2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南
肛周脓肿和肛瘘治疗指南
肛周脓肿和肛瘘治疗指南（美国结直肠医师协会修订）方法本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。
通过MEDLINE搜索和Cochran数据库对2003年12月以前出版的文献进行回顾。
关键词：脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、直肠阴道、挂线和Crohn’s。
也包括原文的参考文献。
证据级别和推荐等级级别证据来源等级推荐等级治疗推荐1、指南：肛周脓肿应及时切开和引流。
证据级别：Ⅳ级；推荐等级:B。
大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感不应延迟及时引流。
治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。
切口宜适当，置管引流或挂线。
肛瘘术前常用挂线控制局部感染。
尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。
重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。
2、指南：非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。
证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A。
皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用。
但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。
另外，美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。
肛瘘肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。
50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。
根据Parks分类，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。
复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。
当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。
痔临床诊治指南(美国,2011)
·指南与共识· 译者按：美国结直肠外科医师协会致力于推进结直肠、肛门疾病相关理论、预防、诊断和治疗水平的提高，给患者提供优质的医疗服务。
标准化工作委员会由协会中结直肠外科方面有专长的成员组成。
创立该委员会旨在引领国际结直肠肛门疾病的最佳诊断和治疗方案的制订，并建立具有循证医学证据的临床指南。
指南具有涵盖性，目的是为临床决策提供信息，而非具体治疗方案。
指南适用于所有相关医护人员以及希望得到相关诊断和治疗的患者。
应当指出的是，指南并不能涵盖所有合适的方案，也不能排除一些疗效相似的方法。
医师最终需要根据患者的个体差异决定不同治疗方案。
痔诊断和治疗指南（２０１０修订版）美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会 在美国，痔为临床常见疾病之一，患病人数已超过１０００万。
据统计，５０岁以上的人群中，５０％以上有此病史［１］。
不过，很多肛门、直肠疾病都被误诊为痔；因此，对于临床医师来说，对痔的诊断和治疗有清楚的认识是至关重要的。
美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制订了本指南，希望对临床医师制订该病的诊断和治疗方案有所帮助。
１ 方法１．１ 修订基础 美国结直肠外科医师协会（ＡＳＣＲＳ）于２００５年发布的《痔临床诊治指南》［２］。
１．２ 检索平台 ＭＥＤＬＩＮＥ／ＰｕｂＭｅｄ（美国国家医学图书馆医学文献在线分析与检索系统）和Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价与临床研究数据库（世界循证医学数据库）。
检索２０１０年４月以前所有相关文献。
１．３ 关键词 “ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ”（痔）、“ｉｎｔｅｒｎａｌａｎｄｅｘｔｅｒｎａｌｈｅｍ ｏｒｒｈｏｉｄｓ”（内外痔）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ”（痔病）、“ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ”（血栓痔）、“ｒｕｂｂｅｒｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎ”（胶圈套扎）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｏｐｅｘｙ”（痔悬吊术）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｅｃｔｏｍｙ”（痔切除术）、“ＰＰＨ”（吻合器痔上黏膜环切术）、“Ｍｉｌｌｉｇａｎ Ｍｏｒｇａｎ”（痔外剥内扎术）、“Ｆｅｒｇｕｓｏｎ”（闭合式痔切除术）、“Ｄｏｐｐｌｅｒｇｕｉｄｅｄ”（多普勒引导）和“ｓｔａｐｌｅｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｏｐｅｘｙ”（痔上黏膜环切吻合术）。
