肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南
肛周脓肿临床诊治中国专家共识解读PPT课件
术后加强伤口护理和换药，促 进愈合。
康复期管理与注意事项
康复期需保持肛门清洁干燥，避免感染。 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
遵循医嘱按时服药、换药，定期复查。 保持大便通畅，避免便秘和腹泻。
个性化治疗建议
根据患者病情、年龄、身体状况等因素制定个性化治疗方案。
对于复杂或难治性肛周脓肿，可考虑多学科联合治疗或转诊至上级医院进一步诊治 。
微创手术和快速康复外科理念 在肛周脓肿治疗中的应用将逐 渐普及，有望提高患者的治疗 效果和生活质量。
个体化治疗和多学科协作将成 为未来肛周脓肿治疗的重要发 展方向。
03
中国专家共识解读
共识制定背景与意义
肛周脓肿发病率高，严重影响患 者生活质量，制定共识有助于提
高诊治水平。
当前肛周脓肿的诊治存在诸多争 议和误区，需要统一认识和规范
完善相关检查手段
影像学检查
超声、CT、MRI等影像学检查可明确 脓肿的位置、大小和与周围组织的关 系。
细菌培养和药敏试验
对脓液进行细菌培养和药敏试验，有 助于选择敏感抗生素进行治疗。
明确鉴别诊断流程
与肛瘘相鉴别
01
肛瘘也有肛门周围肿痛、流脓等症状，但肛瘘一般有明确的瘘
管形成，可通过肛门镜检查和影像学检查进行鉴别。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
肛周脓肿的诊断主要依据患者的临床表现、体格检查和实验室检查。通常，医生会观察患者的肛门周围是否有红 肿、压痛等症状，并进行直肠指检以判断脓肿的位置和大小。实验室检查方面，血常规检查可显示白细胞计数升 高等感染征象。
鉴别诊断
肛周脓肿需要与肛瘘、痔疮、肛裂等肛肠疾病进行鉴别诊断。其中，肛瘘是肛周脓肿的后遗症之一，两者在病因 和临床表现上有相似之处，但治疗方法不同。痔疮和肛裂则主要表现为便血和疼痛，与肛周脓肿的症状有所不同 。
肛周脓肿和肛瘘治疗指南
肛周脓肿和肛瘘治疗指南（美国结直肠医师协会修订）方法本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。
通过MEDLINE搜索和Cochran数据库对2003年12月以前出版的文献进行回顾。
关键词：脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、直肠阴道、挂线和Crohn’s。
也包括原文的参考文献。
证据级别和推荐等级级别证据来源等级推荐等级治疗推荐1、指南：肛周脓肿应及时切开和引流。
证据级别：Ⅳ级；推荐等级:B。
大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感不应延迟及时引流。
治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。
切口宜适当，置管引流或挂线。
肛瘘术前常用挂线控制局部感染。
尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。
重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。
2、指南：非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。
证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A。
皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用。
但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。
另外，美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。
肛瘘肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。
50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。
根据Parks分类，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。
复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。
当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。
肛周脓肿诊治指南
肛周脓肿诊治指南疾病简介：肛周脓肿(Anus week abscess)：肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿引。
其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。
是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理地过程的急性期，肛瘘是慢性期。
常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，近也有发现与肛线的损伤有关。
肛门周围皮下脓肿引最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。
临床症状肛门直肠周围脓肿常有的症状是：先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。
并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。
一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁。
若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失，体温下降，全身情况好转。
但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈，就成为肛瘘。
由于脓肿发生的位置不同，症状也不同。
1、肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。
全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。
