经皮球囊二尖瓣成型术1
经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄47例临床观察
球囊扩张法行 Ｐ ＭＶ Ｂ 。结果
与术前 比较 ， 后即刻 平均左 房压 、 术 二尖瓣 跨瓣压 差显 著下降 （ Ｐ＜
０ Ｏ ） 术后第 ３ ．１ ； 天超声心动 图示 二尖瓣 口面积显著扩大 （ ０ Ｏ ） 心功 能明显改 善（ ０ Ｏ ） Ｐ＜ ． １ ， Ｐ＜ ． １ ， 左 房内径 、 动脉收缩 压显著减小 （ 肺 Ｐ＜０ ０ ．５或 ＜ ． １ ， 室 内径无显 著变化 （ ０ Ｏ ）左 Ｐ＞０ ０ ） ６例 ． ５ 。４ 患者平均随访 （ １ ） ３ ±５ 个月 ， 左房内径 、 左室 内径 、 二尖瓣 口面积 、 动脉收缩压及 心功能与术 后第 肺 ３天 比较 ， 差异无统计学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ．５ 。结论
ｔ － ｅ ｅ ａ ｅ ｆ ｔ ｅ ｅ ｅ ｃ ｃｆ ａｉ ｎ ｗ ｒ ｒ ａｅ ｔ Ｂ ｙ— ｓ ｖ ｎ ｃ ｓ ｓｏ ｗｉ ｓ ｖ ｒ ａ ｉ ｃ ｔ ｅ ｅ ｔ ｔｄ ｗｉ Ｐ ＭＶ ｒ ｄ ａｌ ｎａ ｇ ｎ ｔｏ ． ＭＳ ｈ ｌ ｉ ｏ ｅ ｈ ｉ ｇａ ｕ ｌ ｅ ｌｒ ｉ ｇｍｅｈ ｄ ｎ ｙ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔｅ Ｔ ｖｌ ｔ ｔ ｈｒｔ ｍ ａｄｌ ｇｔｍ ｅｅ ｉａ ｓ ｎｓ （ Ｓ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｉ ｏｅａ ａ ｅｓ ｔｅ ｎ ｎ ｒ ｆｃ ｏ ｍｔ ｅｏ ｓ Ｍ ） ｃｖ ｕ ｅ ｈ ｏ ｒ ｏ ｅ ｔｆ ｒ ｔ ｉ ｌ
ｗｔ ｅｅｅ ａ ｉｃｔ ｎｔ ａ ｄｗｔ ｐ ｒｕａｅｕ ａ ｏｎｍｉａ ｖ ｖ ｏ ｌ ｔ（ Ｂ ｉ ｓｖｒ ｃ ｃ ｉ ｉ ｅｔ ｉ ｅ ｔ ｏｓ ｌ ｏ ｔ ａ ｕ ｐａ ｙ Ｐ ＭＶ） Ｍ ｅ ｏ Ｆｒ ｈ ｌ ｆ ａｏ ｒ ｅ ｈ ｅ ｎ ｂｌ ｒ ｌｌ ｌ ｓ ． ｔ ｄ ｏ－ ｈ
闭式二尖瓣分离术
闭式二尖瓣交界分离术闭式二尖瓣交界分离术，又称经皮球囊二尖瓣成形术，是经静脉穿刺心房间隔后将特制的球囊导管插到狭窄的二尖瓣口，借助球囊快速充盈的膨胀力将粘连融合的瓣叶撕开的方法，对瓣膜弹性较好、瓣下装置损害较轻的轻度及中度二尖瓣狭窄是较为理想的治疗方法。
闭式二尖瓣交界分离术是一种创伤小、相对安全、术后康复快、可重复进行的治疗手段。
心脏功能五级分级法1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：0级病人不必考虑手术治疗。
一级病人，一般也不需要手术治疗。
但X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。
二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。
四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。
这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。
2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。
3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。
年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。
4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。
如在决定于病情发展。
明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。
如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。
5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。
需要紧急手术抢救的病例除外。
6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。
但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
1 2 3 4
二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度 瓣叶活动度 活动度大，仅在瓣尖部活动受限 基底部及中部活动度下降 舒张期主要在瓣叶基部向前移动 舒张期瓣叶无或仅轻度向前移动 分数
PBMV适应症 适应症
1. 单纯二尖瓣狭窄，瓣叶柔软，无明显 钙化（Wilkin超声积分<8 ），瓣口面 积0.8~1.8cm2、NYHA心功能II/III级、 无房颤、无风湿活动。
PBMV适应症（续） 适应症（ 适应症
2. 轻、中、重度二尖瓣狭窄合并二尖瓣 轻度返流或合并主动脉瓣轻度病变， 左心室正常大小。 3. 虽有房颤，但 TEE 示左房壁无新鲜 血栓。 4. 二尖瓣闭式分离术后再狭窄，其他条 件符合上述三条。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV) 经皮球囊二尖瓣成形术
