急性心肌梗死(1)
急性心肌梗死的症状和临床护理
急性心肌梗死的症状和临床护理急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。
在临床上常表现为胸痛，急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变，临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常，心功能衰竭、发热，白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变，按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。
按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。
1.急性心肌梗死主要有六大症状：（1）疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。
不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者;④伴有脑血管病的病人;⑤脱水、酸中毒的病人。
（2）全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。
肠胀气亦不少见。
重症者可发生呃逆。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。
急性心肌梗塞
急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者） （1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状
T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，
慢性期； （3）心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波； 2，先是ST段 明显压低，压低≥0.1 mV; 3，随后有对称性T波倒置。 4，ST段和T波改变持续存在1～2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 （一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。 （二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，
少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多； 下壁心梗以传导阻滞多见
（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭 （五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 （一）心脏体征：收缩期杂音 （二）血压及其他：低血压和休克
急性心肌梗死指南
急性心肌梗死指南什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血坏死引起的一种危险的心血管疾病。
AMI 是临床上最常见、最危险的心脏病之一，可以导致心脏骤停和死亡。
急性心肌梗死的症状1.胸痛：AMI 最常见的症状是剧烈、持续30分钟以上的胸痛，通常位于胸骨后面或左胸部。
疼痛可以向左臂、颈部、下巴、背部和腹部放射。
2.气促：患者可能感到气促，呼吸急促，甚至口唇周围出现发绀。
3.恶心、呕吐、出汗：患者可能出现恶心、呕吐、出汗等症状。
4.疲倦：AMI 可能会导致疲倦和晕眩等感觉。
5.心悸：动悸感也是 AMI 可能产生的症状之一。
急性心肌梗死的预防以下为预防急性心肌梗死的建议：1.维持健康的生活方式，包括良好的饮食、摄入足够的水分、戒烟、限制饮酒、适量运动、维持健康体重和管理压力。
2.控制血压、胆固醇和血糖水平。
3.定期体检，及时了解自己的健康状况。
4.遵循医生的建议和治疗方案，如有高血压、糖尿病等疾病需坚持治疗。
（此处需表明不可自行更改用药方案）急性心肌梗死的诊断以下为判断 AMI 的诊断标准：1.症状：典型的胸痛、气促、恶心、呕吐、出汗等症状；2.心电图：ST-segment 抬高、降低或倒置；3.血清标志物：血清肌钙蛋白或心肌肌酸激酶等标志物明显升高；4.冠状动脉造影：冠状动脉造影可显示阻塞的位置和程度。
急性心肌梗死的治疗以下为 AMI 的常规治疗：1.卧床休息；2.给予硝酸甘油等扩血管药物；3.给予抗凝血、抗血小板和镇痛药物；4.心绞痛明显且无禁忌症的患者应接受心导管治疗或冠脉搭桥术。
此外，急救措施十分重要，应该在发现疑似 AMI 症状时立即拨打急救电话并按照医务人员的指令行动。
急性心肌梗死的并发症AMI 的常见并发症包括：心律失常、心力衰竭、急性肺水肿、心肌破裂、右心衰竭等。
急性心肌梗死的预后AMI 的预后取决于许多因素，包括发病时间、治疗方法和患者的基础健康状况等。
急性心肌梗死
急性心肌梗死护理01溶栓前观察和护理①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。
②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。
③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。
④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。
⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15min～30min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T 的动态演变，为治疗方案提供客观资料。
⑥积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。
⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。
⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。
02溶栓时观察和护理①瑞替普酶每次用量为20MU，我科常用的为5MU1支;溶栓时每次取瑞替普酶10MU溶于10mL生理盐水中，溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法;2min～5min缓慢静脉注射完毕，间隔30min后再取10MU同上法注射，不需按体重调整剂量。
②准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。
③严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。
03溶栓后护理（1）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。
内科病例分析：急性心肌梗死
病例：男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.
1.你认为病人最可能的诊断是什么?
2.护理诊断.
3.列出相应的护理措施.