2、坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。
局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。
3、骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。
局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。
4、直肠后脓肿全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。
肛周脓肿临床路径(终审稿)
肛周脓肿临床路径文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
1.分类肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类；（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿）、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。
(2)肛提肌上方脓肿（高位脓肿）直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。
2．临床表现、查体（1）肛门皮下脓肿：位于肛管皮下或肛周皮下间隙。
临床表现：常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染症状不明显。
局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。
查体：肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（2）低位肌间脓肿：位于齿状线以下，内外括约肌之间。
临床表现：脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持续性和搏动性疼痛明显。
查体：肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛明显，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（3）坐骨直肠间隙脓肿：位于坐骨直肠间隙内。
临床表现：脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感，但不剧烈。
发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。
随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐加重，疼痛剧烈。
查体：患处皮肤红肿，双臀不对称。
肛外指诊：局部硬结，压痛明显。
肛内指诊：患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
(4)肛管后间隙脓肿：位于肛管后深、浅间隙。
临床表现：脓液范围小，局部红肿不明显。
查体：按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。
2016+ASCRS《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读
2016 年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读宋顺心 邵万金11.江苏省中医院肛肠科美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。
临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。
《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期发表了ASCRS所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(1)。
该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述，对专业医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。
本文就该指南主要内容进行解读。
疾病概述普遍接受的形成肛周脓肿和肛瘘的病因是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。
肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。
肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20-40岁。
原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流。
肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道。
肛周脓肿约30%-70%的患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。
肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系，通常括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘和黏膜下肛瘘更为常见。
肛瘘也可分复杂性肛瘘和单纯性肛瘘。
复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，以及与炎症性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排便失禁和慢性腹泻有关的肛瘘，鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。
直肠阴道瘘可分为低位、高位和中位，低位直肠阴道瘘定义为瘘道位于远端直肠（齿线或以下）与阴唇系带之间；高位直肠阴道瘘是指瘘道位于上段阴道（子宫颈平面）与直肠之间；中位直肠阴道瘘是瘘道位于以上两者之间。
【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）
