平也非常有限，所以家中唯一的经济来源就是靠父母亲种的那几亩棉花地，年净收入不足4000.
由于父亲年事已高，母亲能帮父亲的地方也不多，弟弟读高中每年都要昂贵的学费，而且我的学费也越来越高，每年到了开学的时候父母亲都要到处去借钱，现在家里已经欠下好几万的债务了。
所以我希望申请学校的助学金帮我们度过这一次的难关。
希望我的申请能够得到学校的批准！我将非常努力学习，争取上进，以后回报社会！
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难
□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难
□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
系
（部）
意
见
经评议小组推荐、本系（部）认
真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整
为。
工作组组长签字：
年月日
学院学
生资助
管理机
构意见
经学生所在系（部）提请，本机构认真核实，□
同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
家庭经济困难学生认定申请表
附表1高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
附表2
浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困
难学生认定与资助申请表
备注：1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件;
2.此表格所有信息必须如实完整填写,特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”;
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章;
4.此表需正反打印;
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
家庭经济困难学生等级认定申请表
皖北卫生职业学院经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身分证号码政治面貌家庭人均年收入元系部专业年级班级在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。
个人物品申报本人拥有如下物品：电脑：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧、□台式机□笔记本□平板手机：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧照相机/摄像机：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧Mp3/4/5：品牌、来源：、买入价：元；其他高档生活用品需要说明的：。
学生签字：年月日诚信承诺本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及个人物品申报真实有效，如有虚假情况承担一切之后果。
并承诺积极参加到公益实践、公共活动当中去，在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。
学生签字：年月日个人申请认定等级A、家庭经济一般困难□B、家庭经济困难□C、家庭经济特殊困难□民主评议推荐等级A、家庭经济一般困难□B、家庭经济困难□C、家庭经济特殊困难□D、家庭经济不困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日认定决定系部意见经评议小组推荐、本系部认真审核，□同意评议小组意见□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字（加盖部门公章）：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在系部提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见。
调整为。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。
七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
-1-
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由：
评议小组组长签字： 年月日
院（系、 年级） 意见
经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年月日
校级 认定 意见
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
负责人签字（加盖部门公章）：
年月日
-2-
特殊 群体 类型
□1.原建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生
□3.特困供养学生
□4.孤残学生
□5.烈士子女
□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.家庭人均年收入：
元。
□2.家庭遭受自然灾害情况：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
院系：
专业： 性别
家庭 人口
年级： 出生年月
手机号码
家长手机号码
班级： 籍贯
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
元/年
住宿费 标准
元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
家庭经济困难学生认定申请表样表
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
家庭经济困难学生认定申请表
获奖情况 助学情况
其它情况
学院 认定
个人 承诺
认定等级
家庭经济一般困难 家庭经济特别困难 家庭经济不困难
