经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
经皮球囊二尖瓣成形术的护理
经皮球囊二尖瓣成形术的护理风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人施行经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的护理一、术前准备及护理1、详细了解病情，协助医生做好心电图、超声心电图、心功能、血型、出凝血时间等各种检查。
2、物品准备：备好术中需要的各种导管、无菌器械、生理盐水、造影剂、肝素和心血管病常用的急救药品如利多卡因、阿托品、异丙秦肾上腺素、地塞米松等。
3、重视病人的心理护理：使病人及家属在理解手术的基础上，解除恐惧心理、紧张情绪，镇定自如地去接受手术治疗，这是获得成功的重要因素之一。
4、为避免交叉感染，应严格控制探视人员，病床单元消毒，更换病人的床单，室内可用紫外线照射，地面、门窗可用0.1%新洁尔灭擦拭，减少室内细菌的数量。
5、术前做青霉素、链霉素、普鲁卡因、碘过敏实验。
要详细询问有无过敏史。
并做相应手术部位的备皮，备皮范围是两侧腹股沟及会阴部皮肤，以备一侧穿刺失败，改用对侧。
嘱病人手术当日清晨禁食、禁水及排空小便。
术前30 min按医嘱给予安定10 mg肌肉注射。
二、术中护理1、病人取平卧位，穿刺侧腿稍外展，充分暴露穿刺部位。
2、建立静脉通道，保持输液通畅，一切操作严格无菌。
3、密切观察病人的生命体征。
4、注意病人有无输液反应、造影剂过敏等，发现情况及时处理。
5、仔细观察术中可能发生的并发症：如有早搏、室性心律失常等，多系导管刺激所致，移动导管部位即可消失。
本组中有4例术中发生房性和室性心律失常，经适当调整球囊位置后自行消失。
6、定时测量血液动力学参数如心搏量、肺嵌压等，并做好记录。
三、术后护理1、绝对卧床24 h，取平卧位，对休息不好的病人给予适量镇静剂。
并限制穿刺侧肢体的活动。
2、用砂袋压迫穿刺部位4～6 h，并严格观察穿刺处有无渗血、渗液，保持穿刺部位的清洁无菌，渗血、渗液过多时，应报告医生，予以处理。
3、术后患者转入CCU病房，连续监护72 h，24 h内监测心率、心律、呼吸，血压每小时1次，并做记录，72 h后酌情而定。
二尖瓣狭窄球囊扩张术
经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。
美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。
ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。
美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议适应症类别1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有：1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
1 2 3 4
二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度 瓣叶活动度 活动度大，仅在瓣尖部活动受限 基底部及中部活动度下降 舒张期主要在瓣叶基部向前移动 舒张期瓣叶无或仅轻度向前移动 分数
PBMV适应症 适应症
1. 单纯二尖瓣狭窄，瓣叶柔软，无明显 钙化（Wilkin超声积分<8 ），瓣口面 积0.8~1.8cm2、NYHA心功能II/III级、 无房颤、无风湿活动。
PBMV适应症（续） 适应症（ 适应症
2. 轻、中、重度二尖瓣狭窄合并二尖瓣 轻度返流或合并主动脉瓣轻度病变， 左心室正常大小。 3. 虽有房颤，但 TEE 示左房壁无新鲜 血栓。 4. 二尖瓣闭式分离术后再狭窄，其他条 件符合上述三条。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV) 经皮球囊二尖瓣成形术
1984年日本INOUE首创的介入治疗 1984年日本INOUE首创的介入治疗 年日本INOUE 1987年国内首次开展 1987年国内首次开展 基本取代开胸二尖瓣闭式分离术
PBMV原理 原理
将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 造影剂加压充盈球囊， 造影剂加压充盈球囊，球囊膨胀力使 粘连的二尖瓣瞬间分离， 粘连的二尖瓣瞬间分离，达到扩大二 尖瓣口面积。 尖瓣口面积。
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
二尖瓣扩张前后心功能改变（NYHA） 术后（Post-PBMV)及随访（除1例）,比术前（Pre-PBMV) 明显进步
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
多元回归分析显示 球囊扩张的即时和长期疗效 与术前瓣膜超声形态记分密切相关 记分≤8 分，近远期疗效好; 记分≥12分，近远期疗效差。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。
自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。
我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。
2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。
我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。
下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)PPT课件
进一步扩张指征在无二尖瓣返流情况存 在以下情况： （1）球囊压迹未完全消失 （2） 球囊未达预定最大直径 （3）左房压和二尖瓣 跨瓣压下降不明显
21
并发症
心包填塞 栓塞 心律失常 房缺 其他
