护理风险事件

重视护理文件书写——为医患纠纷提供可靠的依据

神经内科监护室王宁波

患者雷某，男，53岁，诊断：血尿待诊。患者神志清醒，面色较苍白，血压88/60 mmHg，有恐惧心理。护士小魏遵照医嘱为患者实施输液治疗。静脉输液药物为0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠1g ivgtt Q12h，5%GS 250ml+维生素C 2g ivgtt Qd。由于头孢唑肟钠使用前须进行皮试，小魏即先为患者建立静脉通道，输入维生素C 组液体，然后再回治疗室准备皮试液。此时患者家属突然到护士站报告，说患者呼吸困难，烦躁。医护人员随即赶到床旁，给予更换液体、摆放体位、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1+h，未能挽回患者生命。患者家属不能接受其死讯，很快来院，其中一家属为医务工作者，马上要求查看医护人员的病历及各种记录，当看到输液执行单时，家属发现护士小魏签字执行的液体为第1组“头孢唑肟钠”，认为小魏未行皮试即为患者输入“头孢唑肟钠”直接导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。对此家属并不认可，人越聚越多，扬言：不赔100万就在医院摆设灵堂，找媒体投诉。

处理流程图

事件发生

立即停止输液按程序逐级上报

医生查体、测生命

体征、查血常规规

由护长、科室主任向患者家

属解释并道歉

做事件调查并向家属及时告知

患者家属理解不在追究

1. 事件发生的原因

（1）不重视医嘱执行签字环节。目前主张简化护理书写，有些护士就把简化等同于不重要，无所谓。护士小魏就是这样，只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%GS 250ml+维生素C 2g，却签字在0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠组上。（2）查对制度落实不力。几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有打折现象。本事件中，护士小魏至少在操作后的查对环节未能认真履行。

2.如何避免和防范

（1）对核心制度要常抓不懈。各护理管理层要定期组织核心制度的学习，结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到制度的重要性，将这些核心制度扎根于心中。在平时工作中，也要不断强化、监督制度落实情况，并通过各种考核了解进度。

临床护理风险事件分析与对策

临床护理风险事件分析与对策【摘要】目的：认识到临城护理的风险情况，临床风险的预防对策等。方法：通过实际的医院情况调查，主要是针对医院出现过的风险事件，以及资料的调查，来进行分析和探讨研究。结果：一般来说临床护理的风险都是来自于直接的风险，直接产生风险的影响。结论：临床风险的原因很多，出现的直接时间也比较多，所以我们必须要提高认识，加强预防，避免以后风险事件的发生。【关键词】风险；风险事件；临床护理；一、前言医院本身就是一个要为身体上出现任何不适情况的病患人员，提供帮助，提供服务的；所以医院中如果出现了风险事件，又对患者造成了各种方面的伤害就是非常不值得的，也是会影响到患者的治疗效果，会让患者对医院护理工作产生一定的不信任情绪，所以提高临床护理的风险预防等级，提高处理风险事件的能力，对于临床护理工作是非常重要的。二、一般资料和方法 1、资料情况笔者所在医院，通过了主管部门的同意，共发放了一百份调查问卷，针对医疗护理人员和各科室的患者，随机发放问卷，通过调查问卷结果来得到风险事件的类型总结，还有风险事件的具体情况等。 2、方法通过对具体护理风险事件的资料调查，还有救问卷结果进行分析，来做具体的情况分析，来得到风险事件的具体情况，来分析风险事件的应对策略等。三、护理风险事件分类风险事件主要就是以下的四个方面：1、护理过失,包括护理差错事故、护理缺陷, (如发生药物剂量错误、药物名称错误、给药途径错误等给药错误等)。2、投诉事件(如因护士沟通欠到位引发病人投诉;因病情观察不到位引发护患纠纷等)。3、意外事件(如跌倒、坠床、非计划性拔管、自杀等)。4、护理并发症(如褥疮)。根据发生的原因不同,风险事件分为直接风险和间接风险。直接风险主要来自护士自身,如由于护理操作不规范或责任心不强导致操作过程中发生错误而引起风险事件;间接风险主要来自医院其他部门,包括药房或后勤系统等。

