经皮二尖瓣球囊成形术PBMV技术
成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访
成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【摘要】目的:了解二尖瓣狭窄经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)后功能性三尖瓣反流(FTR)的远期变化情况.方法:入选自2000-01至2012-01我院成功完成PBMV 764例连续病例,术前FTR≤2级为轻度,FTR≥3级为中重度.每1年门诊随访一次,将FTR仍为0级或减轻至少l级(重度FTR减轻至少2级)的患者称为逆转组,将FTR未减轻(FTR为0级除外)或加重或FTR≥3级的患者称为未逆转组.采用Cox多因素回归分析FTR未逆转的影响因素.结果:764例成功完成PBMV的患者随访1年内、1～3年、3～5年、5年以上FTR程度较术前均有明显改善(P均＜0.01),但中重度FTR(反流≥3级)患者在随访期间所占随访人群比例呈增加趋势(分别为7.1％、8.7％、15.8％、19.0％).随访结束时,轻度FTR患者中逆转组逆转比率略高于中重度FTR患者(54.9％与46.1％,P＜0.05),发生≥3级FTR患者明显低于中重度TFR患者(3.1％与53.9％,P＜0.001).Cox多因素回归分析显示在轻度患者中,心房颤动(房颤)、再狭窄为患者成功PBMV后FTR未逆转的预测因素;在中重度患者中,房颤、术前伴重度FTR及再狭窄为成功PBMV后FTR未逆转的预测因素.结论:大多数二尖瓣狭窄伴FTR≤2级的患者成功PBMV后FTR长期稳定于轻度及轻度以下;二尖瓣狭窄伴FTR≥3级的患者成功PBMV后应长期监测FTR进展情况,尤其对于合并房颤、术前伴重度FTR患者,FTR的进展与再狭窄密切相关.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2013(028)007【总页数】5页(P532-536)【关键词】经皮球囊二尖瓣成形术;三尖瓣反流【作者】张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【作者单位】276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541大多数需行经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的二尖瓣狭窄患者均有不同程度的功能性三尖瓣反流（FTR）。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南(最全版)
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。
如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。
急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。
多数患者的无症状期为10年以上[1]。
根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。
在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。
我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。
我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。
先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。
二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。
纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。
当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。
瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。
当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。
升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。
当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。
值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。
PBMV并发症
4、心律失常
严重心律失常：包括迷走反射性心动过缓、 一过性AVB，快速房颤和心扑，室颤和室 速，心跳骤停等均有发生。其原因与患者 的心脏状况不佳有关，如恶病质、慢性房 颤快室律、高PA、高LAP、小左心室有关。 此外，手术操作机械刺激，房间隔穿刺损 伤，血流动力学突然改变也有一定关系。 提高警惕，术中常备对抗快速心律失常药 物。必要时给予电复律，心肺复苏、心脏 起搏等治疗。