22
23
球囊张力的作用下使粘连 的交界部分离，瓣口面积 扩大，解除二尖瓣口的不 完全性梗阻，从而改善血 流动力学。
减轻左房压力 缓解肺郁血 减轻肺动脉高压 改善右心功能
3
正常二尖瓣结构
开启正常 面积4-6cm2
4
二尖瓣及瓣下结构病变
瓣膜粘连增厚 腱索粘连 乳头肌受累
5
二尖瓣狭窄的形成
左房代偿期 轻度狭窄（瓣口＞
8
房间隔穿刺点定位
常用方法 左房影-脊柱定位法 右心房造影法（见图） 电生理法 心导管法 超声心动图引导法
9
球囊导管穿房间隔入左心房
房间隔经扩张 器扩张后送入 二圈半左房钢 丝
沿左房钢丝送 入镜延伸的球 囊
球囊成反C型 位于左房
10
球囊跨二尖瓣口（直接法）
透视下送入二尖瓣探条，逆钟向 旋转探条并同时前后推送球囊导 管
经皮球囊二尖瓣 成形术 (PBMV)
赣南医学院附院心 内科
1
PBMV适应症
二尖瓣口面积＜1.5cm2 心功能: 只要能平卧完成手术 超声积分:Wikins＜8-12 无中度以上的二尖瓣或主动脉返流 无左心室的明显扩大 控制半年以上的风湿活动 非妊娠早期 无左房内新鲜血栓
2
PBMV机制
1．5）
左房失代偿期 中度狭窄（瓣口≤1．5） 重度狭窄（瓣口≤1．0）
6
风心二狭超声心动图
经皮球囊二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全疗效观察
Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗2020Nov 31(22)二尖瓣狭窄(MS )合并中重度关闭不全多见于风湿类心脏病,目前无有效的药物治疗方法,多采用二尖瓣置换术治疗,但由于创伤性较大不易被患者接受;而临床治疗MS 时可选择经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV),因手术风险小及治疗成功率高而在临床广泛运用[1,2]。
PBMV 较为肯定的适应证有重度狭窄、合并轻中度关闭不全、三尖瓣关闭不全等,但对于是否应用于MS 合并中重度关闭不全中具有争议性[3]。
本研究旨在探讨PBMV 应用于风湿性MS 合并中重度关闭不全者的效果,以此为临床运用提供参考依据。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2016年1月~2017年12月我院收治的84例风湿性MS 合并中重度关闭不全患者临床资料。
(1)纳入标准:①符合《内科学》[4]中相关的诊断标准;②经超声心电图、冠状动脉造影等检查示左心室不大,瓣膜条件较好;③二尖瓣口面积<1.5cm 2;④无风湿活动及感染性心内膜炎。
(2)排除标准:①重度二尖瓣及主动脉瓣关闭不全;②瓣下结构严重缩短;③主动脉瓣中重度狭窄、严重肝肾疾病、血液病及恶性肿瘤;④非风湿性MS 。
其中男53例、女31例;年龄41~78(58.96±3.25)岁;NYHA 心功能分级:Ⅱ级43例、Ⅲ级41例。
本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2方法所有患者均行PBMV 术:术前常规检查病史,超声心电图查看二尖瓣情况,包括形态、大小、反流面积等;在X 线定位下穿刺房间隔点,局麻下经皮穿刺股静脉,导入房鞘管至右心房中下部近三尖瓣口处,注入造影剂后根据心房造影定位穿刺点;穿刺房间隔后,采用改良的inoue 球囊导管行PBMV 术,将inoue 球囊沿左房导管经股静脉送入左心房,在右前斜位透视监测下送入二尖瓣探条,逆时针方向旋转探条并同时前后推送球囊导管使其通过二尖瓣口达到左心室心尖部;确定球囊于左心室处于游离状态后,将前端球囊进一步充盈并回撤球囊;使导管卡在二尖瓣口的左心室面上,加推造影剂,快速充盈后端球囊,然后迅速回抽时其退至左心房;核对心尖部杂音,重复测定左心室压力及跨二尖瓣压差;效果满意后球囊导管退至右心室,再用二尖瓣探条将球囊导管送至肺动脉,测定肺动脉压;操作完成后,撤出导管,局部压迫止血。
手术讲解模板：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术步骤： （5）观察患者症状、心率、心律、血压 及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注 肝素0.5～1.0mg/kg。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术步骤：
（6）球囊直径的选择：首次扩张直径的 选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于 理想适应证患者，首次扩张直径（mm）＝ 〔身高（cm）/10〕+10。属于相对适应证 患者，则应按上述公式减2mm或更小直径 开始扩张。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项： 6.注意防治下述并发症。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项：
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项：
（3）冠状动脉栓塞、脑栓塞：术中应注 意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球 囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空 气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严 格抗凝治疗。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项： （4）急性肺水肿：对合并重度肺循环高 压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简 化操作程序，力争首次扩张成功。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)293例分析