1984年日本INOUE首创的介入治疗 1984年日本INOUE首创的介入治疗 年日本INOUE 1987年国内首次开展 1987年国内首次开展 基本取代开胸二尖瓣闭式分离术
PBMV原理 原理
将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 造影剂加压充盈球囊， 造影剂加压充盈球囊，球囊膨胀力使 粘连的二尖瓣瞬间分离， 粘连的二尖瓣瞬间分离，达到扩大二 尖瓣口面积。 尖瓣口面积。
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
二尖瓣扩张前后心功能改变（NYHA） 术后（Post-PBMV)及随访（除1例）,比术前（Pre-PBMV) 明显进步
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
多元回归分析显示 球囊扩张的即时和长期疗效 与术前瓣膜超声形态记分密切相关 记分≤8 分，近远期疗效好; 记分≥12分，近远期疗效差。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。
自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。
我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。
2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。
我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。
下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。
心脏经皮球囊瓣膜成形术分类
心脏经皮球囊瓣膜成形术分类
心脏经皮球囊瓣膜成形术可根据不同的瓣膜位置和方式进行分类，常见的分类包括以下几种：
1. 主动脉瓣经皮球囊扩张成形术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，简称TAVR）：适用于主动脉瓣狭窄的患者，
通过经导管路径将球囊瓣膜置入主动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
2. 二尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Mitral Valve Replacement，简称TMVR）：适用于二尖瓣狭窄或关闭不全
的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入二尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
3. 肺动脉瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Pulmonary Valve Replacement，简称TPVR）：适用于肺动脉瓣狭窄或关
闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入肺动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
4. 三尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Tricuspid Valve Replacement，简称TTVR）：适用于三尖瓣关闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入三尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
需要注意的是，这些分类只是根据瓣膜位置的不同进行的一种分类方式，并不代表所有的心脏经皮球囊瓣膜成形术。
实际上，
还有其他一些分型方式，如根据球囊瓣膜的材料和结构进行分类等。
经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术
经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术[返回]别名PBAV术[返回]适应证1.有下列一条者可行经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术（1）休息状态时收缩期主动脉瓣跨瓣压差≥8.67～9.33kPa（≥65～70mmHg）。
（2）收缩期跨瓣压差≥6.67～8.67kPa（≥50～65mmHg），同时伴有严重的临床症状（左心衰、[返回]禁忌证[返回]准备1.一般检查1.主动脉瓣口和瓣环大小的测量（1）二维超声心动图测定瓣环直径（图1）。
（2）心脏内超声直接测定主动脉瓣口面积，Foster等采用心脏内超声心动图求积法可准确测量狭窄的主动脉瓣口面积。
2.心导管检查法或左心室造影测定主动脉瓣环直径，或利用Gorlin公式计算主动脉瓣口的面积。
3.球囊大小的选择（1）单球囊大小的选择：依主动脉瓣环的大小选择合适的球囊，所用球囊的直径等于或小于主动脉瓣环直径1～2mm。
正常成人主动脉瓣环直径约18～25mm；多数人报告用直径为18mm、20mm或23mm的单球囊可获得成功。
也有人先用15mm直径的球囊扩张，以后渐增加球囊直径至扩张满意为止。