有文献回顾性分析1311例PBMV中的42例 并发症，总发生率为3.2%,其中 急性心包填塞 0.31%(4), 重度二尖瓣关闭不全 0.46%(6), 股动静脉瘘 0.69%(9), 急性肺水肿 0.23%(3), 医源性房间隔缺损 0.23%(3), 冠状动脉空气栓塞、下肢动脉血栓形成 及一过性脑栓塞均为 0.15%(各为2), 球囊破裂为 0.08%(1)。
3、二尖瓣关闭不全
二尖瓣反流是PBMV的一种常见并发症,由于 PBMV的机制是通过向球囊内快速充液加压 使球囊扩张,并利用球囊的膨胀力使瓣膜的 粘连处向瓣环方向裂开,使狭窄的瓣口增大。 因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、 钙化,甚至累及瓣下结构,这就可能导致瓣 膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损,会产 生和加重二尖瓣关闭不全。因此，术前应 判断瓣膜损害状况，掌握好PBMV适应症。
MS合并反流时，除以反流程度取舍外,应 结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来 确定是否行PBMV。 有人提出以下评分标准: 1Mi,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 2Ai, 2Ai,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 1 , 2 , 3 ; 3左室,无增大1分,轻度2分,中度3分; 4肺动脉压,中度以上高压计1分,轻度增高2 分,无明显增高3分。 如综合评分在5分以下为PBMV适应证;6～ 8分为相对适应证;9分以上不宜手术。
心脏瓣膜病——理论知识讲解
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时， 三尖瓣区闻及SM，吸气时增强。
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主
二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红）
（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶
柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限
，不传导
第一心音亢进
• 常见于二尖瓣狭窄
二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全
我国风心病的人群患病率在20世纪70年代成 人为1.9‰ ～2.9‰ ，儿童为0.4‰～2.7‰ ，80年 代分别为1.99‰ 和0.25‰，它仍是我国常见的心 脏病之一。
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国 日渐增多。
第一节 二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因 为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性 风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。
，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊， 分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（ 尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无 明显增厚者效果更佳。
PBMV的适应症
（1）对病不宜手术或拒绝手术； （2）妊娠伴严重呼吸困难； （3）外科分离术后的再狭窄。
治疗
一、一般治疗 ①预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应 用苄星青霉素120万u，每月肌注一次； ②预防感染性心内膜炎； ③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次； ④有临床症状者对症处理。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。
自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。
我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。
2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。
我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。
下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。
球囊直径递增法PBMV术治疗外科闭式分离术后风湿性二尖瓣再狭窄64例报告
ｖｌ ｌｐａｔ， ｅａｅ ｆ ｉａ ｖｌｅｉｃａｅ ｒ （ ． ８±０ ５ ｃ ｔ（ ．７± ． ６ ｃ Ｐ＜０ ０ ） ， ｅ ａ ｕｏ ｌ ｙ ｔ ｒａｏ ｔ ｌ ａ ｅｓｄｆ ｍ ０ ９ ｖ ｓ ｈ ｍ ｒ ｖ ｎ ｏ ．４）ｍ ｏ １６ ０ ３ ） ｍ （ ． １ ａｄ— ｃ ｎ ｅｎｌ ｔ ｒ ｉ ｒｓｕｅ ｒｍ （ ９ ３ ６ ２ ） ｍＨ １ ．５±３ ６ ） ｍＨ （Ｐ＜ ． １ ． ｏ ｃｕｉｎ ｌ ｅｉ ｍ ａ ｆ ａ ｒ ｐｅｓｒ ｏ ２ ．４± ． １ ｍ ｇｔ ６ １ ｉ ｎ ｅ ｔａ ｌ ｆ ｏ（ ．９ ｍ ｇ ０ ０后再狭窄患者施行 Ｐ Ｍ Ｂ Ｖ术是安全有效 的方法 。
