ICU-病人危重程度评分系统
ICU病人危重程度评分系统
ICU评分系统一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）三、谵妄评估量表（CAM-ICU）四、Murray肺损伤评分五、SOFA评分六、急性胰腺炎RANSON评分七、急性肾损伤KDIGO分级一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示B．年龄评分：年龄≤4445-5455-6465-74≥75评分02356C．慢性健康状况评分：如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：①非手术或急诊手术后患者—5分；②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。
●肾脏：接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
APACHE II评分总分=A+B+C意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）GCS评分= ①+②+③气管插管/切开患者GCS评分=①+③+ETT意义：GCS评分越低，昏迷程度越重，致残率和死亡率越高。
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)是一种有效和可靠地的谵妄监测工具。
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS）如RASS得分-3～+4，进行下一步评估谵妄评估：注：特征1+2+3或1+2+4为阳性，即说明患者存在谵妄。
危重症患者评估与系统功能监测
✓ 12导联或18导联心电图 ✓ 动态心电图 ✓ 心电示波监测
3．电极置放
标准心电导联电极的置放
❖ 标准肢体导联 ▪ 双电极导联，Ⅰ导联为左上肢（+），右上肢（－）；Ⅱ导联为左下肢（+ ），右上肢（－）；Ⅲ导联为左下肢（+），左上肢（－）。 加压肢体导联 单极导联，aVR、aVL与aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部及左足部。 ▪ 胸前导联 ▪ 单极导联，V1电极于胸骨右缘第四肋间，V2置于胸骨左缘第四肋间，V4于 左侧锁骨中线与第五肋间相交处，V3于V2与V4的中点，V5于左侧腋前线与 V4同一水平，V6于左腋中线与V4、V5同一水平，V7于左腋后线与第5肋间 相交处，V8于左肩胛线与第5肋间相交处，V9于第5肋间同水平脊柱左缘， V4R于右锁骨中线与第5肋间相交处，V3R在V1与V4R的中点，V5R于右腋 后线与第5肋间相交处。
五、脑氧供需平衡监测
❖ 颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况
❖ 近红外线脑氧饱和度仪监测 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况
泌尿系统功能监测
一、尿液监测
❖尿量 ❖尿比重 ❖尿渗透压 ❖尿常规检查
二、血生化监测
• 血肌酐（serum creatinine，Scr）
正常值是88.4～176.8μmol/L（1～2mg/dl）
• 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）
正常值为3.2～7.1mmol/L（8～20g/dl）
• 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）
一、无创监测
（一）无创血液动力学监测 1．无创动脉血压监测
✓ 自动间断测压法（NIBP） ✓ 自动连续测压法
急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE II)简介
急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE II）简介急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
它经对入ICU 的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。
既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。
1981年由Knaus等提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。
APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。
理论最高分71分，分值越高病情越重。
其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响.疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。
为此,他们于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。
APACHE由APS、年龄及CPS三部分组成。
APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为0～4分,总分值0～60分。
年龄分值0～6分,CPS2～5分。
APACHE 的总分值为0～71分。
与APACHE 不同的是,APACHE 要求12项APS必须全部获得,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。
ICU常用评分系统
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
ICU患者的病情评估与分级
ICU患者的病情评估与分级ICU（重症监护室）是为危重病患者提供专业护理和监测的重要环境。
在ICU中，对患者的病情进行评估和分级是关键的工作之一，它能够帮助医护人员更好地了解患者的状况，提供针对性的治疗方案。
本文将介绍ICU患者病情评估与分级的重要性以及常用的评估工具。
I. ICUs病情评估的重要性ICU是一个高度专业化和高风险的工作环境，患者的情况可能发生快速变化，因此对患者的病情持续评估和准确分级非常重要。
1. 提供定量信息：病情评估能够提供患者病情的定量信息，如生命体征、实验室检查结果等，帮助医护人员全面了解患者的状况。
2. 判断治疗效果：通过评估患者的病情变化，医护人员可以及时判断治疗效果，并做出相应的调整。
3. 提供干预时机：病情评估可以帮助医护人员及时发现患者的不良反应和并发症，提供干预的时机，避免病情进一步恶化。
II. ICU病情评估的常用工具1. GCS评分系统：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，简称GCS）是评价患者意识状态和神经系统功能的一个重要工具。
它包括眼开放反应、语言反应和运动反应三个方面的评估指标，分别得分3-15分，分值越低表示意识障碍程度越高。
2. SOFA评分系统：综合器官功能障碍评分（Sequential Organ Failure Assessment，简称SOFA）是评估多器官功能障碍的工具。
它包括心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝功能、凝血功能和肾功能六个方面的评估指标，根据各项指标的变化情况给予相应的分值，总分越高表示患者的器官功能受损越严重。
3. APACHE评分系统：急性生理和慢性健康状态评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，简称APACHE）是评估ICU患者病情严重程度和预后的工具。
它包括患者生理指标、年龄、患者原发病等因素，根据不同指标给予相应的分值，总分越高表示患者病情越严重。
重症常用评分系统
重症常用评分系统一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。
解释1: 镇静不足2 - 4: 恰当5 或6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。
镇静水平每4小时评测一次。
二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
不痛疼痛难忍0 1003.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。
重症病人的评估
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和 生理状态。
不易识别的重症病人
年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
注意
早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发 生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。
危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性 的。
呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最重要 的预示指标，通常需要对病人进行更为细致的 监护和检查。
步骤
评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量
诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自 律的态度来完成上述任务。
早期识别重症病人
致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响
– 利于判断? – 掩盖病情?