肛周脓肿的预防及治疗
肛周脓肿是直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性或慢性化脓性疾病。
其发生大多是由肛腺感染引起，也有10％是继发于肛周皮肤病(例如化脓性汗腺炎、化脓性皮脂腺感染等)、肛裂、炎症性肠病、外伤、医源性损伤、艾滋病、性传播疾病及放疗等。
肛周脓肿是医院肛肠科较为常见的急重症，属外科感染，具有很高的发病率，以年龄在20-40岁男性多见，其他年龄段、女性也可发病，只是所占比例相对较少。
生活中，多数人只知道痔疮为肛门疾病，却对肛周脓肿知之甚少，甚至会将二者混淆，接受错误治疗，从而耽误病情。
所以必须要提高对肛周脓肿的认知，了解如何正确合理的预防、治疗肛周脓肿疾病尤为重要。
本文就如何预防和治疗肛周脓肿进行讨论。
一、肛周脓肿的预防肛周脓肿会对患者的身体和生活产生很大的负面影响，因此应在生活和饮食中积极预防，以减少肛周脓肿发生的可能性。
（一）适当进行体育锻炼，适当增加体育锻炼不仅可以增强自身体质，它还可以促进血液循环，增强抗病能力，进而预防肛门部位的感染，比如爬山、跑步、打羽毛球等。
（二）注意个人卫生习惯，要十分注意肛门处的卫生清洁，内裤勤更换，便后要对肛门进行清洗，避免刺激，不穿紧身裤和粗糙内裤，新买的内裤穿前要清洗干净，防止感染。
（三）控制基础疾病，平时多注意预防肛肠疾病，包括肛裂、肛窦炎、直肠炎等。
一旦发生肛部疾病，要及时就医治疗，避免病灶扩散，预防肛乳头炎等肛门疾病，避免出现肛周脓肿。
（四）进行合理饮食，肛周脓肿的发生受饮食的影响，所以日常生活中要进行合理的饮食，多吃蔬菜、水果，多饮水，少吃辛辣刺激性食物，忌暴饮暴食，夏季可以多吃西瓜等解暑，同时要注意吃些粗粮，不要让饮食过于精细单一。
（五）积极预防便秘以及腹泻，规律排便，对预防肛门脓肿有重要的作用。
同时尽量不要坐在潮湿的草坪、冰冷的座椅上，避免肛门部分受潮受凉，继而引起感染。
（六）如果日常生活有压力或工作过度，则会增加肛周脓肿的风险。
因此，如果感觉太累或休息不好时，应该及时调整我们的生活作息规律和工作节奏。
肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南
Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ
肛周脓肿和肛瘘是结直肠外科的常见病和多发病．有 ９０％是由于肛腺感染引起。依据循证医学证据，美国结直肠 医师协会于２０１ １年在其２００５年制订的临床指南基础上发
脓肿的类型选择合适的引流方式。（１）皮下或坐骨肛管（直 肠）脓肿：可做肛周切口，切口需与外括约肌纤维平行，引流 切口在不破坏括约肌的前提下应尽量接近肛缘．以缩短术 后可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅；（２）括约肌间脓 肿：低位者行肛周切口引流或一次切开，完全位于括约肌间 靠近肛管可经肛引流。并切断部分内括约肌：（３）肛提肌上 脓肿：术前需超声定位，可经直肠引流．如合并坐骨直肠间 隙脓肿．可经肛引流．并在脓腔中置入引流管（如１０～１４
ａｎｄ
ｔｏ
ｃｏｎｃｅｐｔｓ
ｏｔｈｅｒ
ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ
ｇｕｉｄｅ
ｔｈｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｃｈｉｎａ．
【Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ】
Ａｎａｌ
ａｂｓｃｅｓｓ；
Ｆｉｓｔｕｌａ—ｉｎ—ａｎｏ；
引流。根据脓肿的位置选择经肛周或经直肠引流。根据症状 决定手术时机．多需急诊手术。 肛周脓肿的主要治疗仍是外科引流。充分麻醉下，依据
线常用于分期治疗。最初的挂线为了引流。需留置数周，待
二期行保留括约肌手术，如皮瓣推移、纤维蛋白胶、肛瘘栓 或经括约肌间瘘管结扎术。挂线有切割挂线．逐步紧线而使 瘘管逐渐切开。同时刺激管道瘢痕形成。大约需要数周；还 有松挂线，为了促进引流，避免肛周脓肿的复发，可能需要 长时间留置或至治愈后去除。关于挂线．目前缺少高质量的 数据支持，只有４组随机对照的研究。结果差异很大。切开 挂线术目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式． 是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一．可根据引 流、切割、刺激和标志的不同目的灵活应用，可以分次、分时 段慢性切割挂线或引流挂线…。 经肛皮（黏膜）瓣推移术是游离近端一段肛管直肠的黏 膜、黏膜下和肌层组织覆盖缝合于内口上。本手术操作相对 比较复杂．如黏膜瓣的游离一定要包括黏膜下层和部分内 括约肌．需要一定经验．且国内因为肛周脓肿引流术不规 范．常因内口不确定或瘘管不成熟等因素影响该术式的使 用。术后总体复发率为１３％。５６％。在此基础上结合纤维蛋 白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。术后轻到中度 的失禁发生率为７％～３８％。 经括约肌间瘘管结扎术（ⅡＦｒ）治疗复杂性肛瘘。该技 术于２００７年由Ｒｏｊａｎａｓａｋｕｌ教授发明后逐渐引起关注并推 广使用。