手术室常见护理安全不良事件的分析及对策

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/4313550566.html, 手术室常见护理安全不良事件的分析及对策作者：张军丽胡艳群来源：《医学信息》2014年第16期摘要：目的探讨手术室护理安全不良事件发生的原因，并根据具体原因提出对策。方法回顾性分析我院手术室2012年1月～2013年12月发生的24例护理安全不良事件，分析其发生的原因。结果手术室常见护理安全不良事件主要有用药错误、液体外渗、管道脱落，患者身份识别错误、手术患者护送不当，压疮等。结论应通过对手术室护理安全不良事件的分析，制定并实施有效的对策，以减少手术室护理安全不良事件的发生率，提高手术室护理安全等级。关键词：手术室；护理不良事件；原因及对策护理安全不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。手术室是医院的重点科室，手术涉及内容多，服务对象运转快，突发情况出现多，护士工作量大，劳动强度高，故常存在安全隐患。手术室护理安全不良事件对护理质量的高低有着重要影响，防止术中不良事件发生是保证手术安全运行的根本[2]。护理安全不良事件对患者安全存在危害，使卫生系统负担增加，而在多数情况下，很多护理安全不良事件是可以通过预防而避免发生的。现将手术室护理安全不良事件的原因分析及相应对策报道如下。 1临床资料我院手术室2012年1月～2013年12月共发生24例护理安全不良事件，其中不良事件的高发时段为：17：00~24：00，高发护理人群为：工作年限少于3年的初级职称护理人员，高发类型为：用药错误、液体外渗、管道脱落。 2常见不良事件及原因分析 2.1用药错误、液体外渗、管道脱落①护理人员因未严格执行三查十对，未熟练掌握药物的用药方法及注意事项导致用药错误；②护士疏于对术中用药的观察，静脉通道固定不良，患者出现躁动不安导致液体外渗；③管道固定不当或全麻复苏期因患者的躁动，导致尿管、胃管、切口引流管、深静脉置管等管道脱落。 2.2压疮①患者因素: 患者因自身疾病致全身状况差，正常身体机能下降；②复杂、大手术手术时间过长，患者长时间处于同一体位，局部组织受压过久，血液循环障碍。 2.3患者身份识别错误、手术体位安置不妥、手术患者护送不当①护理人员未严格执行患者身份识别流程，患者未能正确配合护士查对，连台手术的顺序安排进行调整未及时通知相关人员导致手术患者身份识别错误；②因护理人员业务知识不到位或工作疏忽，导致手术体位安置不妥，进而引发压疮，肢体过度外展引发神经损伤，衬垫位置、厚薄不当或过紧的约束带阻

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加患者感觉障碍改进措施： 1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。不良事件报告与处理流程

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录培训时间：地点：培训人：参加人员：培训内容：一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护

护理不良事件报告制度及流程39497

护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。一、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。二、报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

护理不良事件上报流程.doc

护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。 5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》 6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。 7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

附件1: 护士本人其他医护人员当事人/当班护士立即通报医生及时处理采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生对发生不良影响时，做好相关善后处理当事人：立即报告病区护士长病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改措施）病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料 2、将不良事件所有相关资料交科护士长科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见， 1周内交所有资料到护理部护理部对不良事件发生原因进行调查根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果护理部：记录备案病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档科护士长：整理相关资料并备案存档护理部：整理相关资料并备案存档

护理不良事件检讨书

护理不良事件检讨书篇一：护理不良事件检讨书范文尊敬的护理部主任\护长: 你们好,我叫xxx,是xx科的工作人员,.现就xx月xx日,这一事件做出检讨. 事情的经过如下: 事情的经过就是这样. 此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该--- 1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。 2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。 3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。 4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。 5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。 6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭"想当然"办事所导致的差错事故。经历过此此事情后的打算: 我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行\"三查七对\",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。经历过这次"蛋白"事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一

