呼吸机患者撤机指征
呼吸机上机和撤机指征
张莉
2014-6-26
NICU---呼吸治疗生命线
发达国家在过去四十年，先后建立和发展 了NICU、人工机械通气、PS替代、n-CPAP、 iNO和ECMO等高级呼吸救治技术。
这些技术的使用和循证医学依据极大地提 高了呼吸救治技术的规范化应用和危重新 生儿的存活率
NICUs---雨后春笋
Where
I级新生儿科 II级新生儿科 III级新生儿科 IV级新生儿科
新生儿医疗网络
NICU任务和分级 新生儿转运（双向） 新生儿院前急救和转运 转运设施和团队 STABLE技术
Why---我国NRF病因分布
Apnea of prematurity
4.5% HIE 6.2% TT 7.5%
NICU---机械通气的应用指证
目前国内外尚无统一的机械通气指证，关 于治疗性通气的指证，主要以病人的临床 表现及血气分析结果为依据。
国内指南如下：
NICU---机械通气的应用指证
治疗性通气的指征： 1.在FiO2：为0．6的情况下，PaO2：
<50mmHg或经皮血氧饱和度(TcSO2)<85 ％，CPAP治疗无效，(紫绀型先心病除外)； 2.PaCO2>60-70 mmHg伴pH值<7．25； 3.严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
NICU---撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细， 阻力较大
故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插
管CPAP增加患儿呼吸功
NICU---拔管后常见问题
上气道梗阻（包括喉痉挛，喉水肿，声带 麻痹，咽后壁塌陷，声门下赘生物）
呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个进程，不单单是将患者和呼吸机离开，在这一进程中，最重要的是判定，包括对是不是进入撤机程序的判定和对实验性撤机是不是成功的判定。
一、撤机具有的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的缘故已经解决或显著改善。
２、停用镇定药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发烧。
６、稳固的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、估量期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体互换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判定：撤机前判定的目的是初步筛查，意义在于为临床医师成立初期撤机的概念，在撤机时对患者反映性判定。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下一、主观指标：致使呼吸衰竭的原发病取得操纵；临床医师以为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
二、客观指标：氧合状况稳固（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳固（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者知足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判定应遵循个体化原那么。
（三）撤机方式撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全离开机械通气支持。
目前撤机方式有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）一、SBT在短时刻内降低机械通气支持水平，依照患者的反映预测其完全离开机械通气支持的可能性。
SBT的方式包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时刻为30-60分钟。
ICU患者的呼吸机支持与撤机
ICU患者的呼吸机支持与撤机在ICU患者的治疗过程中，呼吸机的支持与撤机是非常重要的环节。
本文将探讨ICU患者呼吸机的使用、撤机指征以及撤机程序等相关内容。
一、呼吸机的使用在ICU内，呼吸机是一种常见的设备，用于对患者进行机械通气。
它通过控制呼吸频率、潮气量和氧气浓度，帮助患者维持适当的气体交换。
呼吸机的使用可以有效降低患者的呼吸功率，减轻呼吸肌疲劳，并为患者争取治疗时间。
二、撤机指征撤机过程是将患者从呼吸机上脱离，使其自行呼吸的过程。
在ICU 内，正确判断撤机时机十分重要，以避免撤机失败或导致患者反复插管的风险。
一般来说，以下是撤机指征的主要考虑因素：1. 意识状态：患者应当清醒，并能够合作参与自主呼吸。
如果患者存在严重意识障碍或镇静状态，撤机需要在患者意识状态改善后进行。
2. 冠心病心肌缺血情况：患者存在严重的冠心病心肌缺血可能增加撤机后再次插管的风险。
3. 呼吸机使用时间：长期使用呼吸机的患者，在撤机时需要更加慎重。
通常建议呼吸机使用时间不超过72小时。
4. 呼吸功能稳定：患者自主呼吸的各项指标应当稳定，包括呼吸频率、潮气量、动脉血气分析等。
5. 气道情况：患者的气道应当通畅，无明显的阻塞和分泌物潴留。
当以上指征符合时，可以考虑进行呼吸机的撤机。
三、撤机程序1. 预备阶段：撤机前需收集患者的基本信息，评估好患者的全身情况和生命体征，明确撤机决策，与多学科团队进行协商。
2. 撤机前准备：清理气道分泌物，保持气道通畅，调整呼吸机参数，例如降低呼气末正压(PEEP)，适当调整潮气量等。
3. 脱机试验：进行T管试验或者带负荷的CPAP试验。
在这个过程中，观察患者的自主呼吸能力和呼吸频率，评估患者的耐受程度。
4. 观察期：在脱机试验后，观察患者的呼吸频率、心率、动脉血氧饱和度以及其他相关指标。
观察的时间一般为30分钟至120分钟。
5. 撤机成功：若在观察期内患者的呼吸频率稳定、心率稳定、动脉血氧饱和度正常，并且患者能够维持足够的通气和氧合，撤机可以视为成功。
早产儿呼吸机撤机标准
早产儿呼吸机多久可以撤掉取决于病情的恢复情况，短则一两周，长则需要一两个月。
呼吸机的撤机指征有严格要求。
要求原发病已基本治愈或病情稳定，营养状况良好，断开呼吸机之后，呼吸能够平稳，没有辅助呼吸机参与呼吸现象。
同时停用呼吸机新生儿需要神志清楚，反应良好；有张口及咳嗽反射，同时动脉血氧分压大于60毫米汞柱；能够维持动脉二氧化碳分压在相对正常的范围，这样才能撤离呼吸机。
早产婴儿由于胎龄较小，发生严重呼吸窘迫综合征等呼吸道问题的可能性非常大，呼吸机使用时间长短不一，取决于孩子的康复速度，短则一两周,长则需要一两个月，甚至更长。
撤机过程中，如出现呼吸急促，辅助呼吸机参与呼吸运动等表现，提示当前通气支持力度暂时不能满足机体通气需求，应立即减缓或者暂停继续撤机步骤，寻找并解决有关问题，脱离呼吸机后短期内一般24小时以内，患儿还可出现通气异常问题，故仍需据患儿的通气功能、通气能力进行评估，以及时观察气管插管拔出以后是否出现喉水肿等问题。
建议积极配合医生科学治疗，争取最好的预后。
icu病人撤呼吸机标准
呼吸机撤机在临床上又称脱机，是指机械通气对患者的支持水平逐渐降低，患者的自主呼吸逐渐增强，直至患者脱离机械通气的辅助，完全自主呼吸的过程，主要指征包括基础性疾病得到控制、生理指标标准、血流动力学稳定、呼吸功能改善。
1、基础性疾病得到控制：即诱发呼吸困难的基础性疾病得到控制，病情趋于稳定，病症有缓解趋势；
2、生理指标标准：在撤掉呼吸机之前观察患者的生理指标，如氧合分数>150-200mmHg；呼气末正压≤5-8cmH20；吸入氧浓度≤40％-50％；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病，患者动脉血pH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，吸入氧浓度<0.35，则表示指标归于正常；
3、血流动力学稳定：此时无心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物，如盐酸多巴酚丁胺等进行输注；
4、呼吸功能改善：此时有自主呼吸的能力及较好的气道保护能力，咳嗽有力，分泌物明显减少。
患者达到以上四个指标时，可考虑呼吸机撤机，在撤掉呼吸机前需进行预撤机，即暂停使用呼吸机的情况下，患者可以维持自主性呼吸，且能坚持两个小时以上，代表患者可以脱离呼吸机。
要想撤掉呼吸机，必须要在医生的严密观察下进行撤机，部分患者在撤机后需要重新使用呼吸机，部分患者还可能会出现撤机失败。
因此，是否需要撤掉呼吸机，要根据医生对患者的具体判断而定。
ICU呼吸机撤机
一、撤机指标——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。
——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。