认定人签字（盖章）：
辅导人签字/章：
院校审核意见：
签字（盖章）：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人签字：
年月日
备注
家庭经济困难学生认定申请表
填表日期：
学生基本信息
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
证件名称
证件号码
籍贯
政治面貌
文化程度
所在院校
年级
班级
现担任职务
联系方式
户口
城镇 农村
孤残
是 否
单亲
是 否
Hale Waihona Puke 烈士子女是 否家庭地址 省 市/地区 县/市/区 家庭电话
家庭人口数
家庭 主要 成员 情况
姓名 年龄
称谓
工作单位
职业
年收入 健康状况
是否伤残 是 否 是 否 是 否
家庭主要经济来源
申请困难 理由
孤残学生 烈士子女 单亲 低保户 父母下岗丧失劳动 建档立卡贫困家庭 学生 健全家庭，其他情况 家庭、本人发生重大变故，重大疾病 自然灾害 多子女 其他情况
影响家庭 经济状况
事项
学生陈述 申请认定
理由
学生签字：
年月日
社会资助情况
学生资助 情况
家庭经济困难学生认定申请表
负责人签字：
（加盖学校公章）年月日
□3.单亲，抚养方大部分或完全丧失劳动能力；
□4.单亲，抚养方无固定经济收入或另一方固定经济收入少；
□5.单亲，抚养方经济收水平一般。
□6.单亲，本人或家人患病费用支出较大。
□7.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
□8.父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
个人大件物品情况
个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源：；
个人手机：购买价格，购买资金来源：；
代步工具：□电动车；□自行车。购买价格，购买资金来源：；
其他情况说明：。
上学年获得资助情况
获助时间
资助名称
资金来源（政府\学校\社会）
资助金额（元）
资助限期（年）
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级班级
姓名
性别
民族
户籍性质
近期照片
身份证号
联系电话
家庭详
细住址
市区（县）
人均可支配收入
□城市：元/年
□农村：元/月
家
庭
成
员
与本人关系
姓名
年龄
职业
现工作（学习）单位
年纯收入（元）
健康状况
备注：此栏不填写本人信息，家庭成员指长期共同生活、相互有抚养和赡养关系的人。
家庭经济状况说明
□9.父母离异，本人或家人患病费用支出较大。
□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；
□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；
家庭认定学生经济困难申请表
家庭认定学生经济困难申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
家庭基本情况：
1. 家庭人口：
2. 家庭成员姓名和与申请人的关系：
3. 家庭成员年龄和职业/工作单位：
4. 家庭是否有失业、生病、丧失劳动能力等特殊困难情况？若有，请详细说明：
5. 家庭是否有其他经济来源（如住房租金、其他亲属赡养费等）？若有，请详细说明：
家庭收入情况：
1. 家庭月收入总额：
2. 家庭成员月收入详细情况（包括工资、奖金、津贴、养老金等）：
3. 家庭是否有其他经济补贴（如社会救助、低保等）？若有，请详细说明：
家庭负债情况：
1. 家庭是否有房贷？若有，请说明还款情况：
2. 家庭是否有其他债务（如车贷、信用卡负债等）？若有，请说明还款情况：
经济困难说明（请详细说明家庭经济困难的原因和影响）：
1. 家庭经济困难的原因：
2. 家庭经济困难对学生学习和生活的影响：
3. 其他需要补充的经济困难情况：
申请人签名：日期：
家庭成员签名：日期：。
家庭经济困难学生认定申请表
学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。
评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。
辅导员签字：分团委书记签字：。
困难学生认定申请表
困难学生认定申请表一、个人信息申请人姓名： ______________性别： _____________出生年月： ___________身份证号码： ______________联系电话： ______________电子邮件： ______________家庭地址：_______________二、家庭情况1. 家庭成员人数： ______________2. 家庭经济状况：a) 申请人家庭的月收入总额： _____________b) 申请人家庭的年收入总额： _____________c) 家庭成员人均月收入： _____________d) 家庭成员人均年收入： _____________三、教育情况1. 目前就读学校： ______________2. 学生类型：（请打勾）a) 特殊教育需求学生（是/否）b) 低收入家庭学生（是/否）c) 双亲双职工学生（是/否）d) 农村学生（是/否）e) 流动人口子女（是/否）f) 其他（请注明）： ______________四、特殊困难情况1. 申请人是否存在以下情况：（请打勾，并在后面注明说明）a) 家庭成员患有严重疾病或残疾（是/否）说明： ______________b) 家庭成员遭受重大灾害（是/否）说明： ______________c) 孤儿或父母失踪（是/否）说明： ______________d) 家庭成员被刑事侵害（是/否）说明： ______________e) 家庭遭受其他特殊困难（请注明）说明： ______________五、其他情况请简要描述您认为对您的学习和成长有帮助的其他困难情况或特殊需求： _________________六、申请原因请简要阐述您申请困难学生认定的原因，并附上相关证明材料：_________________七、签名和日期申请人签名： ______________日期： ______________请将填写完整的申请表和相关证明材料提交至学校指定部门或办公室，我们将依据您的申请表和材料进行认定，并及时反馈结果。