参考答案：
1.诊断：急性心肌梗死
2.护理诊断：
（1）疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。
（2）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
（3）有便秘的危险。
（4）潜在病发症：心律失常。
（5）潜在并发症：心力衰竭。
3.护理措施：
（1）绝对卧床休息。
（2）吸氧。
（3）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管、抗凝药物。
（4）遵医嘱配合溶栓治疗。
（5）预防便秘，可用缓泻药。
（6）心电监护。
（7）密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。
（8）低热量流质饮食，避免过饱。
（9）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪。
1例急性心肌梗死的个案护理
· 科普与经验交流 ·1972020年 第28期病史介绍患者，女性，73岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2020年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住入院。
3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下在我院做心电图（ECG）提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。
以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。
患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴我院就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。
既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。
无冠心病家族史。
查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。
意识清，体型稍胖，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率92次/min，心音低钝，律齐，腹平软，双下肢无水肿。
心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，宽而深的Q 波，T 波倒置。
化验室结果示：WBC 计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB 升高，AST 起病后10小时升高，5天后下降至正常。
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心源性休克，心功能Ⅳ级2、原发性高血压3、糖尿病4、高脂血症治疗要点入院后立即置于CCU 病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。
2周后无明显胸闷气闭，无胸痛心悸，CK-MB，AST 结果正常，患者要求出院，医嘱与出院。
护理措施1、一般护理（1）饮食护理。
宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。
急性心肌梗死
急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction）是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。
本病在欧美诸国多见，如美国每年约有130万人发生心肌梗塞，而我国较少。
北京、天津华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男性为3.40‰，女性0.9‰，60－64岁男性可达13.2%。
发病机理冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。
一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后，此因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于急性心肌梗塞的发生。
急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
病理生理及病理心肌梗塞的部位视受累血管而定。
左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。
右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。
左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可能累及房室结。
急性心肌梗死的临床表现
急性心肌梗死的临床表现
心肌梗死的心电图改变
心肌梗死时心肌酶谱改变
鉴别诊断
1、心绞痛：胸痛程度轻，持续时间短，休息或含服硝酸甘油可迅速
缓解，发作时ECG示ST段压低而不是弓背向上抬高，无病理性Q波，血清心肌标志物无增高。
2、主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰，两上肢的血压和脉搏可有明显
差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，ECG无心肌梗死表现，无血清心肌坏死标记物升高等。
3、急性肺动脉栓塞：多数有长期卧床史、下肢静脉血栓史，可发生
胸痛、咯血、呼吸困难、右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺
动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。
ECG
可见I导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置。
4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，
均有上腹部疼痛，可能伴休克。
仔细询问病史、作体格检查、
心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
5、急性心包炎：多见于青壮年，疼痛因呼吸和咳嗽加重，疼痛与发
热同时出现，早期即有心包摩擦音；心电图除AVR外，其余导
联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
并发症
乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗
死后综合症。
PTCA与溶栓疗法治疗急性心肌梗死
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
急性心肌梗死治疗指南
溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的S TEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护 车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应
.
7
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血 症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
.
8
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线 cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自 身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的 影像学证据。
R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向
上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌
梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大
且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30
min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者
风险越大]。
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24
4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最 常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝 素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中 的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。
急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断【范本模板】
1）诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变;明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。
心电图有典型的动态演变，心肌梗死常属透壁性心肌梗死。
如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。
（2）可疑的急性心肌梗死:对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。
(3)陈旧性心肌梗死:常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断.如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断。
急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况：(1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化.（2）急性心包炎:心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
(3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。
右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等.心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s）及T波倒置。
X线胸片显示肺梗塞阴影。
放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
(4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。
在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音,两上肢血压、脉搏不对称.胸部X线示纵隔增宽,血管壁增厚。
超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。
心电图无典型的心肌梗死演变过程。
（5）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。
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I IIa IIb III I IIa IIb III
阿司匹林
如果就诊前没有服用阿司匹林，STEMI病人 首次可嚼服162 mg (Level of Evidence: A) 到 325 mg (Level of Evidence: C)
尽管多数研究采用肠溶片，但非肠溶片在口腔吸收更快
b-阻滞剂
I IIa IIb III 在24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患 者不能使用硝酸甘油 (48 hours for tadalafil).
