手术讲解模板：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
一步法经皮球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄中远期疗效观察
心血管康复医学杂志２００７年８月第１６卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒｄｌｏｖａｓｅ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｍｅｄ，Ａｕｇ ２００７，Ｖｏｌ １６ Ｎｏ．４ ｍｇ，３次／ｄ）房性心律失常消失，服药１个月停 药，随访至今ｌ１个月无复发。
３讨论 １９７４年Ｋｉｎｇ等ｌ１ 首先提出经导管闭合房间隔 缺损的设想，并设计出双伞封堵器，在动物实验中 获得成功，并于１９７６年应用于临床，获得部分成 功。此后Ｒａｓｈｋｉｎｄ、Ｃｌａｍｓｈｅｌｌ、Ｃａｒｄｉｏ—ＳＥＡＬ等 封堵相继用于临床。１９７９年Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器的问 世，开创了先天性心脏病介人治疗的崭新局面，其 独特的设计构形及性能特点，大大简化手术的难度， 提高了手术成功率及治疗效果ｌ２ ］。但ＡＧＡ公司生 产的Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器价格昂贵，国内（尤其是在 经济落后的边远地区）由于经济原因较难普及，应 用国产封堵器（北京华医圣杰科技有限公司）进行 房间隔缺损的封堵介入治疗，成为最佳选择。本组 ４４例全部获得成功，与雷芸等 “。 报道相同；无封 堵术后移位等并发症，价格低，十分有利于普及。
参考文献： ［１］Ｋｉｎｇ ＴＤ，Ｍｉｌｌｓ ＮＬ．Ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔｓ ＬＪ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９７６，７５：３８３． ［２３ Ａｒｏｒａ Ｒ，Ｔｈａｎ Ｖ．Ｋｕｍａｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ；ｃｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｖａｒｉｏｕｓ ｄｅ— ｖｉｃｅｓ口］．Ｊ Ｉｎｔｅｒｏｖｎ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００３，１６：８３． ［３３ Ｐｕｒｃｅｌｌ ＩＦ，Ｂｔｒｃｋｅｒ ｓＪ．Ｗａｄ ＤＥ．ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ｄｅｆｅｃｔ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔｓ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ Ａｍｐｌａｔｚｅｒ ｄｅｖｉｃｅ：１００ ｃｏｎｓｅｃｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｆｌ ｓｉｎｇｌｅ ｃｅｎｔｅｒ［Ｊ３．Ｃｌｉｎ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，２７（９）：５０９；２００５，２６ （５）６４９—６５０． ［４３雷芸，张伟华，丁云川，等．国产封堵器治疗房问隔缺损疗 次评价．中国介入心脏病学杂志，２００３，１１（１）：６９—７０． ［５］刘文辉，陈炳煌，黄卫斌，等．国产Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器治疗先 心病的初步探讨［Ｊ］．心ｍ管康复医学杂志，２００５，１４（４）；３３８． （收稿日期：２００６—０８—１４）
二尖瓣球囊扩张术后瓣膜置换术
