老年卧床患者服药问题及护理方法

老年卧床患者服药问题及护理方法一、概述患者安全已经成为医院认证与医疗质量管理的核心，用药安全是患者安全的重要组成部分。

已成为国内外研究的热点问题，卫生部提出的十大安全目标中有一项就是用药安全。

我们之所以要关注老年病人用药，首先是因为老年人用药复杂，多种药物并用，其次老年人用药出现不良反应率高，常可导致医源性疾病的发生。

65 岁以上的老年人中有10 ％ -20% 出现药物不良反应， 80 岁以上老年人有 25% 出现药物不良反应。

2012 年 5 月国家食药监局提出需要警惕老年患者的用药安全， 2011 年中国官方共收到的药品不良反应事件中， 65 岁以上老年人占 14.0% 以上，而在严重的不良反应或病例报告中 65 岁以上的老年人占 20.0% ，与以往相比，不良反应的比例明显升高。

二、老化对药物使用的影响（一）生理功能衰退1. 老年人感官及认知功能的衰退老年人感官及认知功能的衰退，导致病人在接受信息时容易发生错误。

2. 药物吸收能力的改变老年人唾液减少，胃肠蠕动减慢，胃肠血流量减少、胃排空时间增加及胃ＰＨ增高，影响药物的溶解，增加药物停留在胃肠道的时间，干扰药物的吸收，达不到使用药物的预期效果。

如老年人胃排空时间延迟，可能增加非甾体类抗炎药的吸收和可能会导致到胃溃疡的发生。

而且老年人多同时服用多种药物，也会影响药物间的吸收。

3. 药物分布的改变老年人药物的分布不同于一般的成年人，主要表现在心输出量减少，使器官的血液灌注量减少；全身体液量（脂肪、口渴感觉、饮水量）减少，药物在体内堆积增加；老年人肌肉组织、脂肪组织减少，导致脂溶性药物沉积，排出体外的时间延长；血脑屏障效果下降，药物的通透性增加；血中白蛋白减少，高蛋白结合型的药物游离型态增多，药效增强，如华法令等。

4. 药物代谢的改变肝脏对药物的代谢减慢，延长药物在体内的时间。

5. 药物排泄的改变老年人的肾小球有效滤过表面减少，肾小球率过滤降低，肌酐清除率下降，药物无法迅速排出，容易蓄积体内，造成药物中毒。

6. 体内药物受体敏感度的改变老年人的细胞及组织对药物的敏感度增加，容易引起过敏。

（二）心理方面的依赖容易出现药物滥用的情形。

最常见的老年人滥用的药物有安眠药、缓泻剂。

（三）社会支持不足缺乏家人的协助，导致无法配合应有的治疗，如不能持续用药、无法执行胰岛素注射等。

三、老年人用药五大原则（一）受益原则首先要求老年人用药要有明确的适应证，用药的受益与风险的比值需要大于 1 。

如果有适应证但用药的受益 / 风险比值 <1 ，不用药，同时选择疗效确切而毒作用小的药物。

联合用药品种愈多，不良反应发生的可能性愈高，用药品种要少，最好 5 种以下，治疗时分轻重缓急。

（二） 5 种药物原则执行 5 种药物原则时应注意：了解药物的局限性；抓主要矛盾，选主要药物治疗；选用具有兼顾治疗作用的药物；重视非药物治疗；减少和控制服用补药。

（三）小剂量原则1. 老年人用药量在中国药典规定为成人量的 3/4 ，一般开始用成人量的 1/4-1/3 ，然后根据临床反应调整剂量，直至疗效满意而无 ADR 为止。