ＬＩｂ－Ｔ技术系经括约肌间分离切断结扎瘘管。经典步 骤为留置挂线８周以上使瘘道纤维化后运用此方法。将标 记好的瘘道经括约肌间分离、结扎．关闭内口，扩大外口以 利引流。不损伤肛门括约肌。该术式具有新手术入路、保留 括约肌和费用低等优点，极具吸引力。虽然文献中数据仍较 少，但瘘管闭合的成功率为５７％，９４％：平均随访时间３～８ 个月，复发率仅为６％～１８％。在３项主要研究数据中，没有 出现排粪失禁和其他并发症。该技术适合我国国情．相信随 着学习曲线和逐步推广，应具有很好的前景［１０］。在此基础上 发展的ＢｉｏｕＦＴ手术是否更优．尚待观察…］。 清创术和注射纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗复杂性肛瘘． 虽然成功率相对较低．但术后并发症发生率低．仍可作为选 择术式。目前在国内的运用，因为成功率低和费用相对昂 贵．尚难作为一线治疗方法［７Ｊ。 ３．克罗恩病肛瘘：无症状者无需手术：有症状的低位单 纯性肛瘘可行切开术；复杂性肛瘘可长期挂线引流：如果直 肠黏膜大体正常．可行皮（黏膜）瓣推移术。对不能控制症状
大肠埃希菌所致肛周脓肿感染的药敏结果分析
大肠埃希菌所致肛周脓肿感染的药敏结果分析目的调查大肠埃希菌所致肛周脓肿患者对药物的敏感程度。
方法对药敏培养为大肠埃希菌的68例肛周脓肿患者的药敏结果做统计分析。
结果大肠埃希菌对亚胺培南及阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因敏感率分别达到98.53%，95.59%，92.65%，91.18%。
对于本院使用较多的广谱抗生素头孢噻肟，研究显示头孢噻肟对该细菌的耐药率约55.88%。
结论对大肠埃希菌所致肛周脓肿患者首选阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因治疗。
标签：大肠埃希菌；肛周脓肿；药敏试验肛周脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。
隐窝腺感染是最常见的因素。
经脓液培养，发现有结肠需氧菌和大肠杆菌等肠源性细菌[1]。
脓液标本需氧致病菌的检出率为91.9 %，主要为大肠埃希菌，其次为克雷伯菌属[2]。
大肠埃希菌为目前造成肛周脓肿的主要细菌。
通过对本院门诊和住院部的肛周脓肿脓液培养中为大肠埃希菌感染的病例进行鉴定并对药敏结果进行统计分析，旨在了解我院目前导致肛周脓肿的大肠埃希菌对抗生素的耐药趋势。
1 资料与方法1.1一般资料选择2011年01月03日～2012年02 月13日于海宁市第二人民医院门诊及住院患者，症状为肛周脓肿，标本为该类患者手术中脓液标本。
一般资料本组68例（男54 例，女14例），年龄20～78岁，平均43.5岁。
均符合肛周脓肿的诊断标准。
1.2方法对脓肿患者在其脓肿外皮肤处用稀碘伏彻底消毒，然后打开脓腔，用咽拭子采取脓液行细菌培养和药敏试验，将调查结果全部量化，对病原菌种类及各种病原菌的敏感药物与耐药药物进行统计分析。
1.3運送及保存所有标本均密封后于当日或次日送至爱迪康公司（杭州）进行检验。
药敏结果采用Kirby-Bauer法2 结果如图1。
3 讨论及时了解致病菌对药物的敏感变化，对于临床治疗是非常重要的。
近年来有文献报道指出来肛管直肠周围脓肿致病菌主要为大肠埃希菌占64.3%[3]。
2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南
但对复杂性肛瘘的疗效较差［嬲】。早期报道肛瘘栓治疗克罗
恩病肛瘘的愈合率达８０％．包括所有类型复杂性肛瘘的同 一组患者，平均随访１２个月的治愈率为８３％ｔ＊１。 但多数研究未能重复上述结果．大多数研究的治愈率 低于５０％．治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘 栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法．可 以考虑用于治疗复杂性肛瘘． ３．复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级：
ｌＣ
少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘．药物和挂线引 流治疗无效．为控制肛周感染．需接受肠造口术或直肠切除 术。有３１％一４９％的复杂性舡周克罗恩病患者需接受肠造１３
术［—”。永久性造口和直肠切除的危险因素有：伴有结肠疾
病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭 窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗，仍有８％。４０％的患 者需要接受直肠切除术来控制顽固症状［４１．鹌］． 参考文献 ［１】ｔａｉｊｐｅｍ Ｈｃ，Ｓｏｈｕｌｐｅｎ Ｔ．Ｆｉｓｔｕｌｎｇｒａｐｈｙ