・７５４・ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｕｇ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．８
二尖瓣球囊扩张术后瓣膜置换术
马攀峰，宋先忠
（安阳市人民医院心外科，河南安阳４５５０００）
摘要：目的探讨经皮穿刺二尖瓣球囊成形术（ＰＢＭＶ）术后，因症状复发，二尖瓣再次狭窄或出现关闭不
全而需要行瓣膜置换术病人的治疗。方法全组ｌ２例病人均在全麻，中低温体外循环下行瓣膜置换术。心肌
血运阻断３０～１２０ ｍｉｎ，平均（４６．５０±３１．９０）ｍｉｎ，体外循环时间４９～２１０ ｍｉｎ，平均（７８．７５±３２．６６）ｍｉｎ。结果 Ｉ１例无并症，恢复顺利。１例术后出现严重低心排死亡。结论ＰＢＭＶ术后再次换瓣同单纯瓣膜置换术一
样，手术效果满意。
关键词：瓣膜置换术；二尖瓣球囊成形术；心脏病
中图分类号：Ｒ６５４．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００６—１９５９（２００８）０８—０７５４—０２
１９９７～２００７年共收治ｌ２例经皮穿刺二尖瓣球囊
成形术（ＰＢＭＶ）术后，因症状复发，二尖瓣再次狭窄或
出现关闭不全而行瓣膜置换术病人。现报道如下。
１ 临床资料
１２例中男５例，女７例。年龄２８～６４岁，平均
（４４．４６±６．２１）岁。ＰＢＭＶ至瓣膜置换时间１月～１０
年，平均（３．８７±２．７０）年，其中１例ＰＢＭＶ术后症状
加剧，二尖瓣前叶撕裂，形成二尖瓣重度返流，保守治
疗无效而行亚急诊手术。３例ＰＢＭＶ后症状无明显改
善，８例症状改善后复发。术前超声心动图检查示二
尖瓣重度返流１例，二尖瓣狭窄６例，瓣膜开口面积
０．８５～１．５０ ｃｎｌ。二尖瓣狭窄合并关闭不全３例，二尖
瓣狭窄关闭不全合并主动脉瓣关闭不全１例，二尖瓣
狭窄合并主动脉瓣狭窄１例。１２例病人均有不同程
度三尖瓣返流。合并心房纤颤１１例，ｘ线胸片心胸比
０．６０～０．８５，心功能Ⅲ级８例，Ⅳ级４例。
经皮球囊主动脉瓣成形术的护理配合
江西医药２００９年４月第４４卷第４期Ｊｉａｎ￣ｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ａｏｒ ２００９．Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．４ 经皮球囊主动脉瓣成形术的护理配合 周云英 【关键词】主动脉瓣狭窄；球囊扩张术；护理 ［中图分类号】Ｒ４７３．６ 主动脉狭窄常见病因为先天性、风湿性及老年 退行性病变．大多数病人早期症状不明显，晚期主要 表现为呼吸困难，心绞痛，晕厥等症状，生活质量差。 我院于２００７年６月 ２００８年３月．对被外科放弃 手术或拒绝外科手术的６例主动脉瓣狭窄患者行经 皮球囊主动脉瓣成形术．获得良好疗效，现将护理配 合报告如下： １资料与方法 １．１一般资料主动脉瓣狭窄患者６例．男３例．女 ３例：年龄３４～７４岁，平均年龄６１．５岁。其中先天 性狭窄１例，风湿性狭窄４例。退行性变１例，合并 心房颤动２例：心功能ＮＹＨＡ分级为３＋１级；瓣口 面积均≤１．０ｃｍ２ １．２方法经股动脉途径逆行插管法２例 穿刺右 侧或左侧股动脉．导人超滑导丝及球囊导管．扩张主 动脉瓣。经股静脉途径顺行插管法４例。穿刺右侧股 静脉．采用二尖瓣球囊扩张技术，将球囊导管送至左 心室．再经球囊导管置人面条导丝．建立股静脉一下 腔静脉一右心房一左心房一左心室一主动脉一股动脉轨 道．再沿轨道将球囊导管经右心房一左心房一左心室 送至升主动脉，扩张主动脉瓣 扩张前后均以左右心 导管术测主动脉压及左心室压 逆行法均选用聚乙 稀标准球囊导管．顺行法均选用Ｉｎｏｕｅ球囊导管。扩 张终点：球囊“腰征”消失，胸骨右缘第二肋间收缩期 杂音减弱．主动脉瓣跨瓣压差下降．主动脉瓣口射流 宽度增加 ２结果 ５例患者主动脉瓣扩张后主动脉跨瓣压差显著 下降（５６￣１２ｍｍＨｇ ＶＳ ３６￣８ｍｍＨｇ，Ｐ＜０．０１），主动脉 瓣口射流宽度增加（１０＿＋３ｍｍ ＶＳ １６＿＋４ｍｍ，Ｐ＜０．