急性心肌梗死(学习重点)

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二、病因和发病机理
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1、基本病因
冠状动脉粥样硬化 （个别为冠状动脉 痉挛、炎症、先天 性畸形、栓塞）→ 易损斑块破裂→血 栓形成
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2.发病机理 （1）、冠脉内血栓形成、 斑块破裂、斑块出血、血 管痉挛→ 冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重 心律失常→心排血量↓→冠 状动脉灌注↓； （3）、BP↑→心脏后负荷↑ ＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量 ↑(冠脉灌注相对↓);
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前壁心梗急性期
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前壁心梗恢复期
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下壁心梗
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4、无Q波心肌梗死： 特点： • ① ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；
• ② 无病理性Q波； • ③ 心肌酶改变。
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• 血清心肌酶
升高时间 高峰时间 降至正常
• 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h
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2~3d
主要内容
一、概述 二、病因与发病机理 三、临床表现 四、实验室和其他检查 五、并发症 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后
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一、 概述
急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而 严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与 发热(38℃左右)，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过 程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休 克。属于冠心病的严重类型。
① 超急期ST段抬高。 ② 损伤期单向曲线。
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• ⑶坏死型改变—Q波形成 • ◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型； • ◆异常宽大、增深的Q波形成，时间
≥0.04s； • ◆Q／R振幅>1／4；
• 2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 • ⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导
联上ST段抬高； • ⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；
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（一）心肌缺血的心电图表现 1.T波改变 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波——与正常方向相反。
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2．ST段的改变
• 相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的 可靠指标。 轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损伤电流 →缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损伤电流 →缺血导联ST抬高
心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；
• 非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死
（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。
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三、临床表现
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临床表现
一、先兆表现 • 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； • 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； • 3、心电图：明显的ST-T改变；
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临床表现
• 二、症状 （一）疼痛
心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数
天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表
现为不典型疼痛。
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临床表现
• （二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降 率增快等，发热一般在ห้องสมุดไป่ตู้8℃左右；
• （三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上 腹痛，腹胀，呃逆。
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严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
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诱因
• 交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激 动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血 量增加。
• 饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强， 局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；
• 睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛； • 大便 增加心脏负荷
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病理
•。 30分钟
冠脉闭塞
心肌溶解坏死
肉芽形成
6-8周
纤维疤痕形成
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一、 冠状动脉病变 • 左前降支→前间隔、
前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。
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• 左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死
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• 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死
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大体解剖分类
• ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性
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临床表现
6、低血压和休克：
低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：①SBP<80mmHg；
②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(<20ml/h);
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临床表现
三、体征
1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应
的体征。
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四、实验室和其 他检查
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实验室和其他检查
• 一、心电图 • 1、特征性改变： • ① 病理性Q波； • ② ST段弓背向上抬高； • ③ T波倒置。
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心肌缺血与心肌梗死的演变过程
• 冠状动脉狭窄
• 缺血：得不到充分的氧合 血液供应；
• 损伤：心室肌血液供应中 断；
• 梗死：心室肌不能恢复血 液供应，发生坏死。
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2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒 置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。
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3、定位诊断
• 前间壁：V1、V2、V3 • 局限前壁：（V3）、V4、（V5） • 前侧壁：V5、V6、V7 • 高侧壁：I、avL • 广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL • 下壁：II、III、avF • 后壁：V7、V8、V9
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（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。 ※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在
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1.心肌梗死的基本心电图形 ⑴缺血型改变—T波的形态、振幅和方向。
①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖 耸的箭头状。
②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。 ⑵损伤型改变——ST段的偏移
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临床表现
4、心律失常：多发生于 起病后1～2周内，尤其 24小时内。
① 室性心律失常：室性 早搏最多见。
② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常
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临床表现
5、心力衰竭
① 急性左心衰竭：最 多见，病人可发生急性 肺水肿或进而发生右心 衰竭 。
② 急性右心衰竭：右 心室心肌梗塞者，一开 始即可出现右心衰竭的 表现。