内科学课件：心肌梗死

▪ 无病理性Q波的心内膜下心肌梗死和小的 透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌钙蛋 白测定的诊断价值更大。
▪ 一、心绞痛－见下页
鉴别诊断
▪ 二、急性心包炎 – 心包炎的疼痛与发热同时出现（心梗 发热发生在疼痛发生后24-48小时 ）， 呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩 擦音 – 心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液 时均消失 – 心电图除aVR外，其余导联均有ST段 弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q 波出现。
原因：
心肌坏死
神经反射，周围血管扩张
▪ 6、心力衰竭 原因：
心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收 缩不协调 表现：
主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降
三、体征
▪ 1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩
期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —乳头肌功能不全，各种心律失常 ▪ 2、血压：降低 ▪ 3、心衰、心律失常、休克体征
心肌梗死不同时期的演变
早期 急性期 近期 陈旧期 T波改变 对称高尖 倒置 倒置，变浅 恢复，
多直立 ST段 斜型抬高 斜型抬高 恢复基线 恢复
基线 病理Q波 — + + +
心肌梗死的图形演变及分期
心肌梗死定位诊
avL
avF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
下壁 — + + — — + ————
实验室和其他检查
一、ECG： 1、特征性改变： ▪ 宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ▪ ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 ▪ T波倒置———————————缺血
心肌梗死的基本心电图表现
▪ 坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，
原来主波向下的导联呈QS或Qr型 ▪ 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 ▪ 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”
▪ 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳 累、激动、血压剧增
▪ 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成
[病理]
▪ 一、血管病变 血管狭窄>75%以上，单支或多支 LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组
乳头肌 LCX：LV高侧壁、膈面，LA RCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN
R波减低 ▪ 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平坦、倒置 ▪ 数周~数月：T波倒置呈“V”形
心梗ECG定位
▪ 前间壁： V1~V3 ▪ 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL ▪ 广泛前壁：V1~V5 ▪ 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF ▪ 高侧壁： Ⅰ，AVL ▪ 正后壁： V7~V8
▪ 二、放射性核素： TC——坏死心肌结合——热点 TI——与正常心肌结合——冷点 ▪ 三、UCG： 作用：了解室壁运动，左室功能
下壁：传导阻滞
警告性室性心律失常，当有以下表现时：
频发室早（>5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。
▪ 5、低血压和休克 表现：
疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高 血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁 不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿， 神志迟钝
▪ 难点：心肌梗死的心电图演变、ST段抬 高性心肌梗死的心电图定位诊断。
▪ 熟悉：心肌梗死的病因、发病机制。
▪ 了解：心肌梗死的介入治疗、预后及预防。
心肌梗死（MI）
▪ 心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或 中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。
▪ 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶 谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生 心律失常、休克、心衰
[病因和发病机制]
▪ 基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重 狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足
▪ 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断
>1h
心肌梗死
常见诱发血供进一步加重的情况
▪ 1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血 栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞
▪ 2、冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、 严重心律失常
特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛 尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、 BP，ECG等变化。
二、症状
▪ 1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性
MI（休克，HF） ▪ 2、全身症状：发热（1周，38℃） ▪ 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛
▪ 4、心律失常 （见于75~95%）24h内常见 前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死 面广，病情重
心肌梗死
▪ 目的要求： 1、掌握各种心肌梗死的临床表现，诊断
和鉴别诊断，以及防治措施； 2、熟悉心肌梗死发生机理及病理生理； 3、了解流行病学、病因。 ▪ 讲授课时：2个课时 ▪ 教学内容：心肌梗死 ▪ 教学方法：讲授法 ▪ 教学手段：多媒体
▪ 重点：心肌梗死的临床表现、诊断标准、 治疗原则、药物治疗和溶栓治疗。
二、心肌病变
▪ 冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死 ▪ 1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎
性细胞浸润 ▪ 6~8周——瘢痕愈合 ▪ 全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死 ▪ <1/2全层——心内膜下心梗——非Q波 ▪ 坏死心壁向外膨出——室壁瘤
[临床表现]
▪ 与MI大小、部位、侧支循环有关 ▪ 一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要
乳头肌功能，室壁瘤 ▪ 四、实验室检查： 1、WBC增高，ESR增快
游离脂肪酸增高 2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高
心肌标记物及动态改变*
心肌标记 开始升高 高峰时间 持续时间
物
时间
cTnT或I 3~12小时 24小时 5~12天
CK-MB CPK GOT LDH
4小时 6小时
16~24小 3~4天 时
24小时 3~4天
6~12小时 24~48小 3~6天 时
8~10小时 2~3天 1~2周
诊断
▪ 典型的临床表现 ▪ 特征性的心电图变化 ▪ 实验室检查
鉴别诊断
▪ 对老年患者，突然发生严重心律失常、 休克、心力衰竭而原因未明，或突然发 生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考 虑本病的可能，宜先按急性心肌梗死来 处理。
——
广泛前壁
+
——————± ++++
前间壁 — — — — — — + + + ———
前壁 — — — — — — — + ++±
侧壁 + — — — + ——+ +
———
急性下壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗死 伴左前分支阻滞
2、动态性改变 ▪ 数小时内：高大T波，二肢不对称 ▪ 数小时后：ST段抬高，弓背向上 ▪ 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，