2. 剂量要准确适宜，老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的最佳剂量。

3. 只有把药量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用药剂量。

4. 老年人用药剂量的确定要遵守剂量个体化原则。

（四）择时原则择时原则是指根据疾病的发作要带动力学和药效学的昼夜体验率变化来确定最佳的用药时间。

（五）暂停用药原则1 ．老年人用药应密切观察，一旦出现新的症状，应考虑为药物的不良反应或是病情的加重，前者应停药，后者应加药。

2. 停药受益多于加药受益。

3. 暂停用药是现代老年病学中最简单有效的干预措施之一。

四、老年卧床病人服药的常见问题及护理方法（一）老年卧床患者服药的常见问题1. 药物使用不当，主要是表现为重复使用、错误使用。

2. 药物储存问题。

3. 药物的不良反应多。

4. 用药知识缺乏，如不重视药物的副作用，在非正规医疗机构用药，多科就诊多处方用药、剂量不准确，服药方法和方式不当或未完全按服药要求用药。

5. 依从性差。

6. 错误的服药观念。

例如药越补越好，药越新越好，药越贵越好；症状控制不佳随意加药、换药；症状缓解即停药；自行随机购药，不分处方、非处方；看广告买药；用药前不看说明书（凭经验服药）；过分迷信抗生素、中药；频繁更换药品、模仿他人服药；隐瞒、漏报药品不良反应或用药错误。

（二）老年卧床病人服药的评估1. 详细评估老年人的病史及基本资料，了解既往史及用药史，包括：疾病诊断、病情评估、目前是否用药（含中药和保健食品）、过敏史、药物反应及副作用等，作为后续处理方式的参考。

2. 了解老年人的文化程度、饮食习惯、家庭经济状况，对当前治疗方案和护理计划的了解、认识程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无依赖、期望、恐惧等心理。

3. 评估各脏器的功能情况，如肝、肾功能的生化指标。

4. 评估服药能力。

（ 1 ）视力：药品形状相似、颜色相似和药瓶标签与内容不符合以及服用过期药物等。

（ 2 ）听力与理解能力：多服药或少服药 , 或者将服药时间混淆。

（ 3 ）记忆力：由于老年人近期记忆减退，易导致漏服药或重复服药现象。

（ 4 ）阅读能力。

（ 5 ）其他：如获取药物的能力、打开药瓶的能力、吞咽能力、发现不良反应的能力。

5. 评估服药依从性（ 1 ）是否达到治疗的目标，如 INR 是否达标。

（ 2 ）可以检查病人剩余的药物数量，推断病人服药是否正确。

（ 3 ）自我评定（家人评定）。

（ 4 ）可以通过血药浓度水平来判断。

（ 5 ）如果是住院病人，可以通过发药记录来判断。

6. 心理及社会支持评估。

包括对健康状况的认知、态度以及有无药物依赖和滥用的情形，评估老年患者的社会知识系统是否完整。

（三）老年卧床病人服药后的评估主动评估药物的作用及副作用，当药物未见预期疗效时，应先考虑病人有无遵医嘱、服药方法是否错误、有无因药物不良反应而未按时服药，或是产生药物交互作用而减低药效。

（四）老年卧床病人服药的护理1. 药物不良反应（ 1 ）定义1999 年 11 月 25 日，国家发布了《药品不良反应监测管理办法》，明确界定：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR 。

随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。

药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升，多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物 - 药物和药物 - 疾病之间互相作用的机会。

大约 1/3 的与药物相关的住院和 1/2 的与药物相关的死亡发生在〉 60 岁的人中间；发生率与年龄成正比： 51-60 岁 14.4% ， 61-70 岁 15.7% ， 71-80 岁 18.3% ， 81 岁以上 24.9% 。

PPT23 显示的是我院 2013 年药物不良反应报告，可以看到，一共出现 15 例药物不良反应，其中大于 60 岁的老年人占 66.7%, 严重不良反应的发生率 60 岁以上老年人占46% 。