０１）， 术后心功能ＮＹＨＡ分级明显改善（３±１级Ｖ８ ２．５￣１级． Ｐ＜０．０５）。１例患者术中突然出现电一机械分离，经临 时心脏起搏及心肺复苏无效．术中死亡。 ３护理配合 ３．１术前护理术前必须到病房看望病人．详细了 作者单位：３３０００６南昌．江西省人民医院导管室 解病情及患者的主要临床症状．老年人体质弱．抵抗 力低 有些合并其他疾病及主狭病人到了晚期症状 明显。如：心衰、心绞痛、呼吸困难、感染、心悸、胸闷 等症状。根据具体情况制定详细的护理计划．对症对 因治疗．进一步改善心功能，稳定病情。 主动脉瓣狭窄病人由于病程长．晚期常常受到 疾病的折磨。具有痛苦悲观的情绪，精神差，对球囊 成形术处于悲喜矛盾中．既充满希望又紧张惧怕失 败．针对不同文化层次的病人．了解他们的心理状 况．采用浅显易懂的沟通语言，打消各种顾虑，树立 对治疗疾病的信心．欣然配合治疗 由于术后要卧床２４～４８ｈ．不便起床．指导患者 进行床上排便训练。提前让病人有思想准备。并做好 皮肤保洁工作 ３．２术中配合配合患者行左心室造影．以便了解 左心功能状况。临床上出现心绞痛的患者，必要时术 中可行冠脉造影．详细了解患者冠脉供血情况，并分 别记录主动脉压及左心室压力。在造影过程中，病人 诉胸口发热、心悸，告之病人张口呼吸，保持平静，同 时严密观察病人的心电、血压变化。 由于主动脉瓣狭窄成形术风险很大．为了安全 渡过手术期．术前常规植入临时起博器，行超速起搏 确保起搏能全部夺获心律．再设置亚速起搏频率备 用。 房间隔穿刺时．护士须严密注意心脏压力曲线 及心电图变化。当针尖进人左房时．压力明显上升。 一般情况是带测压房间隔穿刺．这样针尖到左房时 会出现左房压力曲线 这时护士可把观察的情况告 之医生．提醒医生已穿过房间隔进左房了．以免重复 试穿间隔带来不必要发生的心包填塞等并发症 主动脉瓣狭窄在扩张中必须慎重．扩展时球囊 的腰部处于主动脉瓣口狭窄处．瓣ＶＩ几乎完全阻塞。 会造成短暂的脑和心脏缺氧。加上老年人体质差，心 功能差。常会出现一过性黑朦、头晕、心前区不适。甚 至恶性心律失常、心跳骤停，因此扩张时应持续吸 氧，操作迅速，尽快缩短扩张时间，一般一次２～３ｓ，
经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄伴重度钙化的临床观察及护理
・ ５９６・ ＣＨ１ＮＥＳＥ ＧＥＮＥＲＡＩ ＮＵＲＳＩＮＧ，Ｍａｒｃｈ。２００９ Ｖｏ１．７ Ｎｏ．３Ａ 查内容。观察组病人人院当天完成各项化验和检查，次１３即进 行术前讨论，尽早安排手术。 医院还采取同级医院的化验、检查结果认同。循证护理要 求医务人员尽可能在各个环节设法缩短住院时间，提高病房使 用率和医疗资源的利用率，减少医疗成本支出，在完成各项丁作 的同时都要评价医疗和护理目标，并主动将治疗、护理及康复计 划告知病人，使病人也会主动配合治疗和护理［５］。同时，也提高 了病人对所患疾病的认识程度和对医护人员的信任感，优化了 医疗行风，提高了丁作效率和病人的满意度。 循证护理有利于提高整体医疗管理水平。传统护理病人住 院后没有标准化的工作流程，随意性大，使病人在住院期间存在 无效住院Ｅｌ，工作效率与发达国家相比有很大的差距 ］。循证 护理是跨学科的全方位的工作模式，具有连续性、合作性的特 点，可有效提高医院整体医疗服务水平，增强医院的竞争和生存 能力。 参考文献： ［１］王斌全，李洁．循证护理的发展［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（５Ａ）： １２２１． ［２］蔡红．循证护理对临床护理的挑战及进展ＥＪ］．护理研究，２００４，１８ （６Ａ）：９５４—９５５． Ｅ３］王爱华，赵丽君，宋富美．浅谈循证护理在临床中的应用［Ｊ］．护理 研究，２００５，１９（３Ｂ）：８９８—８９９． ［－４３成翼娟，戴红霞，宁宁．临床路径在膝关节镜手术病人中的应用究 ＥＪ］．巾华护理杂志，２００４，３９（７）：４８９—４９． Ｅｓ］周颂华，石凤群，黄雪飞．循证护理在甲状腺功能亢进病人护理中 的应用ＥＪ］．护理研究，２００７．２ｌ（５Ｃ）：１５５３—１５５４． Ｅ６］蒋冬梅、王署红、张其键．