护理安全不良事件

六十二、护理安全(不良)事件定义护理安全(不良)事件是指在护理活动中，任何可能影响患者的治疗、护理结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，增加病人的痛苦和负担并可能引发护患纠纷或护理事件。六十三、护理安全（不良）事件定性参照广西壮族自治区卫生厅编印的《医疗机构护理工作制度与护士岗位职责》中“差错事故报告与处理制度”中相关条款，护理安全（不良）事件根据其性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外事件。 1、护理缺点：在护理工作中因不执行护理规章制度，不遵守护理操作规程、责任心不强、（67页）粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。 2、护理差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但并造成严重不良后果。 (1)一般差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成不良影响或影响较小。 (2)严重差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。 3、护理事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造(68页）成患者人身损害的事故。 4、意外事件：非疾病本身造成的，已经采取了相关护理措施，行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因所引起。 5、判断分级与定性。经一级（科室）护理质量与安全小组讨论初步定级、定性、根据事件不同性质，按规定时限报告护理部，护理部定期组织护理安全小组进行讨论、分析原因，对事件进行定级、定性。首先对事件进行分级，然后对事件进行定性。六十四、护理安全（不良）事件处理 1、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验、吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织护理安全管理小组进行讨论，并把定级、定性和处理意见反馈科室。 2、各科室（病区)设护理不良事件登记表（本），及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见、改进措施及效果。各科室建立安全隐患（护理缺点）登记本，并定期组织护（69页）士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析.要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。护理部将定期进行典型案例通报分析。

浅论临床护理风险事件的解决措施

浅论临床护理风险事件的解决措施发表时间：2018-09-20T15:31:13.343Z 来源：《中国医学人文》2018年第8期作者：杨琴 [导读] 临床护理是医院工作的重要组成部分，良好的临床护理提高了患者的满意度，有助于患者身体康复（兰州市第一人民医院；甘肃兰州市730000）【摘要】临床护理是医院工作的重要组成部分，良好的临床护理提高了患者的满意度，有助于患者身体康复，但是在实际护理中，不可避免出现护理风险事件，因此加强护理风险事件的发生与应对研究工作至关重要。本文就针对临床护理风险事件进行分析，并提出相应的解决措施，以供参考。【关键词】临床护理；风险事件；解决措施【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）08-0119-01 临床护理风险事件可以解释为在医疗机构接受护理的环节中出现的所有风险事件。由于在所有的医疗行为中，护理工作是十分重要的内容，它涉及医疗的所有阶段，所以护理工作中一定具有潜在的护理风险。