呼吸机撤机困难策略完整版本
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
撤机困难病例应对策略
撤机困难病例应对策略1.综合评估：在撤机前，医务人员应对患者进行全面的综合评估，包括病情稳定性、呼吸和循环功能、意识状态、气道通畅等。
通过评估来确定撤机的最佳时机和方法。
2.制定详细的撤机计划：根据综合评估的结果，制定详细的撤机计划。
该计划应包括撤机的具体步骤、药物使用、监测指标等，并应在团队成员之间进行有效的沟通和协调，以确保每个环节的顺利进行。
3.提前准备：在撤机前，医务人员应提前准备相关设备和药物，如气管插管工具、呼吸机切换设备、氧气管道、痰液吸引设备等。
确保设备齐全、无损坏，并在需要时能够立即使用。
4.逐渐减少机械通气支持：在撤机的过程中，必须逐渐减少机械通气的支持，以适应患者自主呼吸的需要。
可以通过逐步降低呼吸机的压力支持、频率等方式来实现。
5.监测和调整呼吸参数：在撤机过程中，需要密切监测患者的呼吸参数，如呼吸频率、潮气量、吸氧浓度等。
根据监测结果进行调整，确保患者的气道通畅和呼吸功能正常。
6.应对并发症：在撤机过程中可能会出现一些并发症，如气道梗阻、气压伤、低氧血症等。
医务人员需要能够迅速识别并应对这些并发症，采取有效的措施保证患者的安全。
7.细心观察和沟通：在撤机过程中，医务人员需要细心观察患者的情况，并与患者进行密切沟通。
如果发现任何异常情况，应及时采取措施进行干预，并告知患者及其家属。
8.防止撤机失败：如果撤机过程中出现气道不稳定或呼吸功能不足的情况，可能需要重新机械通气。
医务人员需要及时调整撤机计划，酌情延长机械通气时间，并寻求专家意见和协助，以防止撤机失败。
在处理撤机困难病例时，医务人员需要密切合作，注重团队协作，并注意患者的需求和反应。
同时，医务人员还应不断学习和更新知识，以提高撤机困难病例的处理能力。
通过这些策略的有效应用，撤机困难病例的护理质量和患者的安全将得到有效保证。
机械通气撤机策略20160921
三、常用撤机方法: SIMV模式
• SIMV模式下通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时 使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。
• 在短期机械通气患者, SIMV 频率可以在数小时内迅速下调撤机， 在长期机械通气者则需较长的过程。
• 方法：撤机开始时SIMV 频率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后 根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3 次/ 分至每天下调1～2 次/ 分的速度渐减SIMV 频率,直至频率达2～4次/ 分后不再下调。维持 2～4 h 后若情况稳定,可以脱离呼吸机。
什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者 提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复 机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标 准也只适用于撤机过程。
三、常用撤机方法
自主呼吸试验（SBT）： SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道 正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow)
压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平 SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率 其他撤机技术：
无创通气技术 容量支持 自动导管补偿 适应性支持通气
三、常用撤机方法: SBT
二、撤机的时机:当前评价撤机的指标
2 反映呼吸肌功能的指标： 上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床 价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策前言呼吸机是现代医疗中的重要设备，在许多危重病患者的生命中扮演着关键的角色。
然而，当病情好转或恢复，如何在撤离呼吸机时保证患者的安全，成为医护人员面临的一项重要任务。
同时，困难脱机也是呼吸机使用过程中可能遇到的一种情况，需要针对性的对策。
呼吸机的撤离呼吸机撤离是指将病患从呼吸机器械通气改为自主呼吸状态的过程。
在这个过程中，医护人员需要密切观察患者的生命体征，防止出现意外的危险情况。
撤离指标撤离呼吸机的指标主要包括以下三个方面：1.呼吸频率：正常的呼吸频率为每分钟12-20次，且呼吸深浅适宜。
2.脉氧饱和度：脉氧饱和度应在90%以上。
3.意识水平：患者有清醒的意识，能够独立完成自主呼吸。
撤离步骤撤离呼吸机的步骤如下：1.呼吸机支持下的建立自主呼吸模式，较好的自主呼吸模式为T-piece模式，有独立的吸入支持（即吸氧管），同时也有能缓慢而具有临床依据的PEEP压力支持。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压、意识情况，在不断搜寻退役呼吸机的可能性的同时，可以考虑加强呼吸康复训练，如累积体位轮换。