或先用20mm直径的球囊扩张，若不满意，再用23mm球囊扩张。
（2）双球囊大小的选择：一般选用两个相同大小的球囊直径之和等于主动脉瓣环直径的1.2～1.3倍。
有人报告主动脉瓣环直径大于18mm时，采用双球囊技术，以减少对血管的损伤。
目前多采用直径为18～23mm、长度为5.5mm的球囊。
6.操作程序及要点PBAV术分顺行法与逆行法两种。
两种方法所获结果大体相同，以后者较多用。
（1）逆行经皮球囊主动脉瓣成形术：球囊导管可经右股动脉或桡动脉插入，前者较多用。
或经皮插入法或切开支动脉插入，前者较方便，多用之。
麻醉、消毒与左心导管术相同。
穿刺一侧股动脉、插入带瓣血管鞘。
经血管鞘插入普通端孔型导管，送达升主动脉和左心室，分别测压力及瓣环直径。
再经导管送入0.097cm的260cm导引钢丝至左心室。
退出导管，保存导引钢丝在左心室内。
经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄伴重度钙化的临床观察及护理
［ ３ 成 翼 娟 ， 红 霞 ， 宁 ． 床 路 径 在 膝 关 节 镜 手 术 病 人 中 的 应 用 究 － ４ 戴 宁 临
Ｅ］ 巾华 护 理 杂 志 ，０ ４ ３ （） ４ ９— ９ Ｊ． ２ ０ ，９ ７ ：８ ４ ．
Ｅ ］ 周 颂 华 ， 凤群 ， 雪 飞 ． 证 护 理 在 甲状 腺 功 能 亢 进 病 人 护 理 中 ｓ 石 黄 循
循 证 护 理 有 利 于 提 高 整 体 医 疗 管 理 水 平 。传 统 护 理 病 人 住
院 后 没 有 标 准 化 的 工 作 流 程 ， 意 性 大 ， 病 人 在 住 院 期 间存 在 随 使
无 效 住 院 Ｅ ， 作 效 率 与 发 达 国 家 相 比 有 很 大 的 差 距 。循 证 ｌ工 ］
吴秀 兰 ， 段 雯
摘 要 ： 目的 ］ 讨 风 湿性 心脏 病 （ ＨＤ 伴 重度 钙 化 的二 尖 瓣 狭 窄 （ ） 人 行 经 皮 二 尖 瓣 球 囊 成 形 术 （ Ｂ ［ 探 Ｒ ） ＭＳ 病 Ｐ ＭＶ） 近 期 疗 效 及 安 全 的 性 。［ 法］ 方 回顾 性 分 析 ６ 例 伴 重度 钙 化 的 Ｍ Ｓ病人 行逐 步球 囊 扩 张 法 Ｐ Ｍ Ｖ 治 疗 的 临 床 资料 。 ［ 果］ ３ Ｂ 结 术后 左 房 压 、 尖 瓣跨 辩 二
的 应 用 Ｅ］ 护 理 研 究 ，０ ７ ２ （Ｃ ：５ ３ ５ ４ Ｊ． ２ ０ ． ｌ５ ） １ ５ —１５ ． Ｅ］ 蒋冬梅 、 署红、 ６ 王 张其 键 ． ． 床 路 径 在单 病 种 管 理 中 的 应 用 Ｉ］ 等 临 －． ｊ
现 代 护 理 ， ０ ４ ｌ （ ２ ： ０ ９—１ ８ ． ２ ０ ，Ｏ １ ） １ ７ ０１ 作者简介 李小 云（９７ ） 奠． 西壮族 自治区桂林人 ， 管护师 ， １５一 ， 广 主 大
经皮二尖瓣球囊成形术106例围术期护理
症 的可能 ， 立即报告 医生 。③ 术前行抗 凝治 疗者 术后继 续接 受治疗 。④术后使用抗生 素预 防感染 。抗生 素宜在进 食后 ６
ｈ后应用 ， 因空腹用药易 引起过敏反应 。⑤术后 即可进普通饮
食。进食适 量蔬菜 ， 因食用过多可使凝 血酶原 时间缩短 ， 用 食
过少可使凝血 酶原 时间延长 。⑥ 术后 １ｄ视患者病情 可指导 其 下床 活动 ， 预防静脉血栓形成。术 后 ３ｄ患者可出院。 ３４ 出院指导 定 期到 医院复查 ， ． 预防二尖瓣再度狭 窄 ； 心
者意识清醒 ， 要有意识地分散其 注意力 ， 必要 时在导管周 围注 入１ ％利多卡 因 ２～ ｌ ． ３ｍ 。Ｃ心律 、 心率 、 呼吸 、 血压变化 ： 患 若 者出现短 暂的心 律失 常， 期前 收缩 、 如 房室传 导 阻滞等 ， 为手
术刺 激所致 ， 一般不 需特 殊处理 。对 导管 及导丝 离开 穿刺部 位后仍持续快速心房纤颤 、 心房扑动 、 房性 心动过速或 室性心 动过速者遵照 医嘱进行 药物治 疗。罕有 心室颤 动 ， 出现 时应
检查凝血酶原时 间， 使之为正常值 的 ２～ ３倍 。患 者应减少 活
动， 防止血栓脱 落。 ３ １３ 注意心功能 预防感 冒。必 要时改 善心 功能。以心 ．．
功能 Ⅱ～Ⅲ级为最佳 手术 适应 证。注意风 湿 活动 ， 一般 在风 湿活动控 制 ３个月 以上再做手术 Ｊ 。
肌 内注射 阿托品 ０ ５ ｍ ， ． ｇ 以稳定 患者 情绪 ， 少 呼吸 道分泌 减
物， 防止因手术刺激发生窦性 心动过缓 。
３ １７ 物品准备 ．．
术前 １ 备好造影常规器械 ， ｄ 保证无 菌； 备
好泛影葡胺或碘海 醇 、 素 、 肝 利多 卡 因、 酸甘油 、 普钠 、 硝 硝 去 乙酰毛花苷 、 地塞米 松 、 鱼精 蛋 白、 理盐水 、 电监护 仪 、 生 心 电
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球囊成反C型 位于左房
2020年7月25日星期六
Xiedongming Ganzhou
10
球囊跨二尖瓣口（直接法）
透视下送入二尖瓣探条，逆钟向 旋转探条并同时前后推送球囊导 管
导管尖端呈“鸡啄米”（说明导 管尖端到达二尖瓣位置
二尖瓣探条回撤3-4cm则球囊易 进入左室
B 充盈前囊并回撤 至二尖瓣口
C 充盈后囊 D 球囊完全充盈要
部为狭窄的瓣口
2020年7月25日星期六
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扩张理想的指标
