呼吸机撤机过程
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机撤机与拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对实验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘M水柱，氧分压大于60厘M汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查工程如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。
呼吸机脱机过程课件
心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合
呼吸机脱机过程
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拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
拔管中护士与医生 密切配合，才能减 少并发症发生
呼吸机脱机过程
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拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
PaCO2增加≤10mmHg
血流动力学——
HR ＜120 ~140次/分 HR改变＜20%
收缩压＜ 180 ~200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
生命体征
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
呼吸机脱机过程
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SBT二阶段—30 ~ 120分钟
PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪ . 血流动力学—— 稳定 . 自主呼吸 —— 有能力
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脱机前护理
. 生命体征及呼吸机参数观察 . 呼吸道管理 . 心理支持 . 营养支持 . 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、
呼吸及呼吸机参数
呼吸机脱机过程
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脱机前护理
• 生命体征及呼吸机参数观察
美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐
呼吸机脱机过程
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提高对机器报警的识别及处理
✓根据声音区分 恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和
!!!警告 最高优
✓根据符号区分先
!! 注意 中等优
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
呼吸机的撤离
识别可以脱机的患者
导致呼吸衰竭的原发病开始好转，影响撤机的主要病 理生理变化得到纠正，满足以下条件应开始撤机： 氧合状况基本稳定：P/F＞150-200，PEEP≤5-
8cmH2O,FiO2≤0.4 PH≥7.25、T＜38℃、Hb≥80g/L 血流动力学稳定：HR≤140次/分，无需或少量升压药 神志基本清楚，有自主咳嗽
自主呼吸试验（SBT）
指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创 机械通气的病人，通过短时间动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可 能性的目的。
规范的SBT指导撤机，成功率可达80% SBT前要保证足够的呼吸支持强度，无需常规降低参
数，核心是SBT前务必使患者呼吸肌疲劳得到恢复。
术后患者或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭的患 者
快速撤机标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参 数综合考虑。撤机的重要参考指标是自主呼吸试验。
撤机困难
机械通气患者因各种原因不能撤机，若起始上机原因 已纠正，考虑是否存在以下问题
神经系统：是否有损伤？镇静药？
呼吸负荷过重：呼吸机设定不恰当致呼吸肌疲劳；气 管内过多分泌物；人工气道太细、太长或患者Leabharlann 管、 阻塞管腔；SBT成功标准
SpO2≥85% PaO2≥50mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg HR＜120次/分，或改变＜20% 90mmHg≤SBP≤180mmHg或改变＜20% RR≤30次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌
动用
拔管前评估
撤机后需判断是否可以去除气管内导管 气道通畅程度：
多数均采用30min与1h的自主呼吸试验时间，过长 自主呼吸试验可增加呼吸负荷。
机械通气病人撤离呼吸机的步骤
目的：通过规范的撤机程序规范撤机过程，提高病人撤机成功率
参加人员：由呼吸治疗师协助医生评估病人的整体情况，并由呼吸治疗师负责执行撤机程序
步骤
病人要有以下条件：
足够的营养，电解质平衡，HCT＞30
1．FiO2≤0.5且PaO2/FiO2＞200
2．PEEP≤5
3．Pplat<35
YES停止镇静药物减少麻醉剂用量评估：比较好的精神状态（可以完成一NO仍按照最初的设置些简单的指令动作），充分的咳嗽/吞咽进行通气
反射，充分的肌力（抬头可持续5s）YES
记录基线潮气量，EtCO2,YESSpO2,充分吸痰
更改自主呼吸的试验（SBT）SBI评价
SIMV+PSV+PEEP:2/5/5或呼吸急促（频率＞35bpm＞5min）PSV+PEEP:5/5(rate=0)低氧血症（SpO2<90％）
持续30－60min心动过速（频率增加＞20%）RT对病人进行持续评估高血压（SBP＞180mmHg）（Vt，EtCO2，SpO2等）低血压（SBP<90mmHg）
在撤机末记录SpO2，明显的烦躁，焦虑
EtCO2，浅快呼吸指数上述有任一点符合则返回前一次的
（RSBI），RSBI＝RR/Vt(L)参数设置
Goal<100
NO
通知医生以取得进一步的指示1拔管2继续SBT(不超过120min）3按撤机前的参数行机械通气
拔管1垂直体位2通过气管插管充分吸痰3吸引口咽及其上部位分泌物4面罩或鼻导管吸氧保证SpO2
＞94%
5保证气流通畅6停止所有麻醉药物，必要时使
用镇痛泵
参考依据：
脱机，以常规步骤脱机撤机评分
呼吸机撤离
撤离呼吸机失败的原因
1. 未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。
2. 呼吸肌长期废用，不能负担长时间的 自主呼吸。应加强营养，延长呼吸肌 锻炼时间。急于求成，事得其反。
3. 心理因素：病人产生呼吸机依赖。见 于长期使用呼吸机者，应做好病人的 思想工作，争取配合。对于呼吸机依 赖严重的患者，有时采用晚上睡眠时 减少呼吸机辅助，可利于撒机成功。
10ml／kg。 4. 第一秒用力呼出量＞10ml／kg。 5. 静息MV＞0.lL／kg，最大通气量大于2
倍静息MV .
6. FiO2＝1.0 时 ， P（A-a）O2＜300～ 500mmHg。
7. FiO2＝1.0 时 ， PaO2＞300mmHg。 8. FiO2＜0.4 时 ， PaO2≥80mmHg，
4. 病情不稳定，原发病加重，再度出现呼 吸障碍。这时不应强行撤机，即使撤机 即将成功时，若病情加重也应立即恢复 机械通气。
5. 痰多不易排出，气道及肺部感染加重时。 6. 病人发烧、循环兴奋等全身耗氧量增多
期间。
7. 在应用Biblioteka 枢镇静、安定药期间。气管导管的拔除
一、气管拨管的指征 二、拔管方法 三、拨管后即刻或延迟性并发症及处
呼吸机的撤离及气管拔管
撤离呼吸机的指征 1. 病人一般情况好转和稳定. 2. 呼吸功能明显改善 . 3. 血气分析在一段时间内稳定. 4. 酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡 . 5. 肾功能基本恢复正常 . 6. 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，
病人能够予以配合.
撤离呼吸机的生理指标
1. 最大吸气压力超过一20cmH2O。 2. 肺活量＞10～15ml／kg体重。 3. 自 主 潮 气 量 ＞ 5 ml／kg， 深 吸 气 量 ＞
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ICU呼吸机撤机过程
1、导致机械通气的病因好转或怯除；
2、氧合指数（PaO2 / FiO2）>150~200mmHg;
呼气末正压（PEEP）<5~8cmH2O;
吸入氧浓度≤40%~50%；
动脉血pH值≥7.25；
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血氧分
压>50mmHg,吸入氧浓度<0.35。
3、血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有
显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟<5~10ug/kg。
4、有自主呼吸的能力。
常用筛查标准
5、SBT(自主呼吸试验)：短期降低呼吸机支持水平或断开
呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力作出判断，为撤机提供参考的方法。
SBT的三种方式：①T管，直接断开呼吸机，并通过T
管吸氧。
②低水平持续气道内正压（CPAP）：
5cmH2O。
③低水平的压力支持通气（PSV）：
5~7cmH2O。