3.如果患者不能适应吸氧管等器械的脱机或伴有血气不平衡的情况，则需继续使用呼吸机。
撤离注意事项在撤离呼吸机时，医护人员需要注意以下几点：1.坚持严密监护：患者幸存都需要有严密监护。
2.缓慢减压：将呼吸机压力逐步降低，减压和撤机过程需要缓慢进行，以降低病患撤机不适。
3.观察呼吸情况：撤机期间，需密切观察患者的呼吸，避免因失控而导致二氧化碳积聚、呼吸事件发生。
4.预防脱水：有利于患者呼吸道分泌物的保持和排出，缓解呼吸道反射。
困难脱机的对策困难脱机是指患者在呼吸机脱机过程中不能完成自主呼吸或不能保证较好的氧合和通气的情况。
针对困难脱机，需要对症下药，采取对策来解决。
措施1：机械通气的技术调整针对性的改变呼吸机参数，在保证心率、血压、心电图等生命体征正常情况下，进行以下调整：1.提高呼氧比：适度提高呼氧比（FiO2），应尽量选择适宜呼氧比，避免氧中毒风险。
机械通气撤机困难的常见原因与对策
内容
1 机械通气撤机指征 2 机械通气常用撤机方法 3 撤机困难的常见原因 4 撤机困难的处理对策
机械通气撤机指征
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病因已去除或正在去除； 咳嗽有力，无过多气道分泌物； 无酸碱失衡及电解质紊乱； 感染基本控制，体温低于37℃； 循环功能稳定(心率≤110 次/min, 收缩压90～160mmHg )； 呼吸泵功能稳定； 停止应用镇静药物； 停止应用神经肌肉阻滞剂; FiO2小于40%，血PaO2大于70mmHg， SpO2大于95%， 自主呼吸频率低于30次/min。
撤机
失败判定
×呼吸窘迫、呼吸频率＞ 30～35次/min； ×心率＞120次/min； ×出现高血压，精神状态 改变如躁动，出汗等； ×SpO2＜90%，或低氧血 症；PaCO2明显增加； ×动脉血pH＜7.25即确定 为撤机失败。
再次使用机械通气治疗指征
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f＞30次/min或较原基数增加10次/min；
WOBp的测定方法直接影响其准确性。
有自主呼吸功能被证明有效：
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在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中， 病人所耐受的时间越来越大。
SIMV模式，频率减至1～2次/min仍能维持患 者正常通气。
人工机械通气参数的调节，诸如呼吸频率、潮气 量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度 在 40% 以下，特殊的通气方式如 PEEP 等已 经停用。
2.3拔除气管内导管的时机
脱离呼吸机≠拔除气管内导管 确认患者具备条件： ① 咳嗽、吞咽反射正常； ②可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸； ③无明显发生舌后坠或喉水肿。 进行评价： ①气道通畅程度的评价 ②气道保护能力的评价
呼吸机撤机问题
呼吸机脱机技术一、提要1、临床常用撤机指标的撤机2、指南导向的撤机3、智能模式在撤机中的应用撤机时间的决定依靠临床综合判断，撤机的指标是：功能测定、SBT作参考COPD病人或外科手术病人机械通气大于24小时，可出现脱机困难，与呼吸肌废用性萎缩有关，COPD病人机械通气中，60%时间是在脱机，上机后的3,7,15天使应该重视撤机的时间窗。
二、撤机的难易程度分类1、首次SBT就能撤机2、困难脱机：需经过三次SBT，或者首次SBT失败后7天内撤机成功3、呼吸机依赖：三次以上SBT或者首次SBT失败后超过7天才撤机成功，或者说十五天以上。
三、撤机流程评估撤机潜力、评估病人负荷、评估病人能力、能力与负荷的平衡、回顾撤机潜力证据、试脱机、撤机、处理未通过SBT病人四、各种撤机的评估指标1、基本力学指标Pimax、P0.1、f/VT、联合指标CROP、VC2、R＜28次/分、MV：6-10L/min vt：大于250ml、C＞40ml/cmH2O自主呼吸稳定，神志清楚，原发病明显稳定4、估计病人的能力最大吸气压Pimax呼吸肌肉力量一般由吸气峰压时的动作所测定，是病人用力做最大吸气以对抗阀门关闭时所测定的负压，推荐阀门关闭的时间至少2秒，或者3秒以获得最大结果。
压力值＞-25至-30cmH2O认为有可能撤机（正常在-50至-100cmH2O）5、P0.1：反应了吸气驱动，吸气驱动越强，此值越大。
另外也反应了呼吸肌肉的力量。
正常人P0.1＜2 cmH2O，增高表明呼吸中枢输出增高，常见于呼吸衰竭病人。
脱机指标为P0.1＜6 cmH2O,最好＜4.低的P0.1也反应肌肉衰弱或低呼吸驱动，或者呼吸驱动受到抑制。