【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）本文引用:中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛瘘诊治中国专家共识（2020版）［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123⁃1130.DOI：10.3760/.441530⁃20200925⁃00537.摘要肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。
由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪失禁等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。
中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家讨论编写本专家共识，建议在治疗前对肛瘘进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议临床上根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，由于其具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，亦推荐有条件和有经验的医生选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
由于肛瘘术后有一定的复发率和排粪失禁发生率，对部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时一定要慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。
80%~90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]。
2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南
但对复杂性肛瘘的疗效较差［嬲】。早期报道肛瘘栓治疗克罗
恩病肛瘘的愈合率达８０％．包括所有类型复杂性肛瘘的同 一组患者，平均随访１２个月的治愈率为８３％ｔ＊１。 但多数研究未能重复上述结果．大多数研究的治愈率 低于５０％．治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘 栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法．可 以考虑用于治疗复杂性肛瘘． ３．复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级：
ｌＣ
少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘．药物和挂线引 流治疗无效．为控制肛周感染．需接受肠造口术或直肠切除 术。有３１％一４９％的复杂性舡周克罗恩病患者需接受肠造１３
术［—”。永久性造口和直肠切除的危险因素有：伴有结肠疾
病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭 窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗，仍有８％。４０％的患 者需要接受直肠切除术来控制顽固症状［４１．鹌］． 参考文献 ［１】ｔａｉｊｐｅｍ Ｈｃ，Ｓｏｈｕｌｐｅｎ Ｔ．Ｆｉｓｔｕｌｎｇｒａｐｈｙ
美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心 内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者。在脓 肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同．不再推荐预防 性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。 三、肛痿 肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤．消除肛瘘 内口和任何相通的上皮化瘘管。因此。确定内口位置和瘘管 走行非常重要。Ｇｏｏｄｓａｌｌ规则能准确预测４９％一８１％患者的 肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行．尤其是瘘管较长、 复发性肛瘘和克罗恩病的患者［１５－１６］。除了视诊和触诊，双氧 水和亚甲蓝外口注射确定内Ｉ＝ｌ位置的准确率分别超过９０％ 和８０％ｃＢｌ６１。约８０％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或
2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南美国结直肠外科医师协会美国结直肠外科医师协会于2011年11月发表了肛周脓肿和肛瘘治疗指南该指南以2005年发表的指南为基础
肛周脓肿的诊治进展
肛周脓肿的诊治进展宋思惠; 秦建平【期刊名称】《《中国医药导报》》【年(卷),期】2019(016)032【总页数】4页(P47-50)【关键词】肛门; 脓肿; 中医学; 抗菌药; 术后并发症【作者】宋思惠; 秦建平【作者单位】遵义医科大学附属医院贵州遵义563000; 遵义医科大学附属医院中医肛肠科贵州遵义563000【正文语种】中文【中图分类】R657.1肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织内或周围间隙内发生急慢性化脓性感染形成的脓肿，为肛肠外科常见疾病。
常见症状包括肛周疼痛、肿胀、发热，并伴有异味，大部分均需手术治疗，术后予以抗感染、坐浴换药等综合治疗[1]。
脓肿术后易反复发作，形成肛瘘，目前无一种特别有效的治疗方法，现将近5 年的诊治进展报道如下。
1 肛周脓肿发病率及特点肛周脓肿发病率在我国较高，杨志鹏等[2]报道，肛周脓肿发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%。
这与国外的相关报道差别很大，瑞典一项研究报道其发病率为16.1/10 万[3]；Sahnan 等[4]统计出英国的年发病数估计在14 000～20 000 例，考虑可能与环境、气候、饮食及生活习惯等不同息息相关，其主要发病人群集中在20～40 岁的中青年。