镇痛处理
I IIa IIb III 吗啡 (2 - 4 mg IV, 增加至 2 - 8 mg IV, 5 - 15 分钟重 复) 是STEMI相关疼痛治疗主要选择
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG上新出现LBBB都应接受溶栓治疗.
溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果12导联ECG提示有正后壁心梗，可以进 行溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病后12－24小时之间的 STEMI病人，如果有持续缺血的症状，且ECG示 连续2导联ST上抬> 0.1 mV，可以进行溶栓治疗
第三步
病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向PCI治疗
急性肺水肿（肺部啰音超过1/2) 系统低灌注（皮肤湿冷）
否 STOP
STEቤተ መጻሕፍቲ ባይዱI病人的再灌注选择
Step 2: 选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣
倾向于溶栓治疗
▪ 就诊早 ( 症状发作≤ 3小时，介入治疗耽误时间)
植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相 应的新的心肌坏死 5 病理学证实的急性心肌梗死
心肌损伤标志物
时间 肌红蛋白
肌钙蛋白 (cTnT)
开始升高时间(h) 1-2
2-4
峰值时间(h)
4-8
10-24
持续时间(d)
0.5-1
7-14
CK-MB 6 18-24 3-4
全球心肌梗死临床分类
1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致 的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死
溶栓制剂种类与特点
• 非选择性： 同时激活血栓与循环中的纤溶酶原，导致全 身性纤溶系统激活状态，同时导致凝血系统 的全面抑制，清除V、VIII因子及产生大量 FDP。包括SK，UK，APSAC
2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血 供应减少或需求增加，形成心肌梗死
3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心 肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、 新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前 未能采血检测，或在标志物升高前死亡
全球心肌梗死新分类
病理机制
1 2 34
5
6
4
就诊 检查
缺血性胸部不适 急性冠脉综合症
ECG 心肌标志物
最后诊断
无ST抬高 UA NSTEMI
ST 抬高
不稳定 心绞痛
NQMI
QwMI
心肌梗死
斑块破裂
斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞
脆性斑块
自发或促发破裂
非阻塞性血栓
限制血栓因素： A：小斑块破裂 B：高血流 C：纤溶活性增加
倾向介入治疗
▪ 有熟练的PCI导管室，且有外科支持
▪ 就诊到球囊时间 < 90 分钟
• STEMI高危病人
▪ 心源性休克, Killip分级 ≥ 3
▪ 溶栓禁忌症, 包括出血和颅内出血危险增加
▪ 就诊较迟
▪ 症状发作到就诊> 3小时
▪ STEMI诊断有疑问
溶栓治疗
I IIa IIb III
在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG有连续2导联ST上抬>0.1mV都应接 受溶栓治疗.
阻塞性血栓
促进血栓因素： A：大斑块破裂 B：血管痉挛，血流减少 C：纤溶活性降低 D：促凝状态 纤维蛋白原
VII因子、血小板活性
无症状
不稳定心绞痛 非Q波心梗 猝死
Q波心梗 猝死
临床症状及体征
•胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解 •全身症状：大汗、发热、WBC升高 •胃肠道症状：恶心、呕吐 •心衰：急性肺水肿 •心律失常：室性、房颤(24小时内) • 体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩
缺血症状 新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波 影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁
活动异常
AMI新定义
2 心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症 状，新的ST抬高和LBBB，造影有新鲜血栓，但 缺乏心肌标志物证据
3 PCI相关MI: 基线cTn正常, 增加到3 倍正常上限 4 CABG相关MI: 心肌标志物增加到5倍正常上限 ，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移
1. 气道, 呼吸, 循环 (ABC) 2. 生命体征, 一般情况观察 3. 有无颈静脉充盈 4. 听诊肺部啰音 5. 听诊心脏杂音和奔马律 6. 有无脑卒中 7. 脉搏强弱 8. 有无体循环灌注不足 (皮肤湿冷、灰白)
实验室检查
I IIa IIb III 实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，但不能因为 实验室检查耽误再灌注治疗.
