腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺假性囊肿内引流术治疗经验

胰腺远端部位的肿瘤，因位于上腹深部，传统的外科治疗方法是开腹手术，创伤较大。

随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜越来越广泛地应用于胰腺疾病的治疗。

我院自开展腹腔镜手术以来，共完成４例腔镜下胰体尾手术。

其中，行胰体尾切除联合脾脏切除２例，保留脾脏的胰体尾切除１例，胰腺假性囊肿－胃吻合１例。

效果满意。

现报道如下：１资料与方法１．１一般资料文章编号：１００７－１９８９（２００８）０１－００６７－０３腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺假性囊肿内引流术治疗经验范莹，吴硕东，孔静，于浩（中国医科大学附属盛京医院第一微创胆道外科，辽宁沈阳１１０００４）摘要：目的总结腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺假性囊肿内引流术的治疗经验，探讨腹腔镜下胰体尾部手术的可行性。

方法２００５年２月～２００６年８月分别对１例胰体尾囊性占位、２例胰岛素瘤患者施行腹腔镜下胰体尾切除术（保留脾脏１例）；对１例胰体尾部假性囊肿患者施行腹腔镜下胰腺假性囊肿－胃吻合内引流术。

结果４例手术均获成功，术中出血量均在２００ｍＬ以内，手术时间分别为１５０、２１０、２４０和１２０ｍｉｎ，４例患者术后恢复顺利，术前症状明显缓解，无并发症发生。

２例胰岛素瘤患者术后血糖恢复。

胰腺假性囊肿患者内引流术后囊肿明显缩小。

结论腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺囊肿内引流术是安全可行的，具有创伤小、恢复快及并发症少等优点。

关键词：胰腺肿瘤；腹腔镜检查；胰腺切除术中图分类号：Ｒ６５７．５文献标识码：ＢＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｔｒａｎｓｇａｓｔｒｉｃｄｒａｉｎａｇｅｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔＦＡＮＹｉｎｇ，ＷＵＳｈｕｏ－ｄｏｎｇ，ＫＯＮＧＪｉｎｇ，ＹＵＨａｏ（ＴｈｅＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｉｎｉｍａｌＩｎｖａｓｉｖｅａｎｄＢｉｌｅＤｕｃｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ１１０００４，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｔｒａｎｓｇａｓｔｒｉｃｄｒａｉｎａｇｅｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】ＦｒｏｍＦｅｂ２００５ｔｏＡｕｇ２００６，ｌｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｃｙｓｔｉｃｌｅｓｉｏｎｉｎｔｈｅｂｏｄｙａｎｄｔａｉｌｏｆｐａｎｃｒｅａｓｅａｎｄ２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎ－ｓｕｌｉｎｏｍａｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ（ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｓｐｌｅｅｎｉｎ１ｐａｔｉｅｎｔ），１ｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｐｓｅｕｄｏ－ｃｙｓｔｉｎｔｈｅｂｏｄｙａｎｄｔａｉｌｏｆｐａｎｃｒｅａｓｅｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒａｎｓｇａｓｔｒｉｃｄｒａｉｎａｇｅ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ａｌｌｔｈｅ４ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｗｉｔｈｔｈｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｌｅｓｓｔｈａｎ２００ｍＬａｎｄｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅｗｅｒｅ１５０，２１０，２４０ａｎｄ１２０ｍｉｎｒｅ－ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ′ｓｙｍｐｔｏｍｓｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｂｌｏｏｄｓｕｇ－ａｒｉｎｃｒｅａｓｅｄｔｏｎｏｒｍａｌａｎｄｔｈｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｓｉｚｅ．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａ－ｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｔｒａｎｓｇａｓｔｒｉｃｄｒａｉｎａｇｅｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔａｒｅｓａｆｅａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｅｎｉｇｎｔｕｍｏｒａｎｄｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔｉｎｔｈｅｂｏｄｙａｎｄｔａｉｌｏｆｐａｎｃｒｅａｓｅｗｉｔｈｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｏｆｌｅｓｓｉｎｊｕｒｙ，ｅａｒｌｉｅｒｒｅｃｏｖｅｒｙａｎｄｆｅｗｅｒｃｏｍ－ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍａｓ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ收稿日期：２００７－０５－２３第１４卷第１期中国内镜杂志Ｖｏｌ．１４Ｎｏ．１２００８年１月ＣｈｉｎａＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｎｄｏｓｃｏｐｙＪａｎ．２００８中国内镜杂志第１４卷本组患者４例，均为女性；年龄３６～６４岁，平均５２．２５岁。