等．临床路径在单病种管理中的应用Ｉ－ｊ］． 现代护理，２００４，ｌＯ（１２）：１０７９—１０８１． 作者简介李小云（１９５７一），奠．广西壮族自治区桂林人，主管护师，大 专，工作单位；５４１００２．广西壮脓ｒ１清区桂林市人民医院；徐文工作单位； ５４１００２，广西壮族自治区桂林市人民医院。 （收稿日期：２００８—１２—２１） （本文编辑王钊林） 经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄 伴重度钙化的临床观察及护理 吴秀兰，段雯 摘要：［目的］探讨风湿性心脏病（ＲＨＤ）伴重度钙化的二尖瓣狭窄（ＭＳ）病人行经皮二尖瓣球囊成形术（ＰＢＭＶ）的近期疗效及安全 性。［方法］回顾性分析６３例伴重度钙化的ＭＳ病人行逐步球囊扩张法ＰＢＭＶ治疗的临床资料。［结果］术后左房压、二尖瓣跨辩 压差显著下降；超声心动图示二尖瓣口面积显著扩大，心功能显著改善，左房内径、二尖瓣跨瓣压差、肺动脉收缩压显著减小，左室内 径无显著变化。［结论］逐步扩张法ＰＢＭＶ治疗伴重度钙化的ＭＳ安全、有效。 关键词：二尖瓣狭窄；经皮二尖瓣球囊成形术；钙化；超声心动图 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２００９．０７．０２３ 文章编号：１６７４—４７４８（２００９）３Ａ一０５９６—０２ 经皮二尖瓣球囊成形术（ＰＢＭＶ）治疗风湿性心脏病 （ＲＨＤ）二尖瓣狭窄（ＭＳ）已经成为成熟的技术，适应证逐渐扩 大，取得了良好的临床疗效。近年来，我院应用ＰＮＭＶ逐步球 囊扩张技术治疗ＲＨＤ伴重度钙化的ＭＳ病人６３例，效果满意。 现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料选择我院１９９９年１月…２００６年ｌ２月入院经 超声心动图检查证实伴有二尖瓣重度钙化＿】 的ＲＨＤ病人６３ 例，男２２例，女４１例；年龄３２岁～６４岁（４８．３岁±５．６岁）；其 中单纯ＭＳ１２例，伴轻中度二尖瓣关闭不全１８例，伴主动脉轻 度狭窄１４例，伴主动脉轻度关闭不全ｌ９例；窦性心律２４例，心 房颤动３ ９例；超声心动图瓣膜评分为８分～１ ２分；心功能 （ＮＹＨＡ）Ⅱ级２９例，Ⅲ级３４例。均排除风湿活动，瓣下结构严 重缩短，重度二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，中重度主动脉瓣狭窄 及严重肝肾疾病、血液病、恶性肿瘤等。 １．２方法 ①窦性心律病人术前不服用抗凝剂，心房颤动病人 术前服用华法林３个月～４个月，剂量根据凝血酶原时间调整， 维持国际标准比率为２～３。术前常规应用美国ＡＴＩ ３５００型超 声心动图仪行超声检查，判定钙化程度，测定左房内径（ＬＡＤ）、 左室内径（Ｉ ＶＤ）、二尖瓣口面积（ＭＶＡ）、二尖瓣跨瓣压差 （ＭＶＧ）、肺动脉收缩压（ＰＡＰ）等指标，并排除左房内新鲜血栓。 ②严格按ＰＢＭＮ技术操作规程行手术治疗¨２］，采用Ｉｎｏｕｅ单球 囊，逐步扩张，从球囊直径２２ ｍｍ开始，每扩张２次，球囊直径 增加０．５ ｍｌＴｌ，继续扩张至最大球囊直径２５ ｍｍ～２６ ｍｍ。扩张 终点（满足下列条件之一）：左房压降至正常；舒张期杂音消失； 预期直径球囊腰部切迹消失；新出现２级收缩期杂音或原有收 缩期杂音加重。术中应用多导生理记录仪记录左房平均压 （ＭＩ ＡＰ）和ＭＶＧ。③术后随访３个月，再行超声心动图检查， 重复测定上述指标。观察并比较治疗前后的效果。 １．３统计学方法计量资料采用ｔ检验。 ２ 结果 表１ ６３例ＭＳ病人ＰＢＭＶ前后 ＭＬＡＰ、ＭＶＧ比较（ ±ｓ） ｍｍＨｇ 注：与术前比较，１）Ｐ＜０．０１；１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ。
二尖瓣口狭窄手术如何实施麻醉与管理
二尖瓣口狭窄手术如何实施麻醉与管理
【术语与解答】
正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2，当二尖瓣产生病变或功能障碍而致瓣膜口缩窄时，其血液流经该瓣膜口的截面积则减少，从而导致左心房血液进入左心室受阻，并造成左心房压力逐渐增高，当患者出现临床症状时，则说明二尖瓣膜口截面积基本缩窄为2.6cm2以下。