为强化对于临床护理风险事件的预防力度，应当对临床护理风险事件产生的因素和特征研究透彻。 1护理风险事件的概述护理风险是指从事护理工作所具有的并由护士承担的风险，通常包括经济风险、政治风险、法律风险及人身风险等。护理风险事件主要分为三个方面：①护理过失风险事件，临床护理工作较为复杂，因此容易出现护理差错、药剂量失误、用药名称差错等，从而导致护理风险事件；②投诉事件，患者和医护人员在护理过程中接触较多，因为护士人员的沟通不当引发的患者不满，或者是因为护士的工作失误造成隐患矛盾等都属于投诉事件；③意外事件，在临床护理中出现的患者意外坠床、自杀行为等都属于意外事件的范畴。 2临床护理风险事件原因分析临床护理风险事件即为护理人员在对患者进行护理过程中可能会出现的一切具备不安全因素的事件，临床护理风险事件的种类较多，最主要发生在外科、妇产科等相关科室，是由于在这类科室就诊患者的疾病大多具备病情变化快的特点。我们将在现代医院里护理风险事件发生的原因归纳为以下几个方面。 2.1护理人员的数量少我国是一个拥有十四亿人口的国家，看病难是现在医院常在的现象之一，就诊患者数量的增多，护理人员的缺乏都导致着每位护理人员需要加大工作量，在繁忙的护理工作中难免会出现些许差错；此外，介于护理人员的流动性较大，不能够及时全面了解患者的症状与需求也使得护理人员的工作出差错。 2.2护理人员的专业素质低当今，国内医疗质量有了一定的提升，然而护理质量的发展却是不容乐观。护理人员专业素质不高是引发护理风险事件的主要因素，部分资历不够、经验匮乏的护理人员由于技能的缺失，对护理程序不够清楚，这样就增加了他们护理不当的几率。同时，护理人员法律知识欠缺，极易导致护理风险事件的发生，一些护理人员对病患的隐私不够尊重，故而侵犯病患的隐私权，使病患出现不良情绪，继而引发投诉甚至控告事件。 2.3我国现代护理制度缺失众所周知，护理体制是医疗机构提升护理水平的基础，然而当前医疗护理体制存在一定的缺失。在医疗改革的环节中，医院将大部分的精力投入到了疾病的防治与诊断中，对于制度的改善投入的精力过少，因此导致制度存在缺失。一些护理程序没有伴随医疗水平的提升进行实时的优化。一些医疗机构的护理体制缺少人性化关怀，病患极易出现消极情绪，继而引发投诉事件。 2.4临床护理设备陈旧在临床护理环节内，护理设备问题也成为了引发风险事件的主要原因。当前大多数医疗机构的护理硬件设备不足，质量低下，更换率较低，不能及时保养，将这部分设备投入到护理环节中，并不会获得预想的结果，相反会引发护理风险事件的出现。 3临床护理风险的应对措施 3.1优化薪资配置，促进良好发展医院需要优化护理人员的工作环境，适当调整护理人员的工作时间与工作薪资，根据医院的规模以及科室患者的流动量增加护理人员的数目，适当增加高端护理工作人员，保证每一位护理人员都能够有时间将护理工作进程做到更好，全心全意为医院内护理工作人员着想，不断提升患者的护理满意度。 3.2完善监管机制，塑造科学制度完善护理制度，一个完善的护理制度是应当将大型护理工作细分规划的，尽量减少护理人员的流动性，严格将护理人员的工作专项化、规范化执行，设定有专门的监管人员，密切巡查可能会出现的护理风险事件并给予及时的消灭。 3.3增强技能培训，提高服务水平良好的综合素质是护理人员能否独立自主地完成护理措施的必要软性条件，而良好的专业技能是护理人员能否准确无误地完成护理流程的必要硬性条件，在科学技术日益发达的现代社会，人们对于服务人员的标准与要求也是日益提升的，这就对护理人员的综合素质提出了巨大的挑战，能否在繁杂的工作中巧妙化解与患者之间的摩擦与纠纷，为患者提供亲切感与信任感都是护理工作不可缺失的一部分；而强化护理人员的专业技能是降低临床护理风险事件发生率十分必要的前提，护理人员也需要定期定时的充电，以确保能够跟得上这个急速发展的社会。 3.4树立风险意识，提高自我保护提升护理人员的风险防范意识，护理人员应当具备一定的风险防范意识，仅仅做好基础护理工作是远远不够的，医院应当对护理人员进行定期的风险防范意识相关培训，讲解可能会出现的各类风险事件以及可能出现的后果、针对性处理方法，时刻为护理人员敲响警钟，