上医治未病
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为 这种恶化是突然的。
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症
20-
＜
29.9
20
1-2.9
＜1
A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和
B、年龄评分 年龄（岁） ＜ 44 45-54 55-64 65-74
≥ 75
评分值 0 2 3 5
6
C、慢性健康善评分；
器官功能严重不足或免 疫力低下病人的评分；
a、非手术或急诊手术者 -5分 b、择期手术者-2分
NeuroICU患者各系统功能评价
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自中国成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
第13页
休克前期表现
机体处于代偿阶段 血压正常, 脉压降低 尿量降低 脉搏较前增快 精神担心、烦躁 皮肤苍白、四肢湿冷
—摘自王吉耀内科学
第35页
肺栓塞易患原因
先天性
取得性
高龄, 既往DVT病史或DVT家族史
恶性肿瘤
严重创伤
脓毒症
手术制动
机械通气
留置中心静脉(尤其是股静脉)导管
血液净化治疗
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自万献尧, 实用危重症医学
第36页
ARDS
1. 急性起病 2. 氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg 3. 正位x线胸片显示双肺都有斑片状阴影 4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg, 或无左心房压
态 睡眠障碍
—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南()
NeuroICU患者各系统功能评价
第52页
疼痛评定
依赖于病人主诉 观察与疼痛相关行为和指标 推荐数字评分法NRS
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南()
第53页
镇静程度评价
SAS镇静-躁动评分 脑电双频指数BIS
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自ALLAN H.ROPPER, 神经危重症监护
第41页
库欣氏反应
心率慢、血压高、呼吸表浅 下位脑干受压 幕上占位 后颅窝占位 小脑梗死
心脏骤停前, 出现高血压
NeuroICU患者各系统功能评价
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ICU评分系统
一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统
二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）
四、Murray肺损伤评分
五、SOFA评分
六、急性胰腺炎RANSON评分
七、急性肾损伤KDIGO分级
一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）
A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示
B．年龄评分：
年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75
评分0 2 3 5 6
C．慢性健康状况评分：
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：
①非手术或急诊手术后患者—5分；
②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或
既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从
事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。
●肾脏：接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放
疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
APACHE II评分总分=A+B+C
意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）：
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼
4 - 自发睁眼
3 - 语言吩咐睁眼
2 - 疼痛刺激睁眼
1 - 无睁眼
语言
5 - 正常交谈
4 - 言语错乱
3 - 只能说出(不适当)单词
2 - 只能发音
1 - 无发音
运动
6 - 按吩咐动作
5 - 对疼痛刺激定位反应
4 - 对疼痛刺激屈曲反应
3 - 异常屈曲(去皮层状态)
2 - 异常伸展(去脑状态)
1 - 无反应
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。
中度昏迷：9分到12分。
重度昏迷：3分到8分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）
ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)是一种有效和可靠地的谵妄监测工具。
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表， RASS）
如RASS得分-3～+4，进行下一步评估
谵妄评估：
注：特征1+2+3或1+2+4为阳性，即说明患者存在谵妄。
四、Murray肺损伤评分
注：X线胸片以心脏为中心，将肺野分为4个象限；顺应性的测定必须在自主呼吸基本消失（镇静/肌松状态下）、定容控制通气时进行。
总评分=各参数评分之和/所采用参数数目之和，最高分为4分，最低分为0分；
意义：总评分0为无肺损伤，0.25-2.5分有轻微-中度肺损伤，2.5分以上为严重肺损伤。
五、SOFA评分
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于评估6个主要脏器的功能（包括：心血管系统，呼吸系统，肾脏，肝脏，中枢神经系统和凝血系统）。
评分为入ICU当天及之后每天进行，由于SOFA评分每日进行并随着患者脏器功能情况有所变化，故可用于评估患者对治疗的反应，并可以预测患者在ICU的最后结局。
六、急性胰腺炎RANSON评分
包括入院时参数（5个）和入院后第一个24小时（6个）参数。
RANSON≥3分，即可诊断为重症胰腺炎。
七、急性肾损伤 KDIGO分级
KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）组织2012年3月发布了《急性肾损伤临床实践指南》，提出的AKI定义为①48小时内SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天内SCr≥1.5倍基线值，或③连续6小时尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。
KDIGO指南还提出了相应的分级标准，在SCr和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。