1. 病因
主要原因:①二尖瓣组织受炎性侵蚀、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死或钙化以及赘生物形成等，从而引起该瓣膜机械性功能改变或结构异常，最终导致二尖瓣口狭窄;
②由于二尖瓣组织产生纤维化或(和)钙质沉着，常致使该瓣膜增厚、粘连、瓣膜僵硬，以及腱索融合、缩短等，从而逐渐导致该瓣膜口端变形且狭窄。
2. 主要病理生理
①因左心腔二尖瓣“机械性”、“障碍性”病变，从而导致左心房容量负荷呈逐渐性、持续性增高，而左心室则长期容量负荷不足，其结果造成左心腔输出血流明显减少，即心排血量受限或降低;
②由于二尖瓣口进行性缩窄，从而逐渐限制了舒张期血液进入左心室，同时左心室舒张期充盈受限，故左心房压则逐渐升高，并影响肺静脉血回流，当左心房压力缓慢升至超过25mmHg时，整个肺血管床阻力明显升高;
③由于左心房与肺静脉之间无瓣膜，故长时期的左心房压力增高可因肺静脉压跟随升高而并发肺循环高压，甚至引发急性肺水肿;
④二尖瓣口狭窄患者如发生心动过速，则心输出量可明显下降，从而严重影响血流动力学;
⑤晚期或重症肺循环高压患者还可继发右心衰竭。
3. 二尖瓣口狭窄特点
引起左心腔血流异常改变的大小取决于二尖瓣瓣膜口狭窄的程度。
(1)瓣膜口轻度狭窄(2.5～1.5cm2) :
患者安静休息状态其左房压、肺静脉压及心排血量大致在正常范围，而活动期间可出现异常。
(2)瓣膜口中度狭窄(1.5～1.1cm2) :
安静休息状态其左房压与肺静脉压即存在轻度增高，但能维持心排血量在正常范围的低限;如运动时可使左房压及肺静脉压显著上升，当左房压升至18mmHg，则可出现肺淤血，若升至25～30mmHg时，则可发生肺水肿及心力衰竭。
再次经皮二尖瓣球囊成形术的临床疗效
・３６・ 黑龙江医药科学２００７年８月第３Ｏ卷第４期
再次经皮二尖瓣球囊成形术的临床疗效
梁淑霞
（临沂市人民医院，山东临沂２７６ＯＯ３）
摘要：目的：探讨二尖瓣球囊成形术的临床疗效。方法：对４２例经皮二尖瓣球囊成形术（ＰＢＭＶ）后再狭窄的患者施行再
次ＰＢＭＶ，并与随机抽取的同期首次接受ＰＢＭＶ的４３例患者进行疗效比较。结果：两组患者ＰＢＭＶ均荻成功，术后二尖瓣瓣
口面积增加（Ｐ＜０．Ｏ１），左房平均压下降（Ｐ＜０．Ｏ１），肺动脉平均压、左房舒张末内径明显降低（ ＜０．０５）。再次ＰＢＭＶ
组二尖瓣瓣口面积增加值及肺动脉平均压下降值均小于首次ＰＢＭＶ组（Ｐ＜０．０５），但左房平均压、左房舒张末内径下降值
相比无统计学差异 两组均无严重并发症发生。结论：提示再次ＰＢＭＶ仍是ＰＢＭＶ术后再狭窄患者一种安全有效的治疗手段。
关键词：二尖瓣狭窄；球囊成形术
中图分类号；Ｒ５４２．５叶。１；Ｒ６５４．２文献标识码：Ｂ文章编号：１００８一Ｏ１０４（２００７）０４—００３６一Ｏ１
１９９７年３月至今我院对符合条件的４２例经皮二尖瓣球 次ＰＢＭＶ组术后出现重度ＭＲ ２例（其中１例为二尖瓣重度
囊成形术（ＰＢＭＶ）术后再狭窄患者施行再次ＰＢＭＶ，疗效满 钙化，术中用坏两个球囊），均经应用利尿剂、血管扩张剂等
意。现报道如下。 治疗后心功能逐渐改善和稳定，３个月后复查超声心动图为
１资料与方法
１．１一般资料
本组（再次ＰＢＭＶ组）男１ ５例，女２７例；年龄２８～７６
（４３．２土１０．７）岁。距首次ＰＢＭＶ后４～１１年，平均（８．９土２．３）
年；合并轻～中度二尖瓣返流（ＭＲ）１２例，轻度主动脉瓣病
变９例；心功能（ＮＹＨＡ分级）Ⅱ级９例，Ⅲ级２６例，Ⅳ级７例。
均符合ＰＢＭＶ术后再狭窄的诊断，术后随诊中二尖瓣瓣口面
积（ＭＶＡ）＜１．５ｃｍ×１．５ｃｍ或ＭＶＡ比ＰＢＭＶ术后增加的
面积缩小５Ｏ％ｎ ；心衰症状加重，未发现风湿活动；超声心
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南(最全版)
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）