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。针对核对错误及给药错误进行分析：改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

2020年护理不良事件上报流程

作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 5、不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。 6、压疮上报流程见附件。 7、以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

附件1: 护理不良事件上报管理流程图

附件2：压疮上报、难免压疮申报流程注：1、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 3、对发生压疮或存在风险者，主管护士应及时告知，告知内容包括：压疮形成的原因、好发部位、后果、预防及治疗措施等。告知后请患者或家属在报告单或申报单上签字，说明已被告知相关事宜。 4、病人出院、转科或死亡，当班护士应及时填写转归单，护士长负责监督，并电话报告护理部。 5、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放，以免丢失。

XXX医院护理不良事件报告单

护理不良事件报告单填单日：年月日科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他： 3.不良事件发生前诊断： 5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他： 7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他： 8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他： 9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他： 10.不良事件目击：□无□有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结

果等情况）： 12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他： 14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写) □立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安） □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他： 15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他： 16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析： 18.改进意见(科室护士长填写)： 19.护理部意见：报告人：护士长：报告时间：

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

医疗安全不良事件上报制度和流程

昭通市第二人民医院医疗安全（不良）事件上报制度和流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。三、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

关于临床护理风险事件分析与对策

关于临床护理风险事件分析与对策发表时间：2015-10-27T10:43:41.917Z 来源：《健康世界》2015年4期供稿作者：周艳青 [导读] 山东省青岛市城阳区第二人民医院临床护理人员在护理期间应当针对病情观察不及时。用药错误、静脉留置针等问题予以足够重视，可通过开展相关培训来增强护理人员业务水平，避免风险事件发生。周艳青山东省青岛市城阳区第二人民医院 266112 摘要：目的探讨临床护理中常见的风险事件原因，并且针对性的总结出相关对策。方法对本院2011年6月-2014年6月间出现的380例风险事件的临床资料进行回顾性分析，以风险评估等级作为参考分析产生原因，进而根据原因制定应对策略。结果研究结果显示出现临床护理风险事件的根本原因可分为：病情观察不及时问题、用药错误问题、静脉留置针问题三类，在总体临床风险事件中占据极高比例。结论临床护理人员在护理期间应当针对病情观察不及时。用药错误、静脉留置针等问题予以足够重视，可通过开展相关培训来增强护理人员业务水平，避免风险事件发生。关键词：临床风险事件；原因分析；应对策略 0 前言风险事件是临床护理中不可避免的一种现象，根据其是否能够造成直接的危害可分为直接性风险事件和间接性风险事件。护理人员是风险事件的第一接触人和责任人，所以护理人员是否有足够能力去规避和应对风险事件，一直以来都是广大民众较为关心的问题。本院针对临床护理中的风险事件原因类型等进行了分析，希望能够探讨出相关应对手段，现将实验情况整理如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本次研究针对本院2011年6月-2014年6月间经历的380例临床风险事件进行了回顾性分析，以院长为风险评估组组长、护士长为副组长、护理人员为组员的评估小组对相关病例进行系统化的分类和分析，判定其风险程度和风险原因。 1.2 评定标准以本院常规的风险事件分类将风险事件划分为：投诉事件、护理差错时间、护士纪律问题和意外事件。 1.3 统计学方法数据分析采用SPSS13.0软件，计数资料采用t检验，数据以 ±s表示，计量资料采用χ2检验，p＜0.05，差异有统计学意义。 2 结果本次研究中风险事件发生的科室主要有：内科、外科和产科，三者相加的比例占据本院风险事件总体的67.55%。但是在直接性风险事件的统计中，儿科、妇科、急诊科则占全院总体的82.50%。本次研究中常见的风险类型和例数如表1所示 3 讨论虽然护理风险事件是临床中不可避免的意外情况，但是这种情况可能会造成患者生理和心理极大的影响和负担，因此在临床中应当尽量避免。通过本次研究发现，常见的临床护理风险事件主要有病情观察不及时、用药错误事件和静脉留置针问题，这三种问题占本次研究总体比例为44.17%，接近总体的半数，在临床风险事件中具有代表性，本次研究针对这三类现象进行了深入的探讨性研究，分析其产生原因。这三种风险事件均属于护理过程中的差错事件，根本的产生原因可分为：护理人员专业技能匮乏或不扎实、护理人员责任心不强、院方监管不到位、常规制度缺失等。对此，本院制订了严格地风险事件责任制度、管理巡查制度、分块定点分包制度等一系列的基本制度，来完善医院护理工作的管理体系。其次，本院组织护理人员进行专业知识的学习，通过巩固自身基本技能来有效规避和应对可能发生的风险事件。再次，本院制订了护理人员工作质量评分标准，对出现风险事件严重过失的护理人员进行扣分处罚，限制其晋升资格和薪金标准，从行政和财政两方面来有效加强责任心的建立。最后，院方以院长为带头，组织各科室的专业力量采用定期巡查和不定期抽查的方式来进行护理人员工作水平的监管，完善监管体系。另外，本院还通过引进国内外的优秀护理案例对护理人员进行培训，加强其责任心。笔者认为，护理人员的风险意识是帮助全面控制风险事件发生频率的关键点，行政和财政的制约是一种现行的较为有效的被动手段，更为主动的是建立其行业自尊心、荣誉感等，通过护理人员主观意识和主观行为来主动规避和应对风险事件才是可行之道。总而言之，随着科技的进步，更多的医疗手段不断出现，护理中的风险事件也不断变化，但是通过对护理人员责任心和风险意识的培养，能够有效的在未来护理工作中规避和应对可能发生的潜在风险事件。