6、f/VT（浅快呼吸指数）是呼吸效率的指标f/VT＜105撤机成功率较高（85最理想）f/VT＞110撤机较困难7、负荷与能力的平衡：常用CROP指数，其合并了顺应性C、呼吸频率R、氧合O、和吸气压力这几个因素CROP=[Cdy n×Pimax×（PaO2/PAO2）]/f 大于13成功率高Cdy n动态顺应性、Pimax最大吸气负压、PaO2动脉血氧分压、PAO2肺泡氧分压，f呼吸频率三2001版ATS指南2001版A TS指南一、撤机流程a)评估患者是否具有撤机的基本条件b)自主呼吸试验（SBT）二、脱机条件a)引起呼吸衰竭的主要原因已经逆转b)充足的氧合、合适的PH(PaO2/FIO2＞150-200，peep＜5-8cmH2O，PH＞7.25、FiO2＜0.4-0.5)c)血流动力学稳定，没有心肌缺血，没有明显的低血压d)有开始吸气的初步能力三、流程四、闭合环通气的几种模式ASV、PA V、等2、输入患者的体重，得到分钟通气量的基准值MV的基准值X支持力度的百分比（认为确定）=实际的MV呼吸机测定气道阻力和动态顺应性得到呼吸时间常数3倍的呼吸时间常数为呼气时间，然后确定吸呼比和呼吸频率实际的MV/RR=VT3、特点：关注呼吸力学而得到，呼吸支持力度需要人为调整，并非完全智能没有使用呼气末二氧化碳检测，不能实时进行通气效果评估五、使用NIV序贯脱机对于COPD病人，如果SBT失败，但是气道保护能力可以，可以使用无创进行序贯通气，如果COPD病人拔管失败，可以序贯使用NIV进行通气支持序贯通气仅推荐使用与COPD病人。
ICU呼吸机撤机、自主觉醒和呼吸测试、床边超声、难以撤机病人、心肺相互作用、拔管镇静管理和拔管策略
ICU呼吸机撤机、自主觉醒和呼吸测试、床边超声作用、难以撤机病人、心肺相互作用、临近拔管镇静管理和拔管策略ICU呼吸机撤机正压通气（PPV）的心肺相互作用及其撤机，以及从IMV中解放出来的关键时间段。
当代重症监护室呼吸衰竭正变得越来越普遍。
有创机械通气是一种拯救生命的干预措施，但它也有一些风险，包括呼吸机相关的损伤、感染和ICU获得性虚弱。
对于最初呼吸衰竭中存活下来患者，脱离IMV是患者临床轨迹中一个潜在危险时期。
拔管失败包括未通过自主呼吸试验患者，与死亡率的显著增加有关，估计在25%至50%之间，必须平衡长期IMV潜在并发症与拔管失败和随后的重新插管的风险。
自主觉醒和呼吸测试在ICU中，可以用SBT来评估脱离IMV的适当性，SBT应该与自主觉醒试验（SAT）相结合。
SAT特指中断镇静剂，最好是每天进行，以帮助减少过度镇静、谵妄，并帮助促进最终脱离IMV。
每日SATs是安全的，不会导致病人受到伤害，在ABC对通气时间超过24小时的患者规范化轻度镇静。
SBT准备度测试诞生于对一种结构化方法需求，确定病人何时可以从IMV中解放出来。
继续使用血管收缩剂对拔管成功率没有有害的影响，SBTs对生理要求很高，优化容量状态和血压对有心脏问题的病人来说特别重要。
在评估近期有房性或室性心律失常的患者是否准备好呼吸机撤机时，必须考虑在启动SBT之前通过充分的电解质补充和抗心律失常管理来确保静止状态，本身增加的生理压力可能会导致复发。
在SBT期间，呼吸机从提供全面呼吸支持的模式转变为提供少量甚至无呼吸支持的模式。
有几个标志用于预测拔管成功的可能性有多大，这可以为决定是否拔管提供信息。
常用SBT模式。
在T-管中，气管内导管与呼吸机断开，T管提供流动的补充氧气，持续气道正压（CPAP）只提供呼气末正压（PEEP）。
压力支持试验提供有或没有PEEP吸气增强。
T-管或CPAP更能代表拔管后生理状况，并能更好地预测拔管成功率。
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
1.评估患者的脱机潜力：在撤离呼吸机前，医务人员需要对患者进行全面的评估，包括患者的病情稳定性、意识水平、肌力、肺功能等指标的测量。
根据评估结果，医务人员可以判断患者是否具备脱机的潜力，是否需要进一步的康复和支持。
2.缓慢减少呼吸机支持：对于可以脱机的患者，一种常用的策略是逐渐减少呼吸机的支持。
医务人员可以通过调整呼吸机的参数，如压力支持水平、呼气末正压水平等，逐渐降低对患者的呼吸机支持，帮助患者适应自主呼吸。
3.注意观察患者的病情变化：在撤离期间，医务人员需要密切观察患者的病情变化，特别是患者的呼吸频率、潮气量、呼气末二氧化碳浓度等指标的变化。
如果发现患者的呼吸困难或其他异常情况，需要及时采取相应的处理措施，如增加呼吸机的支持水平或采用非侵入性通气等方法。
4.康复训练：对于需要长时间依赖呼吸机的患者，医务人员可以采取一系列的康复训练措施，帮助患者逐渐恢复自主呼吸功能。
这包括肌力锻炼、呼吸训练、吸气正压训练等。
通过逐渐增加患者的肺功能和肌力，可以提高患者脱机的成功率。
5.提供心理支持：撤离呼吸机对患者来说是一个重要的里程碑，但同时也可能带来焦虑和恐惧等负面情绪。
为了帮助患者顺利度过这个过程，医务人员需要提供心理支持，如鼓励患者积极参与康复训练、与家人进行交流等，以减轻患者的压力。
总之，呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策需要医务人员根据患者的具体情况进行综合评估，并采取相应的措施，包括缓慢减少呼吸机支持、
观察病情变化、进行康复训练等，以帮助患者尽早恢复自主呼吸功能。
此外，提供心理支持也是非常重要的，可以帮助患者更好地应对脱机过程带来的压力。
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5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
四、撤机失败
• 撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； • 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； • 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿早期评估撤机失败
撤机危象