美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心 内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者。在脓 肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同．不再推荐预防 性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。 三、肛痿 肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤．消除肛瘘 内口和任何相通的上皮化瘘管。因此。确定内口位置和瘘管 走行非常重要。Ｇｏｏｄｓａｌｌ规则能准确预测４９％一８１％患者的 肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行．尤其是瘘管较长、 复发性肛瘘和克罗恩病的患者［１５－１６］。除了视诊和触诊，双氧 水和亚甲蓝外口注射确定内Ｉ＝ｌ位置的准确率分别超过９０％ 和８０％ｃＢｌ６１。约８０％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或
2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南美国结直肠外科医师协会美国结直肠外科医师协会于2011年11月发表了肛周脓肿和肛瘘治疗指南该指南以2005年发表的指南为基础
肛周脓肿的外科治疗
【关键词】肛周脓肿外科治疗肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿（perianal abscess），是肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染所形成。
本病是肛肠科临床常见疾病，占外科疾病的3％～5％，占肛肠疾病的8％～25％，多见于20～40岁的男性，男女发病比例约为3～4∶1[1]。
如此高的发病率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。
编辑。
普遍认为肛周脓肿如延误治疗，可造成败血症、中毒性休克等不良后果，故及早手术治疗成为首选。
脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。
据报道，形成肛瘘的概率在70％左右[2]。
有人认为肛周脓肿手术的原则是充分引流，正确寻找处理内口，彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺、导管[3]。
1 手术方式的选择1.1 姑息性手术脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施[4]。
传统的治疗方法是先单纯行脓肿切开引流术，使其手术后形成肛瘘，再二期行肛瘘手术[5]，一般2～3个月肛瘘形成后再次手术作肛瘘切除或挂线治疗。
传统的单纯行脓肿切开引流手术，虽术式简单，能解除患者的一时之痛，但由于术后脓肿复发和后遗肛瘘的比率高，故大多需再次手术治疗[6]。
至今仍有不少学者主张二期手术治疗方法，但其疗程长，患者受二次手术的痛苦。
既消耗经济，又损失劳动力。
故国内学者认为两次手术既增加患者的痛苦，加重其经济负担，又严重影响患者的身心健康[7]，还使疗程大为延长。
据统计，肛周脓肿自溃或切开引流后遗肛瘘发生率97%[8]。
笔者觉得脓肿手术是否采取姑息应该在术中决定，一味的追求根治固然不妥，但是如果在手术时发现明确的内口、明显的管壁或是导管不予处理，这样恐怕也是不对的。
1.2 根治手术手术治疗越早越好，争取一次性手术处理,以防因感染加重形成多间隙脓肿,甚至形成复杂性肛瘘[9]。
根治性治疗肛周脓肿可避免再次手术带来的痛苦,减轻患者的负担,只要处理正确,成功率非常高, 文献报道有些单位甚至达到100%[10.11]。
肛瘘治疗的回顾和思考
肛瘘治疗的回顾和思考【摘要】肛瘘作为肛肠科常见疾病，对患者而言是一种难忍的、痛苦的疾病，会严重影响患者生活质量，使患者坐卧不宁，无法安睡。
肛瘘不能自愈,唯一有效的治愈方法是手术。
然而，对肛瘘治疗、术后复发以及患者肛门功能恢复等方面，通过西医、中医和新生物疗法的相关研究，仍未取得理想效果，医患都不能满意，所以，对临床还要进一步深入研究和探索，才能提高治疗效果。
本文对肛瘘治疗相关问题进行回顾和思考，以此为临床治疗提供参考借鉴。
【关键词】肛瘘；治疗技术；思考；研究；肛瘘治疗模式和新技术的发展，使现阶段手术治疗向着微创化、精准操作的方向，既要保证将病灶彻底清除，还要保证一期根治的疗效，手术治疗要避免损伤肛管解剖结构，避免对肛周组织结构造成损伤，以此有效避免发生肛门失禁、排便功能障碍。
本文对肛瘘治疗相关内容进行思考研究，分析如下。
1.肛瘘概述肛瘘全称是肛门直肠瘘，中医又叫肛漏。
是指直肠、肛管与肛门周围皮肤相通所形成的感染性的管道。
属肛肠常见疾病，我国约占肛肠发病率的10％左右，以18-50岁的青壮年多见，男性显著多于女性，男女比例达(4~6):1。
肛瘘的治疗与其病因及分类密切相关，为了给予最合适的治疗，应明确病因及分类。
肛瘘的分类方法以Parks分类法最常见,对临床诊治具有指导作用。
美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005年重新制定的《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》亦推荐采用Parks分类法。
该分类法根据瘘管与肛门括约肌的关系，将肛瘘分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外方型。
并提出复杂性肛瘘是Parks分类的改进,是指治疗后有很大风险并会引起肛门失禁的肛瘘。
当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘[4-6]。
如果病情进展到复杂性肛瘘，还会在治疗后再次复发，再次接受手术治疗，术后有可能出现肛门失禁，加大临床治疗的难度。