——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）。
——体温≥35度。
——肌力正常。
——氧合功能：FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg，pH≥7.35。
——术后病人引流<50Ml/h。
上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。
二、撤机程序——确定已停止镇静剂。
——保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O。
——严密监测SpO2下每15～20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10cmH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。
如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。
出现下列情况时中止撤机：——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分。
——SaO2≤93%或PaO2≤60mmHg。
——PH≤7.35。
——收缩压上升>20mmHg。
——心率增快>20次/分或频率超过110次/分。
——出现心律失常或原有心律失常增多。
三、拔管指征——患者神志清楚，具有自主排痰能力。
——呼吸频率小于30次/分。
——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100。
——PaCO2≤50mmHg。
——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg。
——氧合指数>150。
——PH>7.25。
四、拔管程序——准备：吸氧面罩，吸痰管，10ml注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器。
——向病人解释拔管过程。
——充分吸痰，清洁口腔。
——吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前。
——嘱病人深吸气并屏住呼吸。
——抽空气囊。
——嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管。
——拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%。
呼吸机的撤离ppt课件
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6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减 少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度 增加病人呼气阻力。
⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模 式之一。
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6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功 可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点： 呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量， 不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可 能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸 力学不稳定者。
等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
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拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导 管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象；
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气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍
再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐
误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
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拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤 机方法或撤机模式选择有问题。
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五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血 液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊 乱；镇静药物的应用或体内蓄积等。
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长期使用呼吸机患者撤机指征为：
（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；
（3）呼吸频率＜30次/min，潮气量＞300ml;
（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；
（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2 ）＜时，动脉血氧分压（Pao2）＞60mmHg能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
符合以上条件方可停机。
过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。
这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。
当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。
撤机方法及注意事项：采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10 时，下午3 时---6 时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
开始每次停20min -- 30min ，然后带机使呼吸肌得到休息。
在停用期间密切注意观
察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次一5次。
连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。
撤机时协助患者取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，以改善膈肌的运动。
停机过程中必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗, 一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。
对病情发展难以预料的患者可适当延长拔除人工气道后对患者的观察时间，必要时随时准备再次插管额应用呼吸机治疗。
撤机时，护士应在场进行解释和指导，并做好各项检测和应急准备，每一撤机步骤后检测肺功能及血气，对患者撤机反应作出评估，必要时暂停撤机或部分恢复机械通气，支持呼吸。
预防呼吸机相关性肺炎管理制度
手卫生制度空气净化和消毒隔离制度加强口腔护理制度消化道防止误吸制度
加强呼吸道及管道护理制度
1、手卫生制度
医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。
严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。
每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手；戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染.