•①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。 原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 •②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 •③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降 、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机 。
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 •具备其中之一者。 •已确诊为RDS者可适当放宽指征。
• 动脉血气正常 • 酸碱水电质紊乱已经纠正， • 胸片提示原发病明显好转或吸收 • 如果有条件检测肺功能，应参考 • 综上进行临床评估，可决定撤机。
二、撤离呼吸机指征（LBW）
•低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大 ，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 •目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管CPAP 增加患儿呼吸功。
近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR 0.77
脑瘫降低，OR 0.58 认知延迟率降低，OR 0.8
•机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） •RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284 ）
感染
• 患儿生后24h心率快，心音低钝，肠鸣音弱，存
在喂养不耐受
存在循环功能不稳定
• 血气与胸片一过性好转
病例分析2
• 足月儿，40+4周，3500g，自然分娩,宫内胎心减慢， 羊水Ⅲ°，Apgar4/8，给予清理呼吸道，吸出胎粪颗 粒，外院分娩。
• n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 • 从而减少呼吸暂停 • 在气管插管拔出不久的早产儿 • n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 • 一般 n-CPAP 的压力不高于 5cmH20
6、早产儿尽早撤离呼吸机策略
⑴、使用咖啡因 •咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 •为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体 重<1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失， 对照组用安慰剂 •（N Engl J Med 2006; 354:2112-2121）
早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A） 50 食 0物 一
对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重<1250克，
使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）
⑵可允许性高碳酸血症
在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸 血症，使pH维持在7.22以上（D）
⑶使用SIMV和目标潮气量
早期(轻中度) 严重期 恢复期 无创通气 机械通气 无创通气
病例分析1
• 早产儿，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天 • 产前给予地塞米松肌注促进肺成熟 • 生后30分钟出现呻吟 • 2h给予固尔苏200mg/kg后给予无创呼吸机（FiO2 40%） • 生后7h呼吸困难症状明显，RR 60次/分 • 给予调整呼吸机参数(FiO2 60%)症状无缓解 • 血气分析：PO2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.27
5、并发症
肺不张
感染
分泌物 引流不 畅
插管过深 通气 不足
意外 脱管
肺出血
肺泡内压 力降低
肺泡壁毛 细血管扩
张
肺血流量 增多
•机械通气
气压伤 氧中毒
BPD
氧依赖
支气管肺发育不良
多脏器功能损害
•即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停 止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼 吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压 力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败 。
三、呼吸机撤离方法
• 直接撤机 • SIMV • PSV • CPAP撤机 • 拔除气管插管
1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
• 生后38h患儿精神反应差，面色发绀，呼吸困难症
状SPO明2显78，%P,OP2H357m.27mHg，PCO2 65mmHg，
• 复查胸片提示“白肺” • 再次气管插管给予高频呼吸机治疗 • 撤机失败！！！