4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗 5型：CABG相关心梗
临床重要分类
• 急性ST抬高型心肌梗死 • 急性非ST抬高型心肌梗死
流行病学
• 50%以上的CHD死亡由AMI所致 • 50％的AMI死亡在1小时内 • 美国CHD/AMI死亡逐年下降 • 中国CHD/AMI死亡逐年上升
I IIa IIb III 静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不 适，控制高血压及治疗肺充血.
硝酸甘油
I IIa IIb III
对于下列情况不宜使用硝酸甘油
• 收缩压 < 90 mm Hg 或 较基础血压下降≥ 30 mm Hg
• 严重心动过缓 (< 50 bpm) • 心动过速 (> 100 bpm) or • 怀疑右室梗死.
▪ 不考虑介入治疗
▪ 没有导管室可用 ▪ 血管穿刺困难 ▪ 没有熟练的PCI导管室可用
▪ 介入治疗耽误
▪ 转运时间过长 ▪ Door-to-balloon大于90分钟 ▪ 较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟> 1 小时
STEMI病人的再灌注选择
Step 2:选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣.
擦音
心电图检查
要点： •记录等电位基线 •反复动态观察 •与以往基础心电图比较
心肌梗死演变
超急性期
提示AMI早期改变 高尖T波 可在临床症状出现前 只在面对梗死区的导联 但不能作为诊断依据
心肌梗死演变
急性期
ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非 陈旧期
心肌梗死演变
急性期
ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关
▪ 心肌损害的血清标志物 ▪ 全血细胞 (CBC)和血小板检测 ▪ 国际标准化比值（INR） ▪ 部分凝血活酶时间(aPTT) ▪ 电介质和镁 ▪ BUN ▪ Cr ▪ BS ▪ 血脂全套
影像检查
I IIa IIb III STEMI病人应行床旁胸片, 但不能耽误再灌注治 疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.
急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction(AMI)
AMI定义更新
• 既往的定义 症状＋ECG＋标志物 敏感性差
• 新标记物更特异：GOT－LDH－CK－MB－ cTnI
• 影像检查更敏感
AMI新定义
1. 检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低， 并至少有一次超过最高上限的99％百分位数， 同时伴有下列情况之一
氧气
I IIa IIb III
动脉氧饱和度 (SaO2 ）< 90%时应给予上氧.
I IIa IIb III 在所有无并发症的STEMI病人初6小时常规给 予上氧治疗.
硝酸甘油
I IIa IIb III 缺血性胸痛（胸部不适）持续的病人应给予舌下 硝酸甘油 (0.4 mg) ，每5分钟一次，总共3次， 随后决定是否需要静脉用硝酸甘油。
颈椎或神经病变 胆道或胰腺疼痛 躯体和精神性疼痛症
急性心肌梗死治疗
治疗目的： 1.缓解疼痛； 2.限制梗塞面积； 3.减轻心脏负担； 4.防治并发症；
首诊处理
1.卧床休息 2. 记录全导联心电图 3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定 4. 吸氧 5. 建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物 7. 通便药物 8. 阿司匹林300mg嚼服： 过敏者选用潘 生丁、氯吡格雷
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它心血管和非缺血性疾病
心包炎 不典型心绞痛 早期复极 WPW 综合症 T波深倒提示中枢神经系
统损害或心尖部肥厚型 心肌病
左室肥大劳损 Brugada综合症 心肌炎 高血钾 束支阻滞 血管痉挛 肥厚型心肌病
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它非心源性疾病
胃食道返流 (GERD)和痉挛 胸壁痛 胸膜炎 消化性溃疡 惊恐发作
I IIa IIb III 在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时，应行床旁胸 片、B超及CT和MRI检查以明确检查.
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 危及生命情况
主动脉夹层 肺动脉栓塞 溃疡穿孔
张力性气胸 Boerhaave 综合症(食道
破裂伴纵隔炎 mediastinitis)