2 肛周脓肿病因病机2.1 中医病因病机中医学认为，肛痈阳证多因饮食辛辣、醇酒厚味，致湿热内生，热毒蕴结肛门所致；或因感染毒邪，气血淤滞，经络阻塞所致。
孙林梅等[5]研究显示，痰湿质、湿热质和阴虚质体质是肛痈发病的危险因素。
2.2 西医病因病理西医认为，肛周自身解剖结构复杂及细菌感染是肛周脓肿发生的主要病因。
2.2.1 发病机制肛周脓肿的发病机制有多种假说，其中较为公认的是Parks 提倡的肛腺感染学说[6]。
致病菌首先侵入肛窦致其感染，随后肛腺导管分泌物淤堵引起肛腺炎，炎症逐渐向肛门直肠周围各间隙蔓延，最终形成肛周脓肿。
国外已有研究证实，吸烟、肥胖、糖尿病、HIV 感染和炎性肠病均为肛周脓肿的风险因素[3，7]。
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Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ
肛周脓肿和肛瘘是结直肠外科的常见病和多发病．有 ９０％是由于肛腺感染引起。依据循证医学证据，美国结直肠 医师协会于２０１ １年在其２００５年制订的临床指南基础上发
脓肿的类型选择合适的引流方式。（１）皮下或坐骨肛管（直 肠）脓肿：可做肛周切口，切口需与外括约肌纤维平行，引流 切口在不破坏括约肌的前提下应尽量接近肛缘．以缩短术 后可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅；（２）括约肌间脓 肿：低位者行肛周切口引流或一次切开，完全位于括约肌间 靠近肛管可经肛引流。并切断部分内括约肌：（３）肛提肌上 脓肿：术前需超声定位，可经直肠引流．如合并坐骨直肠间 隙脓肿．可经肛引流．并在脓腔中置入引流管（如１０～１４
ａｎｄ
ｔｏ
ｃｏｎｃｅｐｔｓ
ｏｔｈｅｒ
ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ
ｇｕｉｄｅ
ｔｈｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｃｈｉｎａ．
【Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ】
Ａｎａｌ
ａｂｓｃｅｓｓ；
Ｆｉｓｔｕｌａ—ｉｎ—ａｎｏ；
引流。根据脓肿的位置选择经肛周或经直肠引流。根据症状 决定手术时机．多需急诊手术。 肛周脓肿的主要治疗仍是外科引流。充分麻醉下，依据
线常用于分期治疗。最初的挂线为了引流。需留置数周，待
二期行保留括约肌手术，如皮瓣推移、纤维蛋白胶、肛瘘栓 或经括约肌间瘘管结扎术。挂线有切割挂线．逐步紧线而使 瘘管逐渐切开。同时刺激管道瘢痕形成。大约需要数周；还 有松挂线，为了促进引流，避免肛周脓肿的复发，可能需要 长时间留置或至治愈后去除。关于挂线．目前缺少高质量的 数据支持，只有４组随机对照的研究。结果差异很大。切开 挂线术目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式． 是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一．可根据引 流、切割、刺激和标志的不同目的灵活应用，可以分次、分时 段慢性切割挂线或引流挂线…。 经肛皮（黏膜）瓣推移术是游离近端一段肛管直肠的黏 膜、黏膜下和肌层组织覆盖缝合于内口上。本手术操作相对 比较复杂．如黏膜瓣的游离一定要包括黏膜下层和部分内 括约肌．需要一定经验．且国内因为肛周脓肿引流术不规 范．常因内口不确定或瘘管不成熟等因素影响该术式的使 用。术后总体复发率为１３％。５６％。在此基础上结合纤维蛋 白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。术后轻到中度 的失禁发生率为７％～３８％。 经括约肌间瘘管结扎术（ⅡＦｒ）治疗复杂性肛瘘。该技 术于２００７年由Ｒｏｊａｎａｓａｋｕｌ教授发明后逐渐引起关注并推 广使用。ＬＩｂ－Ｔ技术系经括约肌间分离切断结扎瘘管。经典步 骤为留置挂线８周以上使瘘道纤维化后运用此方法。将标 记好的瘘道经括约肌间分离、结扎．关闭内口，扩大外口以 利引流。不损伤肛门括约肌。该术式具有新手术入路、保留 括约肌和费用低等优点，极具吸引力。虽然文献中数据仍较 少，但瘘管闭合的成功率为５７％，９４％：平均随访时间３～８ 个月，复发率仅为６％～１８％。在３项主要研究数据中，没有 出现排粪失禁和其他并发症。该技术适合我国国情．相信随 着学习曲线和逐步推广，应具有很好的前景［１０］。在此基础上 发展的ＢｉｏｕＦＴ手术是否更优．尚待观察…］。 清创术和注射纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗复杂性肛瘘． 虽然成功率相对较低．但术后并发症发生率低．仍可作为选 择术式。目前在国内的运用，因为成功率低和费用相对昂 贵．尚难作为一线治疗方法［７Ｊ。 ３．克罗恩病肛瘘：无症状者无需手术：有症状的低位单 纯性肛瘘可行切开术；复杂性肛瘘可长期挂线引流：如果直 肠黏膜大体正常．可行皮（黏膜）瓣推移术。对不能控制症状
Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ
ｏｎ
【关键词】肛周脓肿；肛瘘；指南解读
ａｂｓｃｅｓｓ ａｎｄ
ｐｅｒｉａｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ
ｆｉｓｔｕｌａ—ｉｎ－ａｎｏ：
病如直肠骶前囊肿、炎性肠病、血液病、结核或肿瘤等继发 感染、坏死性筋膜炎、化脓性汗腺炎、感染性皮肤病、ＨＩＶ和 梅毒等疾病同等重要。在体格检查中．肛周皮下脓肿和坐骨 肛管（直肠）间隙脓肿主要表现为皮肤红肿和波动感；而括 约肌间和肛提肌上脓肿可能缺乏外部表现。仅在指诊时有 直肠压痛和黏膜下隆起或硬结。腔内超声对肛周脓肿诊断 的准确率高达８０％～８９％．特别对马蹄形脓肿和瘘管性脓肿 的辨别具有优势。三维超声技术提供了更多的解剖信息，ｃＴ
ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ＤＩＮＧ
ｇｕｉｄｅＨｎｅｓ
ｆｒｏｍ
ＵＳＡ ａｎｄ
Ｇｅｒｍａｎ
Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
Ｓｈｕ—ｑｉｎｇ，ＤＩＮＧ
ｒｉｑｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ
Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ ｏｆ
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｍｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ Ａ ｎｏｒｅｃｔａｌ
（德国指南数据），多见于年轻男性。脓肿形成多起源于括约
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０２７４．２０１２．１２．００６ 作者单位：２１０００１南京中医药大学第三附属医院肛肠外科 全国中医肛肠医疗中心 通信作者：丁义江，Ｅｍａｉｌ：ｎｊｇｃｚｘ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ
有：首次引流不充分，腔内间隔未打开。遗漏脓腔及未诊断 出的瘘管。马蹄形脓肿具有较高的复发率，常达１８％～５０％。 肛周脓肿的感染常来源于括约肌间并通过此间隙向周 围间隙蔓延．形成肛提肌上脓肿．由此还可通过肛管后深间
万方数据
１２２５
隙蔓延至两侧的坐骨肛管（直肠）间隙形成复杂性脓肿。术 前或麻醉下通过三维腔内超声定位明确后．对于单纯肛提 肌上脓肿可经括约肌间人路。置管引流；对于合并一侧或双 侧坐骨直肠间隙者可加一括约肌外切口．游离保护外括约 肌后置入双根引流管，术后配合持续或间断冲洗吸引．主动 引流［５］。笔者所在的中一ｔｌ，２０１ｌ。２０１２年已采用此方法完成 ４０余例．具有明显优势。 脓肿多需急诊手术．因为引流不充分可能导致复发或 形成瘘。保守治疗、特别是希望通过抗感染治疗以避免手术
的做法。循证医学已证明不适合采用。
３．不推荐进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘： 进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘需极小心．不推荐 进行。脓肿引流手术同时行肛瘘一次切开术仅适用于内ＶＩ明 确、肛瘘表浅者，并建议由有经验的医生完成。为了避免因术 中盲目探查或形成高位瘘．最好待瘘管形成后二次手术。 有５项随机研究比较了肛周脓肿仅行切开引流和同时 行一次性切开。认为一次性切开降低了再手术率．但形成更 严重的肛门功能障碍。因此特别强调，一次性切开术仅适用 于脓肿合并瘘管表浅的年轻患者。此外。最好将是否适合该 手术的决定权留给经验丰富的医生。如肛周脓肿合并形成复 杂性肛瘘，可采用挂线引流并刺激形成管壁．留待二次手术。 肛周脓肿如引流满意．其复发和形成肛瘘的发生率相 对较低，脓肿复发率为４％～３１％（平均１３％），形成肛瘘率为 ７％。６６％（平均１６％）。脓肿复发及形成肛瘘与脓肿位置相 关．１４％为皮下脓肿形成。３５％为括约肌间脓肿形成，６０％为 坐骨肛管（直肠）脓肿和肛提肌上脓肿形成，且更易形成复 发性肛瘘．因此．在首次脓肿引流手术同时不推荐广泛的瘘 管探查和内口探查。 目前．国内肛周脓肿的术式选择．采用一次性切开术占 多数［６］。因此，我们需要正视观念上的差距，避免片面强调 一次性根治…。应重视微创和肛门功能保护，控制损伤，合 理分期手术更利于患者快速康复。 ４．围手术期处理：术前需根据病史等评估患者的括约 肌功能．特别对可能行脓肿一次性切开术者。术后不常规使 用抗生素．创面处理仅需每日常规温水冲洗。 对于非复杂性肛周脓肿．切开引流后使用抗生素并不 能缩短愈合时间或降低复发率。因此，不常规使用，仅在患 者并发严重蜂窝组织炎、全身性系统疾病或单纯引流不能 治愈的情况下考虑使用。 二、肛瘘 肛瘘的Ｐａｒｋ分类主要依据与括约肌关系．分为括约肌 间、经括约肌、括约肌上和括约肌外肛瘘。肛瘘还可分为“单 纯性”和“复杂性”肛瘘。单纯性肛瘘包括低位经括约肌肛瘘 和穿过小于３０％９ｂ括约肌的经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘包 括伴或不伴有盲瘘的高位经括约肌肛瘘、括约肌上和括约 肌外肛瘘、马蹄形肛瘘以及与炎性肠病、放射性肠炎、恶性 肿瘤、先前存在失禁等相关的肛瘘及女性前侧肛瘘。肛瘘的 诊断与脓肿类似．其治疗必须根据病因学及其与括约肌的
万方数据
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的复杂性肛瘘，可能需要永久性造口或切除直肠。 克罗恩病肛瘘的主要治疗是内科治疗．手术目的是控 制感染。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、６．巯基嘌呤和环孢菌素等 可用于控制症状；生物制剂如英夫利昔能提高瘘管愈合率。
［４］孙桂东，杨柏霖，陈玉根，等．磁共振成像在深部肛周脓肿诊 断中的应用．中华消化外科杂志，２０１０，９（３）：２１０．２１２． ［５］章蓓，金黑鹰，张庆伟，等．双套管引流治疗高位肛周脓肿４８ 例体会．中华胃肠外科杂志，２０１ｌ，１４（１２）：９８７—９８８． ［６］张强，陆金根，曹永清．肛周脓肿的手术治疗进展．中西医结 合学报，２００９，７（１２）：１１０４．１１０７． 『７］王振军．肛瘘治疗的回顾和思考．中华胃肠外科杂志， ２０１０，１３（１２）：８８１－８８４． 『８］陈文平．毛宽荣．肛瘘手术进展及临床选择策略．结直肠肛门 外科，２０１ ｌ，１７（６）：４１８—４２０． 『９］任东林．肛瘘治疗的手术方式选择及评价．中华胃肠外科杂 志，２００７，１０（６）：５１０－５１１． ［１０］Ｔａｎ
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．专题论坛・
肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读 美国和德国指南
丁曙晴丁义江
【摘要】美国《肛周脓肿和肛瘘诊治指南》（２０１１年）
及德国《肛周脓肿指南）（２０１２年）是结直肠外科的指导性文 件．“指南”根据循证医学证据和专家共识推荐使用。肛周脓 肿的规范诊治有助于肛瘘治疗的简化。学习借鉴国外诊治 理念．结合国内现状．提供参考和述评。 肌间的腺源性感染．根据发生部位分为肛周皮下、括约肌 间、坐骨肛管（直肠）和肛提肌上４类。 １．术前检查：对于多数患者，根据其病史、症状和查体 已能明确诊断．无需进一步影像学检查：但是对于复发性脓 肿或肛提肌上脓肿需要行超声、ＭＲ或ＣＴ等定位。 肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。虽然９０％ 的肛周脓肿来源于肛腺感染．临床鉴别肛周其他化脓性疾