A 舒张期杂音消失或近于消失
B 左房压力下降并达到正常范围
C 预定最大直径球囊充盈后压迹完全消 失， 尤其完全充盈的球囊从左室滑向左房侧，强烈 提示交界充分分离
进一步扩张指征在无二尖瓣返流情况存
在以下情况： （1）球囊压迹未完全消失 （2） 球囊未达预定最大直径 （3）左房压和二尖瓣 跨瓣压下降不明显
2020年7月25日星期六
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并发症
心包填塞 栓塞 心律失常 房缺 其他
2020年7月25日星期六
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探条
6注射器 7卡尺
2020年7月25日星期六
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房间隔穿刺点定位
常用方法 左房影-脊柱定位法 右心房造影法（见图） 电生理法 心导管法 超声心动图引导法
2020年7月25日星期六
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球囊导管穿房间隔入左心房
房间隔经扩张 器扩张后送入 二圈半左房钢 丝
3
正常二尖瓣结构
开启正常 面积4-6cm2
2020年7月25日星期
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4
六
二尖瓣及瓣下结构病变
瓣膜粘连增厚 腱索粘连 乳头肌受累
2020年7月25日星期六
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5
二尖瓣狭窄的形成
左房代偿期
轻度狭窄（瓣口＞ 1．5）
左房失代偿期 中度狭窄（瓣口≤1．5） 重度狭窄（瓣口≤1．0）
经皮球囊二尖瓣 成形术
(PBMV)
赣南医学院附院心 内科
谢东明
2020年7月25日星期
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1
六
PBMV适应症
二尖瓣口面积＜1.5cm2 心功能: 只要能平卧完成手术 超声积分:Wikins＜8-12 无中度以上的二尖瓣或主动脉返流 无左心室的明显扩大 控制半年以上的风湿活动 非妊娠早期 无左房内新鲜血栓
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Mullinse导管
2020年7月25日星期六
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丝左 房 导
2020年7月25日星期六
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跨瓣
2020年7月25日星期六
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扩张狭窄的二尖瓣口
A 球囊导管位于左 心室近心尖部
注意：二尖瓣探条应根据左房大
小调整弧度
2020年7月25日星期六
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球囊跨二尖瓣口（间接法）
房间隔穿刺点过高或 过前、或左心房过大时 采用直接法难以将球囊 跨瓣则采该法
2020年7月25日星期六
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球囊导管导管在左室
2020年7月25日星期六
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2020年7月25日星期六
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2020年7月25日星期六
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2
PBMV机制
球囊张力的作用下使粘连 的交界部分离，瓣口面积 扩大，解除二尖瓣口的不 完全性梗阻，从而改善血 流动力学。
减轻左房压力 缓解肺郁血 减轻肺动脉高压 改善右心功能
2020年7月25日星期六
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2020年7月25日星期六
穿刺股静脉、送导丝
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房间隔穿刺（RAO）
2020年7月25日星期六
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15
房间隔穿刺（AP）
冒烟
2020年7月25日星期六
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2020年7月25日星期六
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6
风心二狭超声心动图
M型：前后呈城垛样 改变
2D: 穹隆型改变 鱼口样改变
（前后交界 粘连） 瓣膜增厚 瓣下粘连融
合 左房扩大
2020年7月25日星期六
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7
PBMV导管
1球囊导管 2延伸器 3扩张器 4左房导丝 5二尖瓣导向