（ 2 ）药物不良反应的表现①毒性反应：胃肠道反应、中枢神经系统反应、心血管反应。

②副作用：药物产生的与治疗的目的无关的作用。

③变态反应：皮疹、皮炎、血管神经性水肿。

④老年病五联症：精神症状、跌倒、大小便失禁、不想活动、生活能力丧失。

（ 3 ）老年卧床病人服药的护理措施在临床中要注意观察药物的不良反应；同时应注意观察药物的矛盾反应，及时停药；用药要从小剂量开始；用便于老年人服用的药物剂型，对吞咽困难的老年人选用液体剂型，必要时注射给药；规定适当的服药时间和服药间隔；注意药物之间特别是中、西药的相互作用在不了解药物之间相互作用的情况下，中、西药服用时间应间隔 4 小时；根据需要定期复查：肝功能、肾功能、血常规等；其他预防药物不良反应的措施：长期服用某一种药物的老年人要特别注意监测血药浓度。

2. 用药不当（ 1 ）规定适当的服药间隔及服药时间，应考虑老年人的生活作息，如清醒、休息、进食时间。

（ 2 ）家属给予协助。

（ 3 ）指导老年人勿自行购买或服用自存药物，需按医生处方用药，以免造成错误或重复用药。

（ 4 ）如果能以其他方式缓解症状，暂时不用药物。

（ 5 ）在不影响用药的作用与目的下，减少服药的次数与自行分割药物的机会，如选用合适的制剂，避免要求病人服用 1/3 或 1/2 颗，以减少老年人因视觉或记忆等因素造成的错用药物。

（ 6 ）鼓励老年人选择就近可信赖的医生，固定就医，减少至多家医院就诊不同疾病诊断的情形，以免造成不同医生开相同药物而重复给药。

3. 用药时间（ 1 ）需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。

（ 2 ）胃肠解痉药如阿托品等需饭前服。

（ 3 ）消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高。

（ 4 ）硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作。

（ 5 ）对胃有刺激性药物需饭后服。

（ 6 ）催眠药如巴比妥类需睡前服。

4. 用药剂量（ 1 ）药量过大或偏小正常治疗量可获得良好效果，若超量服用可引起中毒，尤其是老人和儿童。

然而有的人随意加大剂量，这样十分危险。

同样，小剂量不仅可能没有疗效，反而贻误病情，甚至产生耐药性。

（ 2 ）时断时续药物发挥疗效主要取决它在血液中恒定的浓度。

如不按时服药，达不到有效浓度，就可能无法控制疾病发展。

5. 服药的方式（ 1 ）内服药片或胶囊时，约用 250ml 温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上。

（ 2 ）补铁剂不要用茶送服，胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送服。

（ 3 ）磺胺类药物易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠。

（ 4 ）心绞痛患者将硝酸甘油片嚼碎舌下含服、不可吞服。

（ 5 ）控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服。

（ 6 ）可嚼碎后服用的药物有：钙剂、乳酸菌素和干酵母、抗酸药和治疗消化道溃疡病的药物、心痛定治疗高血压时嚼碎后舌下含服。

（ 7 ）不宜咬碎服用的药物①药物造成消化道黏膜损伤红霉素类抗生素：其不良反应有口舌疼痛、食欲减退、胃绞痛、恶心呕吐及腹泻，多制成肠溶片整片服用。

氯化钾：对胃肠道有较强的刺激性，如嚼碎后服用可发生消化道溃疡、坏死或狭窄等症。

比沙可啶肠溶片：由于其对胃黏膜有较强的刺激性，不能嚼碎后服用，同时不得与制酸药一起服用。

普罗帕酮：有局部麻醉作用，嚼碎后服用可引起口干、唇舌麻木。

阿司匹林、复方乙酰水杨酸（ APC ）、吲哚美辛（消炎痛）等解热镇痛药：嚼碎后服用刺激消化道引起恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛。

丙戊酸钠：因刺激口腔和胃黏膜不宜嚼碎服用。

②药物被胃液破坏而失效如多酶片、胰酶片、康彼申片：用于食欲不振、消化不良，此类药物是消化酶制剂，如果嚼碎后服用一方面可消化口腔黏膜引起严重的口腔溃疡，另一方面药物本身可被胃酸分解，失去疗效。