失败原因？
• 1.肺部病变加重原因
血象：WBC3.5*109/L，PLT 75*109/L hs-CRP：8mg/dL IL-6：1500pg/ml PCT：35ng/ml
• 更改为常频呼吸机治疗
12h的X片
第二剂固尔苏200mg/kg
24小时后X片
• 逐渐下调呼吸机参数：SIMV模式支持， PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，FiO2 25%
• 2S4POh后2 9血2%气, P分H析7.：36PO2 70mmHg，PCO2 45mmHg， • 生后28h给予撤机改无创呼吸治疗
2、营养支持 • 一直以来，正确合理的呼吸机模式和 参数被认为是撤机成功的关键 • 营养支持在机械通气撤机中的重要性 往往被临床所忽视
• 机械通气患儿营养不良的发生率很高，是 造成呼吸肌收缩无力或萎缩
• 呼吸机依赖的主要原因之一
危重新生儿的病理特点
•应激状态 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增
• 主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 • 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时
间内不能恢复者 • 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 • 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 • 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
二、撤离呼吸机指征（临床）
加 消化吸收障碍
应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血
• 疾病状态 摄入不足 各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足
能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的 营养要求:感染, 呼吸衰竭
营养支持的目的
• 维持与改善器官、细胞的代谢与功能 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 减少蛋白的分解和增加合成 • 改善潜在和已发生的营养不良状态 • 促进患儿康复
约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
3、PSV撤机
• 在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
• 撤机时，每次递减压力为3cmH2O。
• 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力 ，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
4、CPAP撤机
•无创正压通气成功地用于撤机
NICU新生儿机械通气撤机策略
新疆医科大学第一附属医院 新生儿科 王乐
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
机械通气技术好似一把双刃剑
机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
撤机成败与否
•为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中 ， 应使用SIMV和目标潮气量（B） •即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O •或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机
⑷撤离呼吸机后的无创通气 •为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸 机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气 （NIPPV），可减少再次插管（ B）
• 经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
• 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
• 需要逐渐成熟的过程 • 为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因
• 胎龄体重越小，需要无创通气时间越长
• 无创通气的撤离： • 积极治疗早产儿各种合并症 • 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 • BiPAP nCPAP 鼻导管 • 也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管 • 晚上继续无创通气
五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
2、肺部感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ，也是机械通气失败 的主要原因之一。
感染