善至 Ⅱ 级行 Ｐ Ｍ ； Ｂ Ｖ 单纯二尖瓣狭窄 ２ １ ； ４ 例 合并轻 度二尖瓣关闭不全（ Ｉ２ Ｍ ）６例； 合并轻度主动脉关闭
不全 （ Ｉ１ ； 并重 度 肺 动 脉 高 压 （ 动脉 收 缩 Ａ ）６例 合 肺
性 差异（ ０ ０ １ 。结论 ： Ｂ Ｐ＜ ．０ ） Ｐ ＭＶ治疗 风湿性 二尖 瓣狭窄如病 例选择适 当， 操作技 术熟 练 ， 近期疗效 确切 、 安全 、 可靠 。
关键词 ： 二尖 瓣狭窄 ；Ｂ Ｖ ＰＭ
中 图分 类号 ： ５ ２５ Ｒ ４ ． １ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ：０ １～ ７ ９ ２ ０ ） ４— ５ １ ０ １０ ５ ７ （０ ７ ０ ０ ２ — ３
’
充盈球囊的方法： 不用身高选用球囊 ， 扩张采用逐步 递 增 扩 张 技 术 ， ５ｍ 注 射 器 ， １ｍ 、 ９ ｌ 用 ０ｌ 从 ８ ｌ １ｍ 、
２ ｍｌ２ｍｌ２ ｍ 等 逐 渐 增 加 充 盈 直 至 二 尖 瓣 舒 张 ０ 、１ 、２ ｌ
压大于 ７ ｍ Ｈ ）５例 ； ０ ｍ ｇ２ 合并 心房纤 颤 １４例 。 ３ 均正 规抗凝治疗 ３周 ； 中 ７ 其 ５例原有 左心耳 内附壁血 栓， 部分经正规 口服华法令 ３ 个月后 ， 大部分病例经 改 良溶 栓一周 （ 激酶 ２ ４ 单位／ 、 尿 Ｏ～ Ｏ万 天 低分 子 肝
压 （ Ａ ）左房压力 （ Ａ ）左房 内径 （ Ａ ） ｐＰ ， ＬＰ ， Ｌ Ｄ 心输 出量 （ Ｏ ， Ｃ ） 心功 能 （ Ｙ Ａ分级 ） ＮＨ 的变化 ， 膜杂 音 的改变 。 及瓣 结果 ： 术后二尖瓣 口面积明显增加 ， 平均增加 ０ ６ ｅ 血 流动 力学 因素及 心功能 明显改 善与术 前 比较具 有显著 ．７ ｍ ，
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PBMV疗效评价
国内外公认PBMV是一种 可以取代开胸闭式分离术 治疗二尖瓣狭窄的方法
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PBMV疗效评价(续)
平均二尖瓣舒张期跨瓣压力阶差，无论心导管测定（ Catheter-method）或多普勒测定（Dopplermethod）都显示疗效持续改善。
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PBMV适应症（续）
2. 轻、中、重度二尖瓣狭窄合并二尖瓣 轻度返流或合并主动脉瓣轻度病变， 左心室正常大小。
3. 虽有房颤，但 TEE 示左房壁无新鲜血 栓。
4. 二尖瓣闭式分离术后再狭窄，其他条 件符合上述三条。
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PBMV禁忌症
1. 二尖瓣狭窄合并中度以上反流或主动 脉瓣病变 →左心室扩大
±0.41 cm2随访
1.92±0.45 cm2
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PBMV疗效评价(续)
二尖瓣扩张前后心功能改变（NYHA） 术后（Post-PBMV)及随访（除1例）,比术前（PrePBMV)明显进步
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PBMV疗效评价(续)
多元回归分析显示 球囊扩张的即时和长期疗效 与术前瓣膜超声形态记分密切相关
分数
瓣叶活动度
活动度大，仅在瓣尖部活动受限 1
基底部及中部活动度下降
2
舒张期主要在瓣叶基部向前移动 3
舒张期瓣叶无或仅轻度向前移动 4
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度
分数
瓣叶钙化
单一区域超声光点增强
1
光点散在，但局限于瓣叶边缘 2
光点延伸到瓣叶中部
3
瓣叶广泛分布超声光点
4
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二尖瓣超声形态记分
记分≤8 分，近远期疗效好; 记分≥12分，近远期疗效差。
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度
分数
瓣叶增厚
瓣叶厚度接近正常(4-5mm） 1 瓣叶中部增厚, 边缘明显增厚 2
瓣叶各部均匀增厚（5-8mm） 3 瓣叶组织明显增厚(7-9mm） 4
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
1984年日本INOUE首创的介入治疗 1987年国内首次开展 基本取代开胸二尖瓣闭式分离术
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PBMV原理
将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 造影剂加压充盈球囊，球囊膨胀力使 粘连的二尖瓣瞬间分离，达到扩大二 尖瓣口面积。
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PBMV适应症
1. 单纯二尖瓣狭窄，瓣叶柔软，无明显 钙化（Wilkin超声积分<8 ），瓣口 面积0.8~1.8cm2、NYHA心功能 II/III级、无房颤、无风湿活动。
形态特征和病变程度
分
腱索增厚累及近端1/3
2
腱索增厚延伸至原端1/3
3
广泛腱索增厚缩短累及乳头肌 4
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PBMV疗效评价(续)
气囊二尖瓣成形术后心排血量改变，显示术后心排血量明 显增加（纵坐标为心排血量升/分，横坐标为时间（小时 ）
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PBMV疗效评价(续)
二尖瓣口面积(二维超声及多普勒测定) 术前(Pre-
PBMV) 1.12± 0.26 cm2 术后(Post-PBMV) 2.04