一、前言
二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。多数患者的无症状期为10年以上[1]。根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133
kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。当左心房压超过30 mmHg时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。当二尖瓣瓣口面积≤1.0 cm2时则为"极其严重狭窄"。该指南同样提出了二尖瓣狭窄的疾病进展分期(表1)[7]。
闭式二尖瓣分离术
闭式二尖瓣交界分离术
闭式二尖瓣交界分离术，又称经皮球囊二尖瓣成形术，是经静脉穿刺心房间隔后将特制的球囊导管插到狭窄的二尖瓣口，借助球囊快速充盈的膨胀力将粘连融合的瓣叶撕开的方法，对瓣膜弹性较好、瓣下装置损害较轻的轻度及中度二尖瓣狭窄是较为理想的治疗方法。闭式二尖瓣交界分离术是一种创伤小、相对安全、术后康复快、可重复进行的治疗手段。
心脏功能五级分级法
1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：
0级病人不必考虑手术治疗。
一级病人，一般也不需要手术治疗。但X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。
二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。
四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。
2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。
3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。
4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。如在决定于病情发展。明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。
5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。需要紧急手术抢救的病例除外。
6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。结合本中心经验，个人认为：指南对于PBMV适应症第1-2项的推荐比较合理，没有异议；但第3-7项均为Ⅱb类推荐，可能较为保守。我们和国内外的同仁们对第3-7项患者的PBMV均进行了尝试和探讨，总体结果良好。虽然目前国内外尚无大规模循证医学的证据，个人认为若指南对第3-7项患者的PBMV给予Ⅱa类推荐可能更为合适[2-7]。
经皮二尖瓣球囊成形术在二尖瓣狭窄合并房颤中的应用
国际心血管病杂志２００８年５月第３５卷第３期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｍａｙ ２００８，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．３ Ｓｕｅｄａ Ｔ，Ｉｍａｉ Ｋ，Ｏｒｉｈａｓｈｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｄｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｕｌ— ｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００５，７９（２）：５２１—５２５． Ｓａｒａｂａｎｄａ ＡＶ，Ｂｕｎｃｈ ＴＪ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＳＢ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ａ ｎｏｖｅｌ ｃｒｙｏｔｈｅｒｍａｌ ｂａｌｌｏｏｎ ａｂｌａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００５，４６（１０）：１９０２—１９１２． Ｇａｉｔａ Ｆ，Ｒｉｃｃａｒｄｉ Ｒ，Ｃａｐｏｎｉ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｌｉｎｅａｒ ｃｒｙｏａｂｌａｔｉｏｎ ・ １３５ ・ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｔｒｉｕｍ ｖｅｒｓｕｓ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｃｒｙｏｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｖａｌｖｕｌａｒ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｌｅｃｔｒｏａｎａｔｏｍｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１１１（２）： １３６—１４２． （收稿：２００７－０９－０５修回：２００８—０３－３１） （本文编辑：丁媛媛）
经皮二尖瓣球囊成形术在二尖瓣狭窄 合并房颤中的应用 殷 亮综述王志农审校 【摘要】 经皮二尖瓣球囊成形术（ＰＢＭＶ）治疗二尖瓣狭窄的效果已十分肯定。但对于二尖瓣 狭窄合并房颤的患者，其治疗效果目前还不是十分明确。目前治疗二尖瓣狭窄合并房颤主要 是通过对ＰＢＭＶ的改进以及与一些其他方法的联用。如溶栓治疗的改进、经皮左心耳封闭技 术（ＰＬＡＡＴＯ）等一些新技术的发展和治疗房颤技术的改革等。通过ＰＢＭＶ与这些技术相结 合，很大地提高二尖瓣狭窄合并房颤的治疗效果。 【关键词】 经皮二尖瓣球囊成形术；二尖瓣狭窄；房颤；血栓形成；经皮左心耳封闭技术 中图分类号：Ｒ６５４．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７３－６５８３（２００８）０３—０１３５－０３ １９８２年Ｉｎｏｕｅ等［１］应用球囊首次经皮穿刺 股静脉推送球囊，通过房间隔穿刺行二尖瓣球囊 扩张取得成功，这一技术以后在全世界得到广泛 的推广和应用，奠定了现在各种类型经皮二尖瓣 球囊成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｕ－ ｌｏｐｌａｓｔｙ，ＰＢＭＶ）的基础，随着各国对ＰＢＭＶ的 研究，目前其方法也得到了不断的改进，效果也不 断提高，如逆行房间隔穿刺球囊二尖瓣成形术、使 用金属扩张器行二尖瓣交界分离术等，使患者的 创伤更小，费用更低，具有很大的发展前途。 目前行ＰＢＭＶ的适应证可分为理想适应证 和相对适应证，前者包括：（１）５０岁以下单纯二尖 瓣狭窄，心功能Ⅱ～Ⅲ级，无二尖瓣关闭不全；（２） 二尖瓣的Ｗｉｌｋｉｎｓ记分≤８分；（３）瓣膜口面积≤ 作者单位：２００４３３上海，第二军医大学附属长海医院外科教 研室 １．５ ｃｍ ；（４）窦性心律。后者包括：（１）中、重度二 尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭 不全；（２）二尖瓣的Ｗｉｌｋｉｎｓ记分≤１２分；（３）房颤 心律，经食管超声排除左房存在血栓或存在血栓经 抗凝治疗１个月以上；（４）行外科二尖瓣分离术或 ＰＢＭＶ后再次手术 ；（５）妊娠患者。但随着手术 方法和技术的不断革新，适应证的范围正在不断的 扩大。本文对ＰＢＭＶ在二尖瓣狭窄合并房颤中的 应用作一综述。 １ 二尖瓣狭窄合并房颤 成人的二尖瓣狭窄主要病因为风湿病，根据 二尖瓣瓣口面积（ＭＶＡ）的大小可分为轻微、轻 度、中度、重度以及反应性肺动脉高压５个阶段。 由于风湿引起的二尖瓣狭窄和左房炎症可以产生 左房扩大和炎症后改变，所以常造成患者房颤的 发生，是最常见的并发症之一。房颤对二尖瓣狭