关键词 二尖瓣再狭窄 ； 皮二尖瓣球囊扩张术 ； 经 闭式分离术 ［ 文献标识码 ］ Ａ 学科分类代码 ： ３ ０２ ３ ２ ．７ ５ ［ 中图分 类号 ］ Ｒ ５， ６４ ２
文章编码 ：０ １ ８ ３ （０ ８ ０ Ｏ０ ０ １０ — １ １ ２０ ） ２一 Ｏ ６— ２
经皮二尖瓣球囊成形术 已经发展成为一项成熟 的技 术 ， 适应证 范围逐渐扩大 。１９ ９ ２年 以来 ， 我院对 ６ ４例外科 闭式
液 病、 恶性肿瘤等。 ２ 操作方法
分离术后 风湿性二尖瓣 再狭窄 患者施行经 皮二尖瓣球 囊成
形术 （ Ｂ Ｐ ＭＶ） 现将结果报告如下。 ，
１ 资料
ＰＢＭＶ Ｓａ ｓ ｆ ｎｄ ｅ ｅ ｔｖ ｒ ｃ ｄ ｒ ｒ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｅ ｕ ｒ ｎ ｔａ ｅ ｔ ｎ ｓｓ ａｔｒ ＣＭＣ． ｉ ａｅ ａ ｆ ｃｉｅ ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ｆ ａｉｎ ｓ ｗｉｈ ｒ ｃ ｒｅ ｔｍｉｒ ｌｒ ｓｅ ｏ ｉ ｅ ｏ ｆ Ｋｅ ｒ ｓ ｍｉｒ ｌｒ ｓｅ ｓｓ ｐ ｒ ｕｔｎ ｕ ａｌｏ ｍｉ ａ ａｖ ｌ ｐａ ｔ ｃｏ ｅ ｏ ｙ ｗｏ ｄ ｔａ ｅ ｔｎｏ ｉ ： ｅ ｃ ａ ｅ ｓ ｂ ｌｏ ｍ ｔ ｌｖ ｕ ｏ ｌｓｅ： ｌ ｓ ｄ ｃ ｍｍｉｓ ｒ ｔ ｍｙ ｏ ｒ ｌ ｓ ｕ ｏｏ
球囊通过严重二尖瓣狭窄的技巧
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传统方法
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小弧度法
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山东省临沂市人民医院 侯子山
房形成一大环反“8”型，使球囊尖端指向 左下方。 ❖③回撤操纵导丝使球囊导管过二尖瓣口。
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“小弧度法”操作方法
❖
经左房钢丝将延伸后的球囊导管送 至左房，X光球管调至右前斜位，多
大度数合适主要取决于X光下能够清
晰展现球囊腰部征象。球囊导管在
左房不要过长，过房间隔后基本成
水平线，球囊导管在房间隔穿刺点 前呈垂直位，两线交叉基本90度。
❖ 根据心影形态不同及穿刺点高低 调整球囊导管顶端方向。如垂位心 应使球囊顶端指向左下方，横位指 向左上方，正常位指向左方或稍偏 左下方。操纵导丝可不旋转或略逆 钟向旋转，迅速回撤操纵导丝3-5cm， 球囊导管顶端即向心影左侧不同方 向前进数个厘米，一般通过2-3次操 作球囊导管即可过二尖瓣口进入左 心室。
二尖瓣口开放，球囊导管方可进入左室。
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球囊导管进二尖瓣口困难时可能存在以下情况：
1
房间隔痉挛。
2
房间隔穿刺点和二尖瓣口存在一定角度。
3 “漏斗型”二尖瓣狭窄。
4
巨大左房，二尖瓣极度狭窄。
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跨瓣困难时可采用以下几种方法
❖ ①操纵导丝引导法 ❖ ②超声引导法 ❖ ③左房内造影 ❖④轨道法 经球囊导管内腔送入一根260cm 0.032
经皮球囊二尖瓣成型术1
(PBMV)
赣南医学院附院心 内科
谢东明
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
1
PBMV适应症
二尖瓣口面积＜1.5cm2 心功能: 只要能平卧完成手术 超声积分:Wikins＜8-12 无中度以上的二尖瓣或主动脉返流 无左心室的明显扩大 控制半年以上的风湿活动 非妊娠早期 无左房内新鲜血栓
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扩张理想的指标
A 舒张期杂音消失或近于消失
B 左房压力下降并达到正常范围
C 预定最大直径球囊充盈后压迹完全消 失， 尤其完全充盈的球囊从左室滑向左房侧，强烈 提示交界充分分离
进一步扩张指征在无二尖瓣返流情况存
在以下情况： （1）球囊压迹未完全消失 （2） 球囊未达预定最大直径 （3）左房压和二尖瓣 跨瓣压下降不明显
左房失代偿期 中度狭窄（瓣口≤1．5） 重度狭窄（瓣口≤1．0）
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
6
风心二狭超声心动图
M型：前后呈城垛样 改变
2D: 穹隆型改变 鱼口样改变
（前后交界 粘连） 瓣膜增厚 瓣下粘连融
合 左房扩大
December 3, 2019
房间隔穿刺点过高或 过前、或左心房过大时 采用直接法难以将球囊 跨瓣则采该法
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
12
球囊导管导管在左室
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
13
December 3, 2019
穿刺股静脉、送导丝
Xiedongming Ganzhou