其中，第１例表现为间断上腹痛及胞胀不适，经ＣＴ诊断为胰体尾囊性占位病变，５ｃｍ×６ｃｍ大小；第２例和第３例表现为阵发性心慌，头晕，甚至反复手足抽搐，意识丧失，经ＣＴ定位胰体、尾部占位，分别为２ｃｍ×１ｃｍ和１ｃｍ×１ｃｍ大小，诊断为胰岛素瘤；第４例表现为上腹痛及不适，１年前曾患胰腺炎，经ＣＴ定位胰体囊性占位病变与胃后壁粘连紧密，１０ｃｍ×６ｃｍ大小，胆囊内高密度影，诊断胰腺假性囊肿，胆囊结石。

行腹腔镜下胰体尾切除联合脾脏切除２例，保留脾脏的胰体尾切除１例，胆囊切除加胰腺假性囊肿胃吻合１例。

手术时间分别为１５０、２１０、２４０和１２０ｍｉｎ，术中出血量均在２００ｍＬ以内。

术后恢复顺利，术前症状明显缓解，无并发症发生。

２例胰岛素瘤患者术后血糖恢复。

胰腺假性囊肿患者内引流术后囊肿明显缩小。

１．２手术方法所有患者行气管插管全身麻醉。

前２例行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除，第３例行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除，第４例行腹腔镜胆囊切除加胰腺假性囊肿－胃吻合术。

前３例患者均取头高、右倾，截石位，术者位于患者两腿之间，采用４孔法，４孔分别位于脐部、剑突下、左腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下，脐部为观察孔，术中主要应用Ｌｉｇａｓｕｒｅ和超声刀进行游离韧带、胰腺被膜及脾脏等，断胰腺及脾血管时应用ＥｎｄｏＧＩＡ切割闭合器（美国ＡｕｔｏＳｕｔｕｒｅ公司），３／０可吸收线连续双层缝合加固胰腺断面，有明确小血管出血处应用可吸收夹夹闭止血，标本装入标本袋中，并扩大左肋下切口，剪碎后取出标本。

第４例患者取头高、右倾，平卧位，术者位于患者左侧，采用４孔法，分布同上，术中主要应用超声刀打开胃前壁，应用ＥｎｄｏＧＩＡ切割闭合器（美国Ａｕ－ｔｏＳｕｔｕｒｅ公司）做吻合。

病例１术中暴露胰腺后探查，胰腺病灶呈外生性，边界清晰，采用由胰至脾的顺序。

先游离胰腺体尾部，钝性分离于胰腺后方游离出脾血管，以Ｌｉｇａ－ｓｕｒｅ阻断，自距离肿物２ｃｍ处胰腺下缘游离胰体尾后方，直至上下贯通，以ＥｎｄｏＧＩＡ切割闭合胰腺，向脾脏方向提起远侧胰腺断端，逐渐游离至脾门，离段脾周围韧带，将脾脏及胰体尾部完全游离；病例２病灶于胰腺表面观察边界不明确，无法确定手术界限，采用由脾至胰的切除顺序。

先以超声刀离断脾周韧带至脾蒂游离，将脾牵向右侧，暴露胰尾，分离出部分胰尾后应用圈套器将胰尾向右上方牵拉，暴露胰腺后方并向胰体方向游离，暴露病灶，确定切除界限；病例３保脾患者明显肥胖，后腹膜脂肪组织肥厚，手术操作困难，在充分暴露胰腺及脾门的情况下，先将胰尾部与脾蒂分离，提拉胰尾从胰腺上方及后方仔细将脾动静脉分离开，保脾成功；病例４术中以超声刀于胃前壁纵行切开，经胃腔胃后壁穿刺确认囊肿无误后，以Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ行胃后壁囊肿前壁切割吻合，３／０可吸收线连续缝合胃前壁切口，手术结束。

２结果４例手术均获成功，手术时间分别为１５０、２１０、２４０和１２０ｍｉｎ，术中出血量均在２００ｍＬ以内。

术后住院时间为分别为５、５、５和６ｄ，无并发症发生。

２例胰岛素瘤患者术后血糖恢复。

胰腺假性囊肿患者内引流术后囊肿明显缩小。

病理诊断病例１为胰腺浆液性囊腺瘤，病例２和病例３为胰岛素瘤。

３讨论腹腔镜胰体尾手术的适应证与开腹手术类似，包括：各类胰体尾良、恶性肿瘤；病变主要集中在左半胰腺且症状明显的慢性胰腺炎；慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿；胰腺假性囊肿囊肿直径＞６ｃｍ，病程超过３个月，伴有临床症状或出现并发症者。

研究表明对于术前估计为良性和胰腺远端的肿瘤、低分期的胰体尾恶性肿瘤，经腹腔镜手术是安全可行的［１～７］。

手术方式包括腹腔镜胰体尾及脾切除术、腹腔镜下保存脾血管的胰体尾切除术、腹腔镜下切除脾血管的胰体尾切除术及胰腺假性囊肿的内引流术等。

在开展腔镜下胰腺手术的早期，笔者主要进行胰体尾联合脾脏切除，将胰腺前后背膜暴露良好同时游离脾脏，在预切断处游离、离断并结扎脾动静脉，不需将胰腺与脾动静脉完全分开，将脾脏与胰体尾一同切除。

手术中２例患者入路不同，１例先断胰颈，自胰颈向脾方向游离，１例先游离脾脏，将脾与胰尾一同翻起向胰颈方向游离，不同入路选择与胰腺病变位置是否显露有关。

由于认识到脾脏在人体免疫中所起的作用，现在保留脾脏的胰体尾切除在常规开腹手术中越来越得到重视。

ＫＩＭＵＲＡ等［８］于１９９６年首先报道了腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，他保留了脾动静脉，但手术难度极大。

本例保脾患者明显肥胖，每天饮用糖水对症治疗，每日约需第１期范莹，等：腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺假性囊肿内引流术治疗经验５００ｇ白糖，入院时身高１．５５ｍ，体重达８０ｋｇ，术中见后腹膜脂肪组织肥厚，手术操作十分困难。

在充分暴露胰腺及脾门的情况下，仔细将脾动静脉从胰腺上方及后方分离开，保脾成功，但手术时间延长。

切除脾血管的胰体尾切除术虽然可以简化手术，但应注意保护好脾周血管，尤其脾胃韧带内血管，保留胃短、胃网膜左血管，脾血管结扎处应远离分叉点，以免破坏分支血流和阻断侧支循环［９］。

原位保留胃短血管与脾脏的连接，可避免分离胰腺体尾部与脾动、静脉相连较多小血管，将胰腺体尾部完全游离后予以切除。

适合腹腔镜胰腺假性囊肿切除术的病例罕见。

对于囊肿壁薄、炎症充血水肿明显，不宜行内引流者可选择外引流，如勉强施行内引流术易发生出血或胰漏。

术中根据囊肿的位置和手术者的经验选择内引流方式，位于胰头、体部的囊肿常选择囊肿－胃吻合术，远离胃的囊肿宜选择囊肿－空肠吻合术［１０～１２］。

本例患者囊肿位于胰腺体尾部，囊肿最大直径１０ｃｍ，囊肿前壁与胃后壁粘连紧密。

笔者经胃前壁开口，经胃腔胃后壁穿刺确认囊肿无误后，以Ｅｎ－ｄｏ－ＧＩＡ行胃后壁囊肿前壁切割吻合。

在术中笔者注意到几个问题：应充分暴露脾门及胰尾部，辨清胰腺与脾动静脉的关系；先处理胰腺上缘游离脾动脉足够距离，在脾脏及其血管有副损伤的情况下可以控制脾动脉，减少出血；胰腺部分切除后，断端缝合止血时，有时因胰腺组织脆不易成功，可加用可吸收夹夹闭止血，效果确实，喷洒生物蛋白胶防止胰漏发生；在腹腔镜下通过胃腔行囊肿－胃吻合，应显露好胃和囊肿界面，保证吻合确实，注意选择合适管径的吻合器以保证吻合口通畅。