2.空气净化和消毒隔离制度
房间应有空气净化装置及通风设施。
室温保持在20~24C为宜，湿度保持在40%~50% 为好。
房间应定期消毒处理，每天用500mg/L,含氯制剂擦拭床、桌、椅及物品表面，室内空气培养要求细菌总数在200/cm3 以下，可采用空气消毒、紫外线照射、药物熏蒸及喷雾，达到消毒目的。
3.严格探视制度出入更换专用工作衣、裤、鞋。
4.严格掌握ICU病人的分房标准，防止交叉感染。
3、加强口腔护理制度
1 ). 每天两次给予口腔全面清洗，包括牙齿、口腔、舌、咽部和粘膜，可根据需要适当增加清洗次数。
2). 口腔溶液选择2%氯己定(口泰)，可减少口腔细菌的粘附、牙菌斑也可适当稀释
的1%SB^过氧化氢。
3).对插管病人操作时，气囊充气后1 人固定插管，1 人清洗口腔。
根据插管正确位置，每次口腔护理前后记录插入深度，防止插管移位致气道损伤和感染。
4、消化道防止误吸制度
1 ). 做好喂饲护理，采取半卧位抬高床头30o -50o ，可减少胃、食管返流后的误吸。
2). 鼻饲前检查胃管是否在胃内，进食前将气管囊充气，鼻饲时鼻饲量不过多，每次喂食量小于200ml, 并可采用恒泵持续滴入方式进行。
3). 进食后30分钟内尽量不进行拍背、吸痰等操作。
5、加强呼吸道及管道护理制度
1 ). 严格无菌操作：强调手消毒，接触患者及操作前后严格洗手，进行吸痰操作时
洗手、戴口罩、戴无菌手套，进行气管内吸痰的吸痰管一次一管，而且气管和口鼻的吸痰管不能混用；进行每一项护理操作都要严格遵守无菌操作规程，以减少细菌侵入的机会。
2). 适时有效地吸痰：反复频繁吸痰易增加气道损伤及感染机会，原则上应根据气道阻力、SPO2肺部听诊情况等来判断患者是否需要吸痰，吸痰时注意负压不要太大，吸痰时间，不宜超过15 秒。
痰多者插入吸痰管用由浅到深，不能一插到底，以免将气管
外的细菌带到气管深部，注意动作轻柔，防止损伤气道粘膜，采用密闭式吸痰。
3). 气道湿化：建立人工进行机械通气的患者由于气道原有的温湿功能丧失，咳嗽反射减弱，气道分泌物粘稠干涸，无法很好地清除分泌物，沉积于下呼吸道引发或加重肺部感染。
为
保持警惕气道的湿化，常规开启呼吸机加温湿机器外，每2 小时滴入生理盐水1-3ml ，禁止在雾化液中常规加入抗生素而产生耐药性或予以呼吸机雾化吸入，吸入气体温度控制在32-35 C,促使并加强对患者胸背的扣拍，定时协助患者翻身，促使痰液的稀释及排出。
4). 呼吸环路的消毒及管理：每周更换管道一次，用含1%有效氯的健之素溶液浸泡
消毒30 分钟，然后用蒸馏水冲洗后晾干备用，空气过滤器更换后高压消毒。
在使用呼吸机的过程中，要注意集水瓶要低于气管导管外口位置，并及时倾倒管道中的积水及集水瓶中的冷凝水，湿化器